方穎 張敏（通訊作者） 徐曉晰 賀劍茵 邱偉

（上海市第二人民醫(yī)院 上海 200011）

1.我國分級(jí)診療面臨的挑戰(zhàn)

1.1 基層醫(yī)院首診動(dòng)力不足

據(jù)《2011年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》資料顯示，2010年占醫(yī)院總數(shù)40.46%的一級(jí)醫(yī)院，其醫(yī)療人次僅占總診療人次的2.75%，住院人數(shù)僅占總住院人數(shù)的5.35%，而不到10%的三級(jí)醫(yī)院診療人次和住院人數(shù)卻分別達(dá)到了41.3%和35.69%[2]。從以上數(shù)據(jù)中可以看出首診在基層，目前還是美好的愿望。究其原因基層醫(yī)院存在著診治能力水平不高，醫(yī)療設(shè)備和專家型人才缺乏。造成居民對社區(qū)醫(yī)院信任不高，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還沒有能力和足夠的實(shí)力擔(dān)任起居民“健康守門人”的責(zé)任。

1.2 相關(guān)政策制約了分級(jí)診療的開展

1.2.1 醫(yī)保制度對群眾就醫(yī)選擇缺乏有效引導(dǎo)與合理限制，醫(yī)保一卡通政策，但同時(shí)也因此造成了居民對三級(jí)大醫(yī)院的追捧，專科更為齊全的大醫(yī)院。而原本區(qū)域規(guī)劃好的三級(jí)二級(jí)一級(jí)的就醫(yī)體系，就形同虛設(shè)，無法預(yù)估患者的就診人數(shù)。造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，目前很多二級(jí)醫(yī)院也陷入一定困境。

1.2.2 基本藥物制度，使社區(qū)醫(yī)院有許多患者因?yàn)殚_不到所需要的藥，而到大醫(yī)院去開藥。據(jù)三級(jí)醫(yī)院門診患者的數(shù)據(jù)分析顯示，70%左右均是病情穩(wěn)定的慢性患者，而在其中又有30%左右的患者只是單純到三級(jí)醫(yī)院開藥[3]。

1.3 醫(yī)療信息建設(shè)不健全

分級(jí)診療的推進(jìn)，需要有完善的信息共享平臺(tái)。目前各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還沒做到真正的信息共享，患者的就醫(yī)經(jīng)歷、檢查結(jié)果等在各級(jí)醫(yī)院并不能完全互認(rèn)，造成患者來回奔波，增加了患者的負(fù)擔(dān)和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

1.4 群眾的就醫(yī)習(xí)慣改變需要一個(gè)過程

長久以來群眾有一個(gè)根深蒂固的觀念，有病要上大醫(yī)院，怕基層醫(yī)院不能及時(shí)診治或水平不夠。北京[4]某醫(yī)聯(lián)體醫(yī)患雙方對分級(jí)診療模式認(rèn)知的調(diào)查研究顯示居民對分級(jí)診療概念及意義的認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足，去基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的愿望不強(qiáng)烈。

2.應(yīng)對策略

習(xí)總書記在全國衛(wèi)生健康大會(huì)上首次將“分級(jí)診療”定位為5項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首，同期發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療試點(diǎn)工作的通知》，一切舉措顯示分級(jí)診療工作已經(jīng)成為國家醫(yī)改的重要舉措，也成為當(dāng)前各級(jí)政府重點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)改的核心舉措[5]。借鑒國外成熟模式結(jié)合我國國情探索一套具有可操作性，讓政府、群眾、醫(yī)院都滿意的分級(jí)診療體系?？梢詮囊韵聨追矫嬷帧?/p>

2.1 政府做好頂層設(shè)計(jì)，有序推進(jìn)分級(jí)診療

2.1.1 發(fā)揮醫(yī)保的調(diào)控作用，醫(yī)保制度讓患者自由則醫(yī)，促進(jìn)市場競爭和醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平。所以要完善醫(yī)保制度，增加實(shí)際的可操作性。

2.1.2 完善基本藥物制度，有序推進(jìn)非基本藥物，向社區(qū)以及非政府辦和農(nóng)村衛(wèi)生室延伸，避免出現(xiàn)居民因?yàn)樯鐓^(qū)開不到藥而集中到大醫(yī)院掛號(hào)開藥的情況出現(xiàn)。

2.1.3 全面推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度，并做好相應(yīng)的績效考核和獎(jiǎng)勵(lì)配套措施。

2.1.4 借鑒國外分級(jí)診療的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，逐步推行大醫(yī)院取消普通門診，不再開設(shè)專家門診，只保留?？崎T診和急診。只有這樣，大醫(yī)院才能真正去做教學(xué)科研，診治疑難和危重癥患者[6]。而社區(qū)醫(yī)院充分發(fā)揮首診功能以及疾病預(yù)防與康復(fù)，慢病管理等。

2.2 提高基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力，提升廣大群眾對分級(jí)診療的知曉度和信任度

2.3 大力建設(shè)信息平臺(tái)，助推分級(jí)診療進(jìn)一步落實(shí)

隨著大數(shù)據(jù)互聯(lián)網(wǎng)+時(shí)代的到來，建立統(tǒng)一平臺(tái)、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)現(xiàn)資源共享，也是助推分級(jí)診療的主要措施。同時(shí)各類數(shù)據(jù)的匯聚可以為管理者監(jiān)控、制定相關(guān)政策提供一手資料。

2.4 全面實(shí)行醫(yī)療聯(lián)合體，確保分級(jí)診療有效開展

2017年4月23日國務(wù)院辦公廳[7]《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》中指出醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與發(fā)展要立足我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實(shí)際，以落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位、提升基層服務(wù)能力、理順雙向轉(zhuǎn)診流程為重點(diǎn)。2017年，全面啟動(dòng)多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)，三級(jí)公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用，到2020年，在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，全面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系。

2.4.1 做好醫(yī)聯(lián)體的頂層設(shè)計(jì)統(tǒng)籌規(guī)劃與組織構(gòu)架

建立醫(yī)聯(lián)體理事會(huì)，下設(shè)運(yùn)營管理部，根據(jù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)院規(guī)模、資源配置等方面不同，打破醫(yī)院“藩籬”，實(shí)現(xiàn)人、財(cái)、物一體化管理。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭組建危急重癥救治、藥械供應(yīng)、檢驗(yàn)檢查、轉(zhuǎn)診、教學(xué)培訓(xùn)、后勤保障等多個(gè)共享平臺(tái)。各個(gè)平臺(tái)有運(yùn)營管理部負(fù)責(zé)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各成員單位醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化、一體化。

2.4.2 做好基線調(diào)查掌握醫(yī)聯(lián)體內(nèi)外信息

對區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟(jì)、常駐人口、流動(dòng)人口、人群構(gòu)成等情況以及醫(yī)療需求都要做調(diào)研，同時(shí)對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各個(gè)成員的學(xué)科建設(shè)、人力資源、設(shè)備配置等也做到心中有數(shù)，這樣可以合理配置資源，及時(shí)掌握區(qū)域內(nèi)的動(dòng)態(tài)，使資源得到最優(yōu)化的利用。

2.4.3 制定醫(yī)聯(lián)體戰(zhàn)略定位，做好質(zhì)量考核，堅(jiān)守公益

根據(jù)學(xué)科建設(shè)、人才隊(duì)伍以及醫(yī)院文化等元素制定醫(yī)聯(lián)體發(fā)展戰(zhàn)略，構(gòu)建評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

醫(yī)改是一個(gè)長期并艱巨的系統(tǒng)工程，相信通過政府的引領(lǐng)、醫(yī)務(wù)人員的不斷探索創(chuàng)新，廣大群眾的積極配合，終將會(huì)達(dá)到“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的理想狀態(tài)。

[1]于勁松.對建立分級(jí)診療制度的思考和建議[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2016，27.

[2]劉春富.區(qū)域醫(yī)療信息共享與分級(jí)診療結(jié)合模式研究[J].觀察與思考，2012(8).

[3]陳天倫.分級(jí)診療攻堅(jiān)戰(zhàn)[J].中國醫(yī)院院長，2015，(23).

[4]程蘇華等.北京某醫(yī)聯(lián)體醫(yī)患雙方對分級(jí)診療模式認(rèn)知的調(diào)查研究[J].醫(yī)院管理論壇，2017，34.

[5]宋景麟.基于配置資源現(xiàn)狀的重慶市分級(jí)診療實(shí)施策略分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46.

[6]沈曉明等.縱向整合醫(yī)療資源，創(chuàng)建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，提高服務(wù)質(zhì)量與績效[J].中國循征醫(yī)學(xué)雜志，2013，13(5).

[7]國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見:國辦發(fā)[2017]32號(hào).