王存生 龐天驕 周樹(shù)理 張晉崗
(武警山西總隊(duì)醫(yī)院 山西 太原 030006)
肝囊腫是普外科臨床常見(jiàn)病之一,是一種肝臟的良性疾病,總體可分為非寄生蟲(chóng)性和寄生蟲(chóng)性囊腫以及染色體顯性遺傳性多囊。當(dāng)囊腫較小、數(shù)量較少時(shí),偶發(fā)食欲不振、噯氣、惡心等不適;若囊腫較大時(shí),會(huì)出現(xiàn)上腹部無(wú)痛性腫塊、腹圍增加、肝區(qū)脹痛、消瘦等癥狀,一般而言肝囊腫的臨床癥狀不明顯而容易被忽略,故前來(lái)就診的大多數(shù)患者均為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。肝囊腫發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,目前認(rèn)為是由于在胚胎發(fā)育過(guò)程中,胎兒肝內(nèi)的迷走膽管和淋巴管發(fā)生異?;蛞蜓仔陨掀ぴ錾枞植苛馨凸苓M(jìn)而導(dǎo)致管腔內(nèi)分泌物排泄障礙形成肝囊腫。2005年6月至2018年6月我科行腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)94例,均取得較滿(mǎn)意的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
94例患者中,男58例,女36例,年齡為26~79歲,平均年齡為41歲;單發(fā)性囊腫18例,多發(fā)性囊腫76例;位于肝左葉21例,肝右葉35例,左右葉均有38例;囊腫直徑為0.8~28.6cm,平均9.8cm,10cm以上47例,合并膽囊結(jié)石87例。
氣管插管、全身麻醉后,患者取仰臥位頭高30°,在臍部下緣將Veress氣腹針刺入腹腔,充入CO2建立氣腹,腹壓達(dá)13~15mmHg(1.720kPa),在臍下緣作10mm小切口,將10mm腹腔鏡穿刺器戳入腹腔作為觀察孔,置入腹腔鏡探查腹腔情況,在腹腔鏡直視下,于劍突下偏右側(cè)做10mm切口置入10mm腹腔鏡穿刺作為主操作孔,根據(jù)腹腔鏡探查囊腫的位置和數(shù)目情況選擇在左肋緣下鎖中線(xiàn)或右肋緣下鎖中線(xiàn)置入5mm穿刺器作為第二操作孔。觀察肝囊腫的位置、大小及顏色,初步判斷囊腫是否與肝內(nèi)膽管相通,尋找囊腫的最薄處,用電鉤燒開(kāi)一小洞,囊液涌出,用吸引器吸凈囊液,將腹腔鏡鏡頭伸入囊腔內(nèi)觀察,若為多房囊腫,用電鉤將隔膜切開(kāi),充分引流并吸凈囊液;若囊液呈墨綠色膽汁樣,說(shuō)明囊腔與膽管相通,此時(shí)情況較為復(fù)雜,切忌盲目使用電凝,避免膽管損傷,必要時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù);若囊腔內(nèi)有異常腫物,要取活檢進(jìn)一步診斷。吸凈囊液后用電鉤盡可能多地切除囊壁,使囊腔開(kāi)放以達(dá)到充分引流的目的。手術(shù)過(guò)程中要保留血管及膽管結(jié)構(gòu),避免膽管損傷及大出血。用無(wú)水酒精紗條填塞囊腔以破壞分泌囊液的內(nèi)皮細(xì)胞,5min后取出,吸去無(wú)水酒精,用生理鹽水沖洗,如此重復(fù)3次。囊腫巨大、多發(fā)囊腫、囊腫位置較深不利于引流者,可留置引流管。合并膽囊結(jié)石的患者,同時(shí)行膽囊切除術(shù)。
肝囊腫病程發(fā)展緩慢、臨床癥狀不明顯,當(dāng)增大到壓迫肝臟時(shí)會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹脹、黃疸、腹部包塊甚至門(mén)脈高壓等癥狀。傳統(tǒng)方法有開(kāi)腹囊腫開(kāi)窗術(shù)、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺囊腫抽液術(shù)等。開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多,抽液術(shù)容易復(fù)發(fā),不能在根本上治療疾病。自1991年腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗術(shù)首次報(bào)道以來(lái),因其結(jié)合了開(kāi)腹與抽液術(shù)的優(yōu)點(diǎn)于一身,逐漸成為治療肝囊腫的首選。2005年6月至2018年6月我科行腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)94例,均取得較滿(mǎn)意的效果,總結(jié)出以下幾點(diǎn)心得體會(huì):(1)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥。腹腔鏡下的操作視野及手術(shù)器械具有一定的局限性,最佳適應(yīng)癥為邊緣性的肝囊腫,淺部囊壁離肝表面距離應(yīng)≤1cm;禁忌癥為身體無(wú)法耐受手術(shù)、囊腫與膽道相通、合并肝臟腫瘤、淺部囊壁離肝表面距離應(yīng)≥2cm、囊腫與膈肌廣泛粘連。(2)降低囊腫復(fù)發(fā)的關(guān)鍵在于破壞分泌囊液的內(nèi)皮細(xì)胞,術(shù)中要盡可能多地切除囊壁,然后釆用無(wú)水乙醇處理凝固破壞囊壁蛋白。若為巨大型肝囊腫,放囊液時(shí)不宜過(guò)快,以防因囊內(nèi)壓力降低致囊璧血管擴(kuò)張出血。(3)囊腫巨大、多發(fā)囊腫、囊腫位置較深不利于引流者,可在創(chuàng)面最低處置引流管,徹底引流,防止術(shù)后粘連,密切觀察有無(wú)活動(dòng)出血和膽漏。(4)遇有難以控制的出血及膽漏應(yīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。
綜上所述,腹腔鏡下行肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)具有創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快、不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn),只要嚴(yán)格把握適應(yīng)癥,術(shù)中操作得當(dāng),均能取得滿(mǎn)意的效果,值得在臨床中廣泛應(yīng)用。