（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院手術(shù)室 廣西 南寧 530011）

劉秀麗（通訊作者） 廖華

手術(shù)期間，保持體溫恒定是維持機(jī)體各項(xiàng)生理功能、保證手術(shù)順利結(jié)束的基礎(chǔ)前提，部分患兒在圍手術(shù)期間出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象是指患兒體溫＜36℃，且年齡較小，患兒出現(xiàn)低體溫幾率較高，圍手術(shù)期間一旦出現(xiàn)低體溫情況可能對體內(nèi)器官產(chǎn)生影響，導(dǎo)致患兒術(shù)后麻醉蘇醒用時(shí)延長，不利于手術(shù)恢復(fù)，增加導(dǎo)致術(shù)后感染幾率。針對此種現(xiàn)狀，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極采取有效手段，預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生，以保證手術(shù)順利開展；過往臨床針對術(shù)中低體溫主要采取電熱毯、熱水袋等方式預(yù)防，但此類保溫措施均伴有一定的風(fēng)險(xiǎn)，且保溫效果一般，本次研究總結(jié)術(shù)中低體溫對患兒機(jī)體的影響，探討有效術(shù)中保溫措施，現(xiàn)整理做一綜述報(bào)道如下。

1.術(shù)中發(fā)生低體溫的相關(guān)因素

1.1 麻醉因素

麻醉藥物對體溫調(diào)節(jié)有一定的抑制作用，一般術(shù)中應(yīng)用肌松藥可促進(jìn)患者的骨骼逐漸松弛，處于放松狀態(tài)，逐漸消除肌緊張，在肌肉運(yùn)動(dòng)后產(chǎn)生熱量，從而使體溫不斷降低[1]。此外，各種麻醉方式均會對術(shù)中體溫控制造成影響，其中全麻后患兒體內(nèi)新陳速度較快，會抑制血管收縮，導(dǎo)致低體溫出現(xiàn)；麻醉后患兒肌肉松弛，對體溫調(diào)節(jié)能力受到較大影響[2]。一般而言，麻醉誘導(dǎo)后45min內(nèi)，患兒體溫開始降低。腰麻或硬膜外麻醉抑制脊髓溫度調(diào)節(jié)中樞，局部麻醉或區(qū)域麻醉可阻止外周溫度受體。約40%的患者硬膜外麻醉后出現(xiàn)寒顫，可出現(xiàn)在中心性低溫之前。

1.2 手術(shù)因素

手術(shù)時(shí)間對體溫影響較大，同等手術(shù)室室溫、濕度條件下相比較而言，手術(shù)用時(shí)短的患兒低體溫發(fā)生概率較低；而手術(shù)用時(shí)長的患兒低體溫發(fā)生概率較高[3]。而不同手術(shù)類型患兒發(fā)生低體溫概率不同，如腹部、胸科手術(shù)患兒，術(shù)中需開腹處理，手術(shù)暴露面積較大，溫度喪失速度較快，患兒發(fā)生低體溫可能性較大[4]。

1.3 環(huán)境溫度

兒童的體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，易隨環(huán)境溫度而變化，且年齡越小其基礎(chǔ)代謝率越低，體溫隨周圍環(huán)境的變化越大。室溫如果低于21℃，患者的散熱情況就會顯著增加，體溫低于36℃，老年患者和小兒患者的散熱情況就會顯著增加[5]一般而言，手術(shù)室溫度低于室外溫度，要求手術(shù)室溫度控制在24～26℃左右，濕度控制在50～60%左右；因患兒體表面積較大，導(dǎo)致患兒發(fā)生低體溫可能性較大[6]。故年齡越小的患兒應(yīng)相應(yīng)提高手術(shù)室的溫度和濕度。

1.4 術(shù)中液體溫度

術(shù)中需維持為患兒輸注血液、藥液等，此類液體一般經(jīng)過冷藏保存，溫度較低，低溫液體輸注量直接影響患兒出現(xiàn)體溫下降表現(xiàn)[7]。有研究證實(shí)，輸入1000ml的室溫液體，體溫約下降0.25℃。手術(shù)中未加溫的體腔、手術(shù)切口沖洗液沖洗，導(dǎo)致患兒體內(nèi)的熱量大量流失，造成低體溫的發(fā)生。

2.低體溫對患兒機(jī)體影響

2.1 凝血功能影響

低體溫會損傷血小板粘合能力，導(dǎo)致凝血時(shí)間延長，增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn).有文章報(bào)道：體溫降低可引起血液濃縮、血球比積增加，體溫每降低1℃，血液黏滯度增加2%[8]。低體溫可能引發(fā)術(shù)后傷口感染表現(xiàn)，在低溫影響下，體內(nèi)C反應(yīng)蛋白水平相應(yīng)升高，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，直接影響患兒手術(shù)預(yù)后效果，延長住院時(shí)間。

2.2 藥物代謝影響

術(shù)中一旦發(fā)生低體溫表現(xiàn)，會影響藥物清除效果，一般常用手術(shù)麻醉藥物包括咪達(dá)銼倫、芬太尼等，而當(dāng)機(jī)體溫度＜36℃時(shí)，麻醉藥物清除率隨之下降，有研究表明，幼兒手術(shù)中應(yīng)用異氟烷，一旦體溫下降1℃，直接導(dǎo)致麻醉患兒蘇醒時(shí)間延長[9]。

2.3 機(jī)體免疫系統(tǒng)的影響

有報(bào)道提出[10]，體溫下降時(shí)，影響機(jī)體內(nèi)白細(xì)胞介素生成，導(dǎo)致環(huán)氧化酶表達(dá)延遲，造成免疫系統(tǒng)損傷，抑制中性粒細(xì)胞釋放，增加術(shù)后切口感染可能性。且有學(xué)者提出[11-12]，術(shù)中一旦發(fā)生低體溫表現(xiàn)會導(dǎo)致皮膚血流量降低，抑制組織對氧的攝取，同時(shí)血紅蛋白對氧氣親和力較高，降低組織內(nèi)含氧量，延長術(shù)后切口愈合用時(shí)，增加寒戰(zhàn)發(fā)生可能性。

2.4 機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響

腦組織的代謝隨體溫下降而降低，體溫每下降1℃腦血流量減少6%～7%[13]，對缺血缺氧的腦組織有保護(hù)作用[14]。但深度低體溫可抑制正常的腦電活動(dòng)，可能引起昏迷。術(shù)中發(fā)生低體溫后，延長術(shù)后麻醉清醒及術(shù)后恢復(fù)用時(shí)，患兒術(shù)中可能發(fā)生呼吸受限、惡心嘔吐等風(fēng)險(xiǎn)事件

2.5 機(jī)體呼吸系統(tǒng)的影響

體溫輕度下降時(shí)，呼吸頻率增加，當(dāng)體溫進(jìn)一步下降時(shí)，呼吸頻率、潮氣量、氧輸送能力都降低，復(fù)溫后常常會發(fā)生肺水腫[8]，低體溫導(dǎo)致肺內(nèi)血液分流量增加，影響靜脈血氧濃度，導(dǎo)致肺血管對缺氧反應(yīng)性降低，減少V/Q值，造成組織缺氧。

3.預(yù)防低體溫措施

3.1 循環(huán)水變溫毯加溫

循環(huán)水變溫毯的工作原理為通過調(diào)節(jié)循環(huán)水的溫度以傳導(dǎo)方式將熱量直接輸送到患者體表，能提高外周皮膚溫度，減少機(jī)體內(nèi)部熱量向外周轉(zhuǎn)移和避免體表熱量向周圍環(huán)境的擴(kuò)散，保持體溫穩(wěn)定。有研究證實(shí)使用循環(huán)水變溫毯復(fù)溫的

患者，每小時(shí)可提高體溫0.2～0.9℃。循環(huán)水變溫毯此種方法主要應(yīng)用優(yōu)勢為可運(yùn)用于各種手術(shù)，不受體位限制影響，但此種方法臨床應(yīng)用過程中花費(fèi)較大[15]。

3.2 充氣式加溫

充氣式保溫毯預(yù)防患兒低體溫的原理：患兒臥于充氣式保溫毯,通過對體表施加一定溫度的高對流氣體,再加上四肢用保溫毯覆蓋,柔韌有彈性的保溫毯材料易傳遞熱,一方面能提高患兒皮膚溫度,減少體內(nèi)熱量向外周轉(zhuǎn)移,另一方面可防止體表熱量向環(huán)境擴(kuò)散,從而防止患兒發(fā)生低體溫。張文燕,朱笑笑,楊巾夏等學(xué)者研究表明[16]，為臨床接受血液透析患兒提供充氣式加溫毯保溫護(hù)理干預(yù)，可降低術(shù)中低體溫并發(fā)癥發(fā)生率。充氣式保溫方式優(yōu)勢包括安全性較高，升溫速度較快，具有自我保護(hù)系統(tǒng)，可有效防止溫度過高；但此種保溫方式受到手術(shù)體位限制，部分手術(shù)無法使用[17]。

3.3 聯(lián)合主動(dòng)保溫

劉輝,李韶玲,海燕等學(xué)者發(fā)表論文闡述觀點(diǎn)稱[18]，研究中將接受微創(chuàng)取石術(shù)患兒46，劃分兩組，包括試驗(yàn)組與對照組，每組包括22例患兒，科室為對照組患兒實(shí)施常規(guī)保溫措施，為試驗(yàn)組患兒采取專職訪視、環(huán)境控溫、體表加溫、手術(shù)膜阻溫、沖洗液預(yù)溫5項(xiàng)系統(tǒng)性保溫措施，后得出結(jié)果提示手術(shù)60min至手術(shù)結(jié)束時(shí)，試驗(yàn)組患兒體溫較高，對照組患兒發(fā)生低體溫和寒戰(zhàn)發(fā)生率高于試驗(yàn)組。學(xué)者提出結(jié)論稱，為手術(shù)患兒提供系統(tǒng)性保溫護(hù)理干預(yù)，通過多種保溫手段，包括加溫輸液、保暖、沖洗液等，為手術(shù)患兒營造溫暖環(huán)境，合理調(diào)節(jié)手術(shù)室內(nèi)溫濕度，有助于維持患兒體溫穩(wěn)定，降低寒戰(zhàn)等并發(fā)癥發(fā)生率。

4.小結(jié)

低體溫對患兒機(jī)體的影響已經(jīng)逐漸成為業(yè)內(nèi)的共識，術(shù)中低體溫發(fā)生的原因涉及多個(gè)方面，有麻醉藥物、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中體表面積暴露、術(shù)中輸注液體、手術(shù)室環(huán)境、術(shù)中出血量等因素。針對各種不同原因，為了有效預(yù)防術(shù)中低體溫情況發(fā)生，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)積極采取適宜保溫措施，如環(huán)境控制、機(jī)體保溫、應(yīng)用保暖設(shè)備、液體加溫等方式進(jìn)行干預(yù)；從而減少低體溫引發(fā)的術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。

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