任丹媛

（浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310003）

1.引言

隨著國(guó)內(nèi)人口老齡化的趨勢(shì)增加，高血壓作為該群體高發(fā)的病癥必須引起醫(yī)學(xué)研究者的重視。高血壓是心腦血管疾病中比較常見(jiàn)的一種，它的發(fā)病率極高并且會(huì)引發(fā)心、腦等器官的并發(fā)癥。在WHO的研究報(bào)告中顯示，每年有超過(guò)700萬(wàn)的人是由于高血壓以及其引發(fā)的并發(fā)癥而死亡，在世界總體的死亡人數(shù)中占據(jù)了13%的比例。目前在臨床治療中，總共有6類(lèi)藥物應(yīng)用于高血壓治療中，其中包括鈣離子拮抗藥、利尿降壓藥、血管緊張素拮抗劑、β-受體拮抗劑、α-受體拮抗劑以及血管緊張素受體拮抗劑。一般的，如果患者的治療要求的血壓靶點(diǎn)可控或者心血管危險(xiǎn)因素評(píng)分低，收縮壓保持在140mmHg到159mmHg,舒張壓在90mmHg到99mmHg之間，這種情況可以為患者使用單一性的藥物。除此之外，則可以考慮應(yīng)用兩種藥物聯(lián)合的方式從小劑量開(kāi)始逐漸加大，如果效果不佳，還可以采納三種或者以上的藥物直到患者的血壓在可控范圍之內(nèi)。目前的實(shí)踐中，采用單藥治療的控制率較低，大多的患者還是會(huì)采用聯(lián)合用藥來(lái)控制，這些人群占據(jù)率高血壓人群的60%以上。如何確定最佳的聯(lián)合降壓方案是目前臨床治療中普遍關(guān)注的的一個(gè)熱點(diǎn)。本文將會(huì)統(tǒng)計(jì)臨床中較為常用的二聯(lián)用藥的方案，對(duì)其進(jìn)行整合分析，希望能夠?yàn)榕R床治療提供可借鑒的建議。

2.聯(lián)用方案

2.1 基本原則

目前的抗高血壓藥物可以細(xì)分成兩個(gè)種類(lèi)，一種是以容量依賴(lài)為主的藥物，通過(guò)利尿或者血管擴(kuò)張來(lái)降低血壓，比如利尿劑；另一種則是交感抑制和腎素-血管緊張素系統(tǒng)為主的藥物，比如β-受體拮抗劑。采用不同種類(lèi)的藥物進(jìn)行相互聯(lián)合使用是目前抗高血壓治療中主要的手段。使用聯(lián)合用藥的原則主要有以下幾個(gè)方面：首先，聯(lián)合用藥時(shí)要避免使用要藥效原理相似的藥物。第二，聯(lián)合用藥應(yīng)當(dāng)比單項(xiàng)用藥的療效高，并且能夠加強(qiáng)對(duì)靶器官的保護(hù)。第三，聯(lián)合用藥會(huì)減少不良的反應(yīng)。第四，盡可能的簡(jiǎn)化治療的流程，減少不必要的醫(yī)藥費(fèi)用。第五，采用藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)中能夠相為互補(bǔ)的藥物。

2.2 聯(lián)合用藥方案

2.2.1 鈣離子拮抗藥與β-受體拮抗劑聯(lián)用 由于β-受體拮抗劑會(huì)有收縮外周血管的作用，而使用鈣離子拮抗藥則可以在一定程度上舒張外周血管，這樣可以起到足夠的降壓作用，而β-受體阻滯劑也可以降低患者的心肌耗氧量，緩解鈣離子拮抗藥所產(chǎn)生的反射性交感神經(jīng)興奮。相關(guān)的研究表明，通過(guò)兩者藥物的聯(lián)用不僅會(huì)對(duì)抗高血壓產(chǎn)生較佳的效果，降低不良反應(yīng)的發(fā)生，并且在減少新發(fā)的糖尿病方面，相比于β-受體拮抗劑與利尿劑的聯(lián)用有著較好的作用。

2.2.2 鈣離子拮抗藥與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑聯(lián)用 這種方案是臨床治療中應(yīng)用較為廣泛的一種。前者對(duì)于擴(kuò)張血管有一定的療效，而后兩者則可以通過(guò)抑制血管收縮等來(lái)進(jìn)行降壓，以上三者在減少較遠(yuǎn)機(jī)制形成、改善內(nèi)皮功能等方面都有不同程度的作用。ASCOT的研究顯示[1]，利用這項(xiàng)聯(lián)合用藥方案可以在控制血壓的同時(shí)，還可以逆轉(zhuǎn)左心室的肥厚、保護(hù)血管內(nèi)皮功能等。

2.2.3 鈣離子拮抗藥物與利尿劑進(jìn)行聯(lián)用 這兩項(xiàng)藥物在單項(xiàng)使用中都是臨床治療里較為常見(jiàn)的，并且他們的作用也類(lèi)似，都是通過(guò)排鈉利尿以及擴(kuò)張外周血管來(lái)達(dá)到降低血壓的目的。理論上來(lái)說(shuō)兩者由于功效相似，不應(yīng)該進(jìn)行聯(lián)用。但是經(jīng)過(guò)多項(xiàng)的研究和實(shí)踐表示，兩者的聯(lián)用可以有效的抑制心肌梗死現(xiàn)象的發(fā)生并且對(duì)于腦卒中的治療中也有明顯的療效，因此，我們可以認(rèn)為這兩者的聯(lián)用對(duì)于保護(hù)心血管有很大的益處。國(guó)外的一項(xiàng)研究也表明，通過(guò)聯(lián)用藥物，相比于單用來(lái)說(shuō)更有助于減少中風(fēng)或者死亡等現(xiàn)象[2]。但是，值得注意的是，長(zhǎng)期利用利尿劑容易產(chǎn)生糖代謝受損的可能，因此在這方面需要引起重視。

2.2.4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與血管緊張素受體拮抗劑聯(lián)用 這兩種藥物在控制腎素和血管緊張素II上有著相似的療效，這種聯(lián)合用藥方案更多的適用于高腎素性或者大量蛋白尿的病患，對(duì)于有腎臟疾病或者心力衰竭等的患者使用有較好的療效。但是日常較為常見(jiàn)的高血壓群體中大多是低腎素性的高血壓，因此這兩者的聯(lián)用適用范圍并不高。美國(guó)FDA經(jīng)過(guò)研究表明，相比于單項(xiàng)使用這兩種藥物，聯(lián)合用藥對(duì)大量蛋白尿的患者有較為顯著的作用。

3.討論

除了以上幾種治療方案之外，我們還有很多其他的聯(lián)合用藥，比如β-受體拮抗劑聯(lián)用利尿劑等。不同的降壓機(jī)制的藥物所產(chǎn)生的作用或累加、或互補(bǔ)。小劑量的使用可以盡可能的減少病人不良反應(yīng)的發(fā)生，利用藥物的鈍化調(diào)節(jié)，可以相互限制另一種藥物可能存在的不良反應(yīng)，因此這種方案對(duì)于抗高血壓的臨床治療中是效果較佳的方案[3]。但是引發(fā)高血壓的原因復(fù)雜，并且常常會(huì)引發(fā)心腦血管疾病等并發(fā)癥，目前的抗高血壓的藥物種類(lèi)有超過(guò)了80多種，每種藥物都或多或少存在著不良的反應(yīng)。因此在用藥時(shí)，必須結(jié)合病人自身的狀況，選擇合適的聯(lián)用方案盡可能的降低產(chǎn)生的不良反應(yīng)，對(duì)于高血壓患者才是最佳的方案。

[1]吳江.抗高血壓藥物聯(lián)合用藥研究進(jìn)展[J].中國(guó)藥事，2012,01:80-83.

[2]何小敏,馮紹文,容穎慈.抗高血壓藥物聯(lián)合用藥的研究進(jìn)展[J].航空航天醫(yī)藥,2009,10:107-108.

[3]陳玉蘭.抗高血壓藥物的聯(lián)合用藥[J].臨床合理用藥雜志，2012,29:67.