施欣蔚 諸紀(jì)華

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1至12月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院杭州院區(qū)收治的擬行鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)的老年高血壓患者60例。其中男32例，女28例；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。本組患者術(shù)前均經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)生確診高血壓病，術(shù)前平均收縮壓171mmHg。

1.2 方法 鼻內(nèi)鏡手術(shù)是一種利用內(nèi)窺鏡進(jìn)行高分辨率、可視角度改變的手術(shù)操作，可直接進(jìn)行鼻腔、鼻竇等深部手術(shù)，達(dá)到恢復(fù)鼻竇的通氣和引流功能的目的?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度（SpO2）和心電圖（ECG），并在局部麻醉下通過(guò)橈動(dòng)脈插管監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）。給予面罩吸純氧3min，靶控輸注異丙酚和芬太尼，靜脈注射阿托品0.5mg和順式阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg麻醉誘導(dǎo)。在手術(shù)結(jié)束前10min停止吸入七氟醚或異丙酚靶濃度至1μg/kg，芬太尼靶濃度為1.5ng/kg。拔出氣管導(dǎo)管，患者清醒后停止異丙酚和芬太尼輸注。所有患者的腦電雙頻指數(shù)維持在40～50。

1.3 結(jié)果 本組60例老年高血壓患者均手術(shù)順利，經(jīng)圍術(shù)期護(hù)理心率和血壓均維持在正常水平，手術(shù)時(shí)間（1.78±0.26）h，鼻內(nèi)鏡術(shù)野質(zhì)量（SESFQ）評(píng)分[2-3（]3.03±0.66）分，住院（3.15±0.40）d后順利出院，術(shù)后隨訪 6個(gè)月～1年創(chuàng)面愈合良好。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訪視緩解患者焦慮情緒 了解患者的病情和病史，術(shù)前1～2d向患者講解術(shù)前血壓控制、降壓藥物的種類(lèi)和用量，并說(shuō)明手術(shù)方式、麻醉的注意事項(xiàng)和手術(shù)效果等，緩解患者的緊張和恐懼情緒。術(shù)前訪視中有2例患者對(duì)手術(shù)存在嚴(yán)重的恐懼情緒，經(jīng)心理干預(yù)后有所緩解。

2.1.2 鼻腔準(zhǔn)備 患者術(shù)前常規(guī)剪鼻毛以獲得較好的手術(shù)視野，同時(shí)避免感染。做好圍術(shù)期鼻腔局部用藥護(hù)理，術(shù)前30min常規(guī)給予羥甲唑林噴鼻2次，血凝酶針1U肌肉注射以減少術(shù)中出血。

2.1.3 正確安置體位 患者麻醉前雙眼涂氧氟沙星眼膏以保護(hù)眼角膜，將患者上半身抬高20°～30°，以促使分泌物和血液進(jìn)入后鼻孔，并保持血液滯留在下垂的身體部位，減少靜脈血液回流，減少手術(shù)部位的出血[4]。

2.1.4 配合麻醉醫(yī)師做好控制性降壓時(shí)的護(hù)理 麻醉醫(yī)師先予收縮壓為160～190mmHg的60例患者擴(kuò)充血容量，輸注500ml膠體溶液，第5～10min快速輸注200ml，余300ml緩慢輸注。手術(shù)過(guò)程中麻醉醫(yī)師給予患者硝酸甘油和艾司洛爾控制患者M(jìn)AP為50～65mmHg或基礎(chǔ)值的2/3。在此期間護(hù)士密切監(jiān)測(cè)心率、血壓、SpO2、尿量等情況，并將血壓情況及時(shí)反饋給麻醉醫(yī)師以調(diào)整降壓藥物劑量。一般在麻醉誘導(dǎo)后或氣管插管后進(jìn)行導(dǎo)尿，以避免因患者的不適感應(yīng)激性造成的血壓波動(dòng)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 密切監(jiān)測(cè)生命體征 老年高血壓患者由于其血管彈性降低以及術(shù)前降壓藥物的應(yīng)用，在手術(shù)中容易出現(xiàn)血壓劇烈波動(dòng)，而老年、高血壓患者、血管硬化患者血壓降低不應(yīng)超過(guò)原水平的40%（通常30%～33%左右，在滿足手術(shù)需要的前提下盡可能維持較高的血壓水平[5]。因此術(shù)中巡回護(hù)士須協(xié)助麻醉醫(yī)師嚴(yán)密觀察生命體征情況，并保持血壓平穩(wěn)適當(dāng)，及早發(fā)現(xiàn)降壓過(guò)程中有無(wú)出現(xiàn)心律失常，避免心腦血管意外；同時(shí)觀察患者的體溫變化，注意肢端保暖，因?yàn)榻祲汉笪⒀h(huán)內(nèi)的血流量降低，容易引起組織缺血、缺氧。尿量是簡(jiǎn)單而重要的循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，腎臟對(duì)缺血、缺氧較為敏感，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察尿量的變化[4]。本組老年高血壓患者在麻醉醫(yī)師和護(hù)士密切監(jiān)測(cè)下尿量正常，肢端循環(huán)良好，手術(shù)過(guò)程中生命體征穩(wěn)定。

2.2.2 術(shù)中嚴(yán)密觀察出血情況，預(yù)備止血藥物 本組患者采取術(shù)中持續(xù)輸注硝酸甘油和艾司洛爾的方法進(jìn)行控制性降壓，但由于患者術(shù)前均存在高血壓，血管脆性大，手術(shù)創(chuàng)傷致易出血，因此，護(hù)士要密切注意手術(shù)過(guò)程中的出血，觀察負(fù)壓吸引瓶?jī)?nèi)的出血量、顏色、性狀以及棉片上的血量，及時(shí)提醒醫(yī)師。如出現(xiàn)嚴(yán)重的出血情況遵醫(yī)囑酌情加快輸液速度，同時(shí)記錄出血量的多少、顏色及性質(zhì)[6]，防止由于控制性降壓而發(fā)生低血容量。術(shù)中創(chuàng)面出血使用1∶1 000鹽酸腎上腺素的棉片收縮黏膜或可溶性止血紗條填塞止血，它的優(yōu)點(diǎn)是腎上腺素能收縮血管；棉織物作為外源性異物，能有效激活外源性凝血通路，促進(jìn)血液凝固，減少滲出液；同時(shí)，可以在創(chuàng)面上形成一定的壓力，有效地防止可能的血管出血[7]。本組老年高血壓患者除常規(guī)使用1∶1 000鹽酸腎上腺素棉片止血外，使用海藻酸鈣止血34例，使用骨蠟止血13例，但均未到達(dá)SESFQ評(píng)分5分。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 做好麻醉清醒期的監(jiān)護(hù)

2.3.1.1 防止患者躁動(dòng) 手術(shù)結(jié)束患者麻醉復(fù)蘇時(shí)，巡回護(hù)士配合麻醉醫(yī)師適時(shí)拔除氣管插管，避免患者出現(xiàn)過(guò)度的躁動(dòng)，導(dǎo)致血壓升高，心率加快[8]。對(duì)于躁動(dòng)不配合的患者，護(hù)士注意觀察鼻腔出血情況，同時(shí)注意保護(hù)，避免應(yīng)過(guò)度煩躁而發(fā)生墜床等危險(xiǎn)。本組老年高血壓患者由于圍術(shù)期進(jìn)行控制性降血壓，麻醉復(fù)蘇時(shí)均出現(xiàn)躁動(dòng)現(xiàn)象。

2.3.1.2 密切觀察患者意識(shí)狀態(tài) 為控制和減少高血壓患者術(shù)中出血，一般術(shù)中會(huì)使用多種麻醉及降壓藥物，可發(fā)生血壓過(guò)低，腦細(xì)胞低氧性損害，術(shù)后蘇醒延遲[9]。尤其是行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的老年高血壓患者受到控制性降壓和手術(shù)體位的影響，容易造成腦灌注不足。因此，護(hù)士要嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，注意有無(wú)發(fā)生精神障礙，直至患者意識(shí)完全清醒，反應(yīng)活躍。本組老年高血壓患者經(jīng)手術(shù)室護(hù)士密切觀察，意識(shí)狀態(tài)較好。

2.3.2 術(shù)后密切監(jiān)測(cè)心率和血壓 由于降壓藥物停用后體內(nèi)仍會(huì)有殘余藥物尚未代謝完畢。因此，術(shù)后老年高血壓患者血管彈性差，血壓調(diào)節(jié)能力差，容易發(fā)現(xiàn)體位性低血壓。因此，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)在術(shù)后1～2h密切監(jiān)測(cè)患者心率、血壓。鼻內(nèi)鏡患者術(shù)后鼻腔內(nèi)常有止血膠吸附在手術(shù)創(chuàng)面，影響鼻腔通氣，應(yīng)指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者張口呼吸，有效通氣，避免因鼻腔不適影響心率和血壓。

2.3.3 鼻腔出血和其他并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 老年高血壓患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)后常出現(xiàn)鼻腔出血。在控制性降壓的情況下，由于鼻腔手術(shù)部位深，血管分布密集，術(shù)野出血不明顯。若術(shù)中止血不徹底或鼻腔填充不充分，術(shù)后患者復(fù)蘇后隨著血壓升高，血管擴(kuò)張，容易發(fā)生出血。麻醉期間不清醒期的患者，容易引起誤吸甚至有窒息的危險(xiǎn)，因此護(hù)士應(yīng)該注意觀察，提高警惕。全麻清醒的患者，生命體征平穩(wěn)后可由仰臥位改為半臥位，以減少創(chuàng)口滲血和分泌物引流。護(hù)士囑患者吐出口內(nèi)分泌物，注意出血量、顏色、性狀，出血較嚴(yán)重者，及時(shí)通知醫(yī)師處理。

術(shù)后除觀察患者有無(wú)鼻腔出血外，護(hù)理還要密切觀察患者視力、有無(wú)眼球脹痛、溢淚、眶周瘀血、頭痛和鼻腔分泌物性質(zhì)；若懷疑有腦脊液鼻漏時(shí)，囑患者勿用力咳嗽，打噴嚏時(shí)張大嘴，舌尖頂住上腭，以減輕沖擊力，勿低頭及用力大便等。

2.3.4 出院宣教 由于鼻內(nèi)鏡手術(shù)無(wú)需縫合，術(shù)后鼻腔內(nèi)切口周?chē)钊酥寡z幫助止血與黏膜修復(fù)，護(hù)士指導(dǎo)患者張口輔助呼吸，切勿用力摳鼻和擤鼻涕，不吃刺激性食物以免引起刺激性咳嗽；保證充分的休息，保持眼鼻部衛(wèi)生，防止鼻部碰傷；同時(shí)指導(dǎo)患者出院后正確用藥，并告知向患者術(shù)后堅(jiān)持隨訪的重要性?；颊叱Ｒ?guī)分別于出院后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年來(lái)院進(jìn)行檢查，每次門(mén)診隨訪會(huì)通過(guò)鼻內(nèi)鏡檢查創(chuàng)面黏膜修復(fù)情況，尤其是第1、2次的隨訪，護(hù)士配合醫(yī)師做好血塊清理、淚道沖洗等操作；覆蓋在創(chuàng)面的止血膠一般在2周左右自行吸收，2周后仍未完全吸收的殘留部分予鼻內(nèi)鏡下取出；如發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口周?chē)纬稍殳浕蛉庋拷M織，配合醫(yī)師進(jìn)行處理。本組1例患者術(shù)后2周發(fā)現(xiàn)切口周?chē)纬扇庋拷M織，于鼻內(nèi)鏡下及時(shí)清除，后續(xù)創(chuàng)面愈合情況良好。

3 小結(jié)

筆者總結(jié)老年高血壓患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)如下：術(shù)前訪視、鼻腔術(shù)前準(zhǔn)備、體位正確安置、在實(shí)施控制性降壓時(shí)積極配合麻醉醫(yī)師；術(shù)中密切監(jiān)測(cè)生命體征，維持心率和血壓在正常水平、做好鼻腔出血的觀察和護(hù)理等措施可以減少術(shù)中出血和術(shù)后創(chuàng)面出血；術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和意識(shí)狀態(tài)，對(duì)患者進(jìn)行全面的出院宣教，可取得良好手術(shù)效果。有效、合理、全面的圍術(shù)期護(hù)理為老年高血壓患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)的療效提供了重要保障。