向海莉

（1宜昌市中心人民醫(yī)院 湖北 宜昌 443000）

（2三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 湖北 宜昌 443000）

黨的十九大提出“實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略”，同時(shí)強(qiáng)調(diào)“深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，全面建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度?！秉h的十九大提出的健康中國(guó)戰(zhàn)略為我國(guó)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革指明了方向和目標(biāo)，成為各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推進(jìn)醫(yī)衛(wèi)改革的工作遵循和指引。本文以宜昌市為例，分析目前醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)改革存在的問(wèn)題，提出對(duì)策建議。

1.目前醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)存在的問(wèn)題

1.1 老百姓不滿意

一是看病難。新醫(yī)改以來(lái)，政府加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)投入，硬件條件明顯改善，但是沒(méi)有合格的醫(yī)務(wù)人員看不好病，去好醫(yī)院找好醫(yī)生看好病仍然難。二是看病貴。盡管各級(jí)財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保補(bǔ)助由最初的20元、40元提高到2014年的人均320元，2017達(dá)450元；居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金報(bào)銷的比例從30%～40%提高到70%左右，但是老百姓的自付費(fèi)用未降反升，個(gè)人人均衛(wèi)生費(fèi)用從1094.5元上漲到2326.8元，自負(fù)比例超過(guò)40%。

1.2 政府不滿意

一是政府投入持續(xù)增加但收效不大。從2008年—2013年全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用由1.45萬(wàn)億元增加到3.17萬(wàn)億元，增加了1.19倍，看得見(jiàn)摸得著的就是縣、鄉(xiāng)、村的醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施有明顯改善，可是老百姓卻不愿意在基層看病，醫(yī)療衛(wèi)生是老百姓最不滿意的民生領(lǐng)域。二是醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快。新設(shè)備、新技術(shù)、新藥、新耗材的使用導(dǎo)致單病種費(fèi)用快速上升?；舅幬镏贫葘?shí)施、藥品集中招標(biāo)采購(gòu)出現(xiàn)兩個(gè)極端，價(jià)格低廉的普藥停產(chǎn)斷貨，新藥、次新藥、原研藥越降越高。三是醫(yī)社保資金普遍吃緊。目前得到中央高層認(rèn)可的福建“三明”醫(yī)改，最初改革的動(dòng)力就源于在一個(gè)不發(fā)達(dá)的山區(qū)地級(jí)城市社保虧空到無(wú)以為繼。

1.3 醫(yī)院不滿意

一是政府投入與公立醫(yī)院承擔(dān)的責(zé)任不匹配。公立醫(yī)院系統(tǒng)是中國(guó)整個(gè)醫(yī)療體系的“主力軍”，還要承擔(dān)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、科研、援外援邊、公共突發(fā)事件等政府指令性任務(wù)，但政府的投入不足醫(yī)院運(yùn)營(yíng)費(fèi)用的8%。二是政府職能錯(cuò)位。政府對(duì)公立醫(yī)院的投入少，但卻控制著定價(jià)權(quán)，而定價(jià)權(quán)真正能壓低的，只剩下醫(yī)生和護(hù)士的勞動(dòng)力價(jià)格了，至今仍然執(zhí)行的是1993年的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。與此對(duì)應(yīng)的是，政府卻給藥品和技術(shù)設(shè)備相當(dāng)“慷慨”的定價(jià)，例如高級(jí)影像學(xué)技術(shù)、高值耗材等。這么做的直接結(jié)果是：醫(yī)院和醫(yī)療從業(yè)者大量增加藥物、耗材和頂級(jí)醫(yī)療設(shè)備的使用，推高了醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，卻降低了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

1.4 醫(yī)生不滿意

一是醫(yī)患矛盾突出，風(fēng)險(xiǎn)太大。公眾普遍認(rèn)為醫(yī)生把自己經(jīng)濟(jì)福利置于病人的利益之上，對(duì)醫(yī)院及醫(yī)療從業(yè)者的不信任，甚至還發(fā)展成廣泛的、針對(duì)醫(yī)生的暴力襲擊，最基本的人身安全都得不到保障。二是薪酬待遇不合理。學(xué)醫(yī)時(shí)間長(zhǎng)，成長(zhǎng)周期慢，工作強(qiáng)度大薪酬普遍低，難以過(guò)上體面有尊嚴(yán)的生活。近五年，愿意學(xué)醫(yī)、從醫(yī)的人員近年來(lái)數(shù)量和質(zhì)量持續(xù)下降，醫(yī)學(xué)院招生遭遇寒流，畢業(yè)生大量流失到其他行業(yè)，醫(yī)學(xué)人才儲(chǔ)備堪憂。

2.深化醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)改革的對(duì)策建議

2.1 從醫(yī)改角度出發(fā)，回歸醫(yī)療公益性質(zhì)

（1）放開(kāi)社會(huì)資本辦醫(yī)，并給予私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)事實(shí)上平等的地位。當(dāng)前關(guān)于社會(huì)資本辦醫(yī)的一個(gè)誤區(qū)在于過(guò)于強(qiáng)調(diào)私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“非營(yíng)利”屬性。其實(shí)，即便私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇了“非營(yíng)利”，也未必能夠降低它的逐利能力。也就是強(qiáng)調(diào)“非營(yíng)利”未必一定能實(shí)現(xiàn)“公益性”，“營(yíng)利”也未必?zé)o法實(shí)現(xiàn)“公益性”，根本還在于加強(qiáng)制度設(shè)計(jì)。

（2）充分發(fā)揮醫(yī)保資金的控費(fèi)作用，進(jìn)而限制醫(yī)療服務(wù)供給者的逐利能力。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于醫(yī)療服務(wù)“公益性”的實(shí)現(xiàn)，具有兩方面的意義。其一，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不斷擴(kuò)大覆蓋面，本身就是“公益性”的重要體現(xiàn)，這方面我國(guó)已取得較大進(jìn)展，全民醫(yī)保覆蓋面已經(jīng)超過(guò)了95%，可以說(shuō)成績(jī)巨大。其二，醫(yī)保資金作為重要的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)方，能夠在同等專業(yè)信息優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上，通過(guò)集體談判機(jī)制與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行博弈來(lái)控制醫(yī)療服務(wù)提供者的逐利能力。在這方面，我國(guó)目前的進(jìn)展還比較緩慢。

2.2 從衛(wèi)生強(qiáng)市出發(fā)，打造健康高地

（1）主動(dòng)對(duì)接武漢醫(yī)療衛(wèi)生高地建設(shè)，明確差異化發(fā)展思路，打造有效、互信、便利的高品質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)集群。到2018年，率先建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，衛(wèi)生強(qiáng)市建設(shè)取得明顯成效；到2020年，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，主要健康指標(biāo)達(dá)到中等發(fā)達(dá)國(guó)家（地區(qū)）水平；到2023年，主要健康指標(biāo)達(dá)到或接近發(fā)達(dá)國(guó)家（地區(qū)）水平，提前完成衛(wèi)生強(qiáng)省的各項(xiàng)指標(biāo)任務(wù)，全面建成衛(wèi)生強(qiáng)市。

（2）搶抓機(jī)遇，開(kāi)拓創(chuàng)新，攻堅(jiān)克難，勇于擔(dān)當(dāng)，一是全面啟動(dòng)衛(wèi)生強(qiáng)市建設(shè)。以市委、市政府名義出臺(tái)建設(shè)衛(wèi)生強(qiáng)市實(shí)施意見(jiàn)，召開(kāi)全市衛(wèi)生工作會(huì)議，對(duì)衛(wèi)生強(qiáng)市戰(zhàn)略作進(jìn)一步部署。

2.3 從體制改革出發(fā)，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式

（1）繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。深化公立醫(yī)院綜合改革，出臺(tái)城市公立醫(yī)院綜合改革1+N配套政策文件，初步構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度框架；構(gòu)建分級(jí)診療服務(wù)模式；推進(jìn)藥品耗材供應(yīng)改革；引導(dǎo)社會(huì)辦醫(yī)錯(cuò)位發(fā)展，支持社會(huì)資本以出資新建、參與改制等多種形式投資高端醫(yī)療；大力發(fā)展健康服務(wù)業(yè)；深化人事編制改革；加快衛(wèi)生計(jì)生信息化建設(shè)，構(gòu)建基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和計(jì)生服務(wù)三大信息平臺(tái)。

（2）推進(jìn)計(jì)劃生育管理服務(wù)改革。開(kāi)展新一輪二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，把符合條件的公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院統(tǒng)一納入全市醫(yī)院等級(jí)評(píng)審和管理；啟動(dòng)臨床重點(diǎn)?？坪吞厣珜？圃u(píng)審工作，在全市所有二級(jí)、三級(jí)公立醫(yī)院全面鋪開(kāi)績(jī)效考核；積極推進(jìn)中醫(yī)藥強(qiáng)市建設(shè)。推進(jìn)中醫(yī)藥“七位一體”全面協(xié)調(diào)發(fā)展，發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)，建立“治未病”中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)體系，提升中醫(yī)藥服務(wù)能力。

2.4 從政府監(jiān)管出發(fā)，加強(qiáng)體制創(chuàng)新

（1）政府主導(dǎo)，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院體系監(jiān)管。科學(xué)制定考核目標(biāo)，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，制定政策引導(dǎo)公立醫(yī)院通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)提高服務(wù)質(zhì)量，與政府投入掛鉤，并向社會(huì)公開(kāi)考核結(jié)果，接受社會(huì)監(jiān)督。

（2）加快推進(jìn)城市公立醫(yī)院改革。一是出臺(tái)事業(yè)單位法，明確公立醫(yī)院定位，依法改革，依法行政，依法管理，體現(xiàn)公益。二是建立“產(chǎn)權(quán)明晰、責(zé)權(quán)一致、管理科學(xué)、監(jiān)督有力、運(yùn)行透明”的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，改革的順序應(yīng)從大醫(yī)院到小醫(yī)院，從高級(jí)別醫(yī)院到低級(jí)別醫(yī)院，其中大型公立醫(yī)院是改革的關(guān)鍵。

3.結(jié)論

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是我國(guó)“十三五”期間深入實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略的重要舉措，其中醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)改革是其中關(guān)鍵一環(huán)。研究認(rèn)為，要推進(jìn)衛(wèi)生強(qiáng)省和衛(wèi)生強(qiáng)市建設(shè)，必須堅(jiān)持深化醫(yī)改，回歸醫(yī)療公益性質(zhì)；積極打造健康高低、創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式和加強(qiáng)醫(yī)療體制創(chuàng)新。當(dāng)然，醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)改革是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，還需醫(yī)衛(wèi)界和社會(huì)各界共同關(guān)注和深入討論。

[1]李衛(wèi)平，鐘東波.中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的現(xiàn)狀、問(wèn)題與發(fā)展前景[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2003，22(5):1-5.

[2]牟燕，劉巖，孫帝力.“互聯(lián)網(wǎng)+”與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)[J].中華醫(yī)學(xué)圖書情報(bào)雜志，2017，26(4):8-11.

[3]龔磊.在縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中推進(jìn)分級(jí)診療制度的實(shí)踐與思考[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2017，28(2):6-7.