鄭曼舒，馬建偉

（1.赤峰學院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古赤峰024000；2.空軍總醫(yī)院，北京100142）

結(jié)節(jié)性癢疹是一種具有疣狀結(jié)節(jié)性損害、以瘙癢為主要臨床表現(xiàn)的慢性炎癥性皮膚病。好發(fā)于四肢，以小腿多見。常因劇烈瘙癢須抓至出血，此癥可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年[1]，嚴重影響生活質(zhì)量。現(xiàn)代醫(yī)學認為其與蚊蟲叮咬、胃腸功能紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)、精神因素等引起局部變態(tài)炎癥反應有關(guān)，但機制不是十分明確，治療以糖皮質(zhì)激素為首選。本病纏綿難愈，長期應用激素類藥物易引發(fā)嚴重并發(fā)癥。馬教授從醫(yī)30載，在運用中醫(yī)藥治療頑固性結(jié)節(jié)性瘙癢方面具有較為豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將吾師治療結(jié)節(jié)性癢疹臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 對病因病機的認識

1.1 脾虛失運是該病的病機基礎(chǔ) 脾，主運化水谷精微到全身，內(nèi)養(yǎng)五臟六腑，外養(yǎng)皮毛，肌肉，筋骨，四肢百骸?！夺t(yī)方考》記載“脾胃者，土也。土虛則不能四布津液，水谷常留于胃而生濕矣”。即脾喜燥惡濕，脾虛精微運化不利，津液內(nèi)停蓄日久生濕，脾虛逐漸加重，日久成痰，痰濕積于肌膚，發(fā)于肌表則生結(jié)節(jié)?！肚Ы鸱健罚骸坝衅⑻撋戆W”成瘙癢。趙炳南亦稱本病為“頑濕聚結(jié)”。故馬教授認為脾虛失運為該病的病機基礎(chǔ)。

1.2 濕毒蘊膚貫穿疾病始終 濕性重濁、黏滯?！吨T病源候論》記載“夫體虛受風熱濕毒之氣，則生瘡”。徐靈胎認為“有濕必有熱，雖未必盡然，但濕邪每易熱化?！奔礉?、熱二者互結(jié)阻遏氣血運行，日久而致血瘀。結(jié)節(jié)性癢疹因脾虛水濕運化不利，濕邪纏綿難祛，初期浸漬肌膚發(fā)為小結(jié)節(jié)，單個或成簇出現(xiàn)。反復發(fā)作，經(jīng)久不愈。濕熱痰飲蓄積日久，毒熱內(nèi)生，凝結(jié)氣血成有形之邪。結(jié)節(jié)逐漸增大、變硬?！吨T病源候論》描述“其臟內(nèi)熱實氣盛，熱結(jié)肌肉，其熱留滯不歇，故瘡經(jīng)久不瘥”。故馬教授認為濕毒蘊膚貫穿疾病始終。

1.3 肌膚失潤是病機關(guān)鍵 肌膚腠理開合通暢，得氣血營衛(wèi)滋潤則瑩潤亮澤，富有彈性。濕熱、瘀血、毒邪等濁邪澀滯肌表，肌膚失潤則結(jié)節(jié)叢生，肌膚粗糙、暗淡、甲錯，瘙癢難忍?！鹅`樞·陰陽清濁篇》論述：“清者注陰，濁者注陽。清者其氣滑，濁者其氣澀”即此癥。現(xiàn)代醫(yī)學認為這種病理性改變?nèi)菀讓е逻^度的搔抓，從而增加炎性介質(zhì)釋放和刺激神經(jīng)纖維細胞，導致更頑固的瘙癢和搔抓，形成癢抓循環(huán)[2]。故馬教授認為肌膚失潤為該病關(guān)鍵。

1.4 風、燥、火（熱）邪襲擾是疾病加重的主要誘因結(jié)節(jié)性癢疹由脾虛衛(wèi)外不固，風邪外襲而誘發(fā)，水濕毒熱蓄積日久或燥熱之邪引而復發(fā)。《內(nèi)經(jīng)》論述“夫百病之始生也，皆于風雨寒暑”，而“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人”。故吾師認為風、燥、火（熱）邪襲擾是本病加重的主要誘因。風為百病之長，善行而數(shù)變，《諸病源候論》記載“凡痙癢者，是體虛受風……，故但瘙癢也”。風濕二邪浸淫、瘀積皮膚，則結(jié)節(jié)紅腫、奇癢?；穑幔⒃镏耙讉蚝臍?，使肌膚失養(yǎng)，肌膚干燥、甲錯而導致劇癢。

2 譴方用藥特點

馬教授臨證注重辨證論治、病癥結(jié)合，主張用藥貴在精而不在多，故處方多以經(jīng)典藥串或經(jīng)驗藥對為主。結(jié)節(jié)性癢疹以脾虛頑濕聚結(jié)為主，吾師根據(jù)多年經(jīng)驗總結(jié)出“利、清、化、潤”四法。即健脾利濕，清熱涼血，化瘀消結(jié)，養(yǎng)血潤膚，疏風止癢為治療大法。

2.1 健脾利濕善用白術(shù)、茯苓 術(shù)、苓為益氣健脾利濕藥對，源于白術(shù)散。《本草經(jīng)疏》曰：“術(shù)，……為安脾胃之神品”。白術(shù)分為生、麩炒2種。炒品健脾之效更強于利濕，生品善于利濕，入脾胃二經(jīng)，甘、淡可健脾和中，苦可燥濕，為益氣健脾利濕要藥。吾師在臨床診療中，二者辨證應用主要區(qū)別之處在大便性狀：脾虛腹瀉或便溏或大便不爽多為濕邪較重一般用炒白術(shù)，取其健脾功效，主要用于治療脾胃虛弱、飲食欠佳之癥。脾虛但大便不稀或正常或便干者一般用生白術(shù)，取其利濕功效，主要用于治療濕熱之癥。與茯苓同用，吾師意在健脾益氣，利水滲濕，使水濕熱從小便而出?！夺t(yī)略六書》記載“白術(shù)崇土燥濕，茯苓滲濕和脾，……濕去土強，則脾能健運而敷化有權(quán)”即為此法。故吾師用白術(shù)、茯苓健脾利濕治療因脾胃虛弱而致水濕內(nèi)停之癥。

2.2 清熱利濕，解毒化瘀善用苦參、土茯苓、徐長卿苦參、土茯苓、徐長卿為止癢藥串。徐長卿辛溫，辛能發(fā)汗解表，理氣散結(jié)。溫能散里寒，祛風濕、通經(jīng)絡(luò)，能活血行氣。入肝、脾、胃經(jīng)，可祛風解毒、利水消腫、溫經(jīng)通絡(luò)、活血鎮(zhèn)痛。故臨床上多用于瘙癢性皮膚病。土茯苓甘淡，滲濕解毒?！侗静菡x》記載“土茯苓利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊毒”，即土茯苓可利濕清熱。苦參性味苦寒，具有解毒燥濕之功效，其不僅與土茯苓同歸于脾胃經(jīng)，協(xié)同清利濕熱，更可輔佐徐長卿、土茯苓祛濕、止癢，解毒化瘀散結(jié)。三藥相輔相成，相得益彰。

2.3 解毒利濕善用生薏米、赤小豆 濕熱久聚而成毒，生薏米、赤小豆合用可利濕而解毒。薏苡仁分生、炒2種。炒薏苡仁可健脾滲濕止瀉，吾師用于治療慢性胃炎之脾胃虛弱癥，而祛濕解毒多生用?！侗静萁?jīng)疏》記載“薏苡仁性燥能除濕，味甘能入脾補脾，兼淡能滲泄。故可利腸胃，消水腫，令人能食”。另《本草述》中記載“薏苡仁，除濕而不如二術(shù)助燥，清熱而不如芩、連輩損陰，益氣而不如參、術(shù)輩猶滋濕熱，誠為益中氣要藥。然其味淡，其力緩，如不合群以濟，厚集以投，冀其奏的然之效也能乎哉?”，此藥乃吾師之最愛。吾師認為生薏苡仁可上清水源，下理脾濕，為健脾祛濕上品，常用至30 g。赤小豆又名紅豆，利水消腫，解毒排膿。《本草再新》指出赤小豆：“清熱和血，利水通經(jīng)，寬腸理氣”。二藥合用，外解毒熱，內(nèi)清水濕，祛頑濕而消皮膚癢結(jié)，多用于濕毒內(nèi)盛之癥。

2.4 健脾燥濕解毒善用黃柏、蒼術(shù) 黃柏、蒼術(shù)源自二妙丸。吾師認為脾虛濕熱聚集，應化濕解毒而清熱，濕去則熱無所依，毒不治而自解也。方中黃柏苦燥下焦水濕，寒解聚集毒熱。蒼術(shù)味辛苦微溫，有燥濕健脾之功。與黃柏配伍，清熱而不損陽，燥濕而不傷陰，寒溫相制。

2.5 清熱涼血、化瘀消結(jié)善用連翹、赤芍、牡丹皮牡丹皮苦寒涼血，可散瘀消癰，赤芍涼血消腫化瘀，二者相須為用，內(nèi)可散瘀，外可消腫、化瘀散結(jié)，治療火熱毒盛。連翹有清解表熱之功效，瘡家之圣藥。吾師用此藥疏解行于肌表之風熱，存于皮下之瘀腫。透郁使中焦里熱出表。三藥合用，內(nèi)外兼顧，為涼血散瘀、疏風清熱、解毒散結(jié)經(jīng)典藥串。

2.6 養(yǎng)血潤膚善用黃芪、當歸、雞血藤 吾師認為肌膚甲錯、脫屑、瘙癢多因肌膚失養(yǎng)，治療上首應補氣，后養(yǎng)血搜風。即氣行則血行，血行風自滅，癢即消失。氣血虧虛多為高齡或久病之體，衛(wèi)外不固，容易感染邪毒。搜風止癢是治標，養(yǎng)血是為治本。吾師用黃芪、當歸、雞血藤為補氣養(yǎng)血藥串。黃芪、當歸取自名方“當歸補血湯”。黃芪補氣健脾補肺，固表行水；當歸善補血和血，《本草綱目》記錄當歸“治頭痛，心腹諸痛，潤腸胃筋骨皮膚。治癰疽，排膿止痛，和血補血”。二者合用共同達到益氣、活血的作用?！侗静荼阕x》言：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò).此物善治風疾，故一切歷節(jié)麻痹皆治之，浸酒尤妙。以風氣通于肝，故入肝，風勝濕，濕氣又通于脾也”。雞血藤歸肝經(jīng)，善于活血補血，舒筋活絡(luò)，氣血充足、經(jīng)絡(luò)通暢則風自散也。結(jié)節(jié)性癢疹為痰濕阻滯經(jīng)脈，故吾師多用其與當歸補血湯合之，為佐藥，調(diào)節(jié)肝臟疏泄，增強養(yǎng)血潤燥止癢、活血通經(jīng)散結(jié)的作用，促使膚瘙癢止、結(jié)節(jié)散、膚澤潤。

2.7 疏風除濕止癢善用白僵蠶、蟬衣 白僵蠶、蟬衣藥對取自楊栗山先生名方升降散，楊老自夸：“此方之妙，不可殫述，溫病初覺，但服此藥有奇驗，外無表藥而汗液流通，里無攻藥而熱毒自解，有斑疹者即現(xiàn)，而內(nèi)邪悉除，此其所以為神解也?！奔挫钚巴副碛么朔?，汗出而營衛(wèi)通，風、濕有去路，熱無所依，病痊愈。吾師取白僵蠶、蟬衣二味祛風除濕，其意也取自楊老制方大法“輕則清之”之意。楊栗山所云：“僵蠶以清化而升陽；蟬衣以清虛而散火，君明臣良，治化出焉；大黃定亂以致治，佐使同心，功績建焉?！蔽釒熣J為脾虛濕熱內(nèi)蓄，風邪外襲，應增清揚而緩寒降，原方姜黃，大黃合用，攻下太過駿猛，故用止癢藥對中苦參代替，使升陽清揚之力增，風有所出，降散寒性稍減，更利于祛風、濕和散熱。

3 病例

患者男，76歲。10年前因蚊蟲叮咬后全身皮膚瘙癢，走串不定，搔抓后皮膚發(fā)紅，起數(shù)個丘疹，硬結(jié)，搔抓破潰處滲出血性液體，覆蓋血痂。瘙癢反復發(fā)作，以冬季、夜間為甚，多次就診均診斷為“濕疹”，對癥給予清熱利濕中藥及抗組胺藥物，癥狀偶有緩解。3年前因受風后癥狀逐漸加重，雙下肢皮膚瘙癢、大量抓痕、血痂、伴有色素沉著?；继幤つw紫暗、滲出血色液體，對癥用藥未緩解，皮膚病理活檢診斷為“結(jié)節(jié)性癢疹”。對癥口服抗組織胺藥，外涂類固醇激素軟膏等藥物，頑固性皮損處采用激光、電灼等方法，并囑患者防止蚊蟲叮咬、減少過敏原接觸，效果均不佳，病情逐漸加重，故來吾師處就診。刻診：全身疣狀結(jié)節(jié)叢生，色暗紅，皮損浸漬，無惡臭，劇烈瘙癢，伴抓痕，膚底暗啞，喜冷惡熱，不寐，飲食、二便可；舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑。?？撇轶w：全身泛發(fā)散在不融合丘疹、硬結(jié)，劇癢，以雙下肢為甚，伴線狀抓痕。大部分結(jié)節(jié)潰破后滲出血性液體，皮損嚴重，覆蓋血痂，伴有色素沉著。西醫(yī)診斷：結(jié)節(jié)性癢疹。中醫(yī)診斷：馬疥（濕毒蘊膚，瘀熱互結(jié)）。治則：除濕解毒，化瘀散結(jié)。處方：加味二妙散加減如下：蒼術(shù)9 g、黃柏10 g、雞血藤15 g、連翹10 g、赤芍 20 g、牡丹皮 10 g、白僵蠶 6 g、蟬衣 6 g、土茯苓 15 g、丹參 10 g、苦參 15 g、徐長卿 10 g、生熟地各 10 g、赤小豆 20 g、白芷 10 g、生薏苡仁 30 g、三七粉（沖服）6 g。外用祛風止癢、軟堅散結(jié)中藥泡浴，方藥：生地榆 30 g、三棱 20 g、苦參 30 g、紫草 50 g、莪術(shù) 30 g、白鮮皮 30 g、枯礬 20 g、蛇床子 30 g、川椒10 g、百部 30 g、赤芍 30 g、冰片 6 g。

10劑后全身瘙癢、丘疹、硬結(jié)、腫脹均較前略減輕，但頭部結(jié)節(jié)紅腫、疼痛未緩解，夜寐不安。納食可，二便正常；舌暗紅，苔白膩，脈滑細。吾師認為此為毒已退，但濕熱未解，脾虛為重，故將內(nèi)服藥物調(diào)整為：原方去蒼術(shù)、生熟地、加生白術(shù)10 g、茯苓10 g。外用藥浴方增強活血化瘀，清熱潤膚散結(jié)功效：原方調(diào)整紫草30 g、莪術(shù)15 g、白鮮皮50 g、枯礬10 g、敗醬草30 g、赤芍50 g，其余同前。

7劑后全身結(jié)節(jié)、丘疹、大部分變軟消退，瘙癢減輕，但頭部結(jié)節(jié)紅腫、疼痛較全身其它地方稍重。飲食、睡眠可，納可，二便正常；舌質(zhì)紅，苔白膩，脈滑細。繼原方加疏肝清熱之龍膽草10 g，酌情加蛇床子15 g。外用泡浴增強軟堅散結(jié)之力加皂莢刺15 g。吾師認為舌苔仍白膩，但癥狀已明顯減輕，患者久病，脾虛日久及子，肝氣郁結(jié)，此時應疏肝止癢，調(diào)整口服中藥方加龍膽草10 g、白鮮皮20 g、地膚子20 g、蛇床子15 g。

10劑后全身丘疹、硬結(jié)已大部分消退。偶有夜間瘙癢。吾師認為該患者濕熱毒邪漸去，肌膚瘙癢與年老、久病肌膚失養(yǎng)有關(guān)，故加入生黃芪15 g、當歸10 g。癥狀穩(wěn)定后出院，續(xù)內(nèi)服中藥及外用泡浴方，根據(jù)病情門診隨診，3個月后痊愈。

按：患者，高齡老人，氣血虧虛之體。平素嗜食辛辣，加之蟲毒外侵致脾失健運，水濕內(nèi)蓄不化，日久濕熱毒邪留滯肌膚腠理，瘀熱互結(jié)，結(jié)節(jié)叢生。復遇汗出受風而復發(fā)。清·《醫(yī)宗金鑒·外科心法要決》記載“由汗出受風或露臥乘涼，風邪多中表虛之人，初起皮膚體癢，二次發(fā)扁疙瘩，形如豆瓣堆累成片”即此癥。吾師對此病從脾虛論治，認為標本兼治同時應再分急治其標，緩治其本。患者初診時脾虛水濕內(nèi)蓄加之熱毒內(nèi)盛，外因誘導舊病復發(fā)，皮膚劇烈瘙癢難忍且遍布結(jié)節(jié)。吾師首先運用加味二妙丸為主方化裁，方中使用蒼術(shù)、黃柏燥濕健脾清熱；赤芍、牡丹皮、丹參涼血化瘀消結(jié)；土茯苓、苦參、徐長卿清熱解毒止癢；雞血藤養(yǎng)血潤燥、連翹清解肌膚之熱，兩藥合用清解潤膚止癢；赤小豆、生薏苡仁健脾利濕解毒；諸藥合用意在“清、利”二法，體現(xiàn)清熱利濕解毒，活血化瘀消結(jié)思想以治本。佐白僵蠶、蟬衣疏風止癢之品，輔助清熱涼血解毒、化瘀散結(jié)止癢的藥浴，內(nèi)外同治，標本兼顧，力求速達療效，先解頑癢之癥。10劑后患者標證瘙癢明顯緩解，濕熱漸退，脾胃虛弱陡現(xiàn)，此時加生白術(shù)、茯苓重在健脾化濕，體現(xiàn)“化”法。繼復7劑后，患者皮膚瘙癢癥狀基本消失，肌膚結(jié)節(jié)基本消退，調(diào)整為當歸補血湯加減，養(yǎng)血潤膚，使皮膚潤澤，此時意在“潤”法，標本兼治，鞏固療效，避免復發(fā)。

[1]伍會芬.中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)節(jié)性癢疹體會 [J].實用中醫(yī)藥雜志,2010,26（1）：45.

[2] 湯成利,劉孝兵.老年性皮膚病758例分析 [J].中國社區(qū)醫(yī)師,2009,11（19）：107.