王珮華

外鼻由骨性鼻錐、軟骨性鼻錐和鼻小葉所構成。外部呈“錐”狀而其內(nèi)部呈“穹隆”狀，“錐”體現(xiàn)出鼻子的外形，“穹隆”是鼻通氣功能的解剖保障，故鼻器官是形態(tài)和功能的混合體。一旦骨折導致鼻錐畸形，則影響鼻的通氣功能。鼻手術或鼻整形術應當具有功能性和重建性。正如Kern所說的，我們要通過重建正常結構恢復鼻正常的功能[1]。

鼻面部骨折中比較常見的類型有鼻骨骨折和鼻眶篩骨折(naso-orbital-ethmoid fracture, NOE)。運動、日常生活中鼻部外傷所致的骨折比較多見，鈍性的創(chuàng)傷如機動車交通事故、運動損傷及發(fā)生肢體沖突是鼻骨骨折的主要原因[2]。本科2011年1月～2013年12月收治的352例鼻骨骨折患者中，生活意外(包括撞擊傷、摔傷)居首位，共188例(占53.4 %)，其次為拳擊傷和鈍性打擊傷60例(占17%)，交通事故49例(占13.9%)。NOE系鼻面部骨折的一種特殊類型，常累及鼻骨、上頜骨額突和篩骨。通常由高強度的創(chuàng)傷引起，最常見于機動車事故中的面中部創(chuàng)傷[3]，此外還有鈍挫傷、跌落傷等。

1 鼻骨骨折

鼻部易遭受各種外傷導致鼻骨骨折，與其解剖密切相關。鼻部突出于顏面部正中，呈上窄下寬的錐形，鼻骨占鼻上部1/2，鼻下部為軟骨及軟組織。鼻骨由左右各一的長方形薄骨片于中線結合，骨質(zhì)從鼻根到鼻尖逐漸變薄，所以鼻骨中下部最易發(fā)生骨折[4]。有文獻[5]報道，鼻骨骨折占面部外傷后骨折的37.7%，為面部外傷骨折的第1位。鼻中隔起支撐外鼻作用，故塌陷狀骨折常伴有鼻中隔骨折。在352 例鼻骨骨折病例中，有移位的鼻骨骨折121例(占34.38%)，同時伴有鼻中隔骨折231例(占65.62%)。

1.1 臨床分型 國內(nèi)常用的分型是根據(jù)鼻骨骨折的影像學檢查、鼻梁的外形、鼻骨周圍骨質(zhì)受累情況，分為4型[6]。Ⅰ型：單純鼻骨骨折，影像學檢查可見有1條或1條以上的骨折線，但無明顯移位，鼻梁外形正常；Ⅱ型：在Ⅰ型基礎上出現(xiàn)骨折線對位不良，鼻梁外觀變形；Ⅲ型：在前2型基礎上伴鼻中隔骨折、脫位、血腫或鼻黏膜嚴重撕裂損傷；Ⅳ型：在前3型基礎上伴鼻骨周圍骨質(zhì)骨折，如上頜骨額突骨折、鼻竇骨折等。

除此之外，Chan等[7]根據(jù)CT掃描將骨折分為4型，Hwang等[8]將鼻骨骨折分為6型[8]。

1.2 臨床分期 骨折的愈合過程按時間可分為3期：①血腫炎癥機化期，這一過程大約在骨折后2周完成；②骨痂形成期，此階段鈣化不斷加強，骨折已達到臨床愈合，一般需4～8周；③骨痂塑型期，這一過程在成骨細胞和破骨細胞同時作用下完成，需8～12周[9]。傳統(tǒng)教科書上把超過2周未復位、骨折處有骨痂形成、復位困難的鼻骨骨折稱為陳舊性骨折[10]。

綜合骨折愈合的分期和我們近3年每年200余例鼻骨骨折的診治經(jīng)驗，從臨床治療適應證和術式選擇的角度出發(fā)，我們認為臨床分期分為3期較為合理，即：①鼻骨骨折初期，對應血腫炎癥機化期，約2周；②骨痂期，對應骨痂形成期和骨痂塑型期，4～12周；③陳舊期，是指12周以上，骨折已愈合后的時期。

1.3 治療術式和時機的選擇

1.3.1 復位術的目的 通過手術使外鼻恢復到外傷前的形態(tài)與功能，手術應該是鼻功能性整形術。

1.3.2 復位術的時機選擇 在傷后2～3 h內(nèi)，軟組織尚未出現(xiàn)明顯腫脹，可以比較準確地判斷骨折所致的外鼻畸形程度，應即刻行鼻骨閉合復位術。也有學者[11]認為復位術的黃金時間為傷后6～8 h，尤其適合行單純鼻骨閉合復位術。

超過2周由于骨痂形成，增加了整復難度。外傷后數(shù)周或更長，鼻骨骨折端骨痂形成，鼻內(nèi)復位困難，應施行開放鼻骨復位及整形術[12]。

陳舊期的骨折已達到臨床愈合，一般需行鼻骨矯正術。

1.3.3 治療鼻骨骨折的術式 鼻功能性整形術的術式有鼻骨閉合復位術、鼻內(nèi)切口開放鼻骨復位術、鼻骨矯正術以及內(nèi)鏡輔助下的各種術式。術式的選擇取決于骨折的分型和分期。

1)鼻骨閉合復位術。Ⅱ型鼻骨骨折初期有成角畸形的患者，首選鼻骨閉合復位術。該術式因為簡單而且快速，不做鼻內(nèi)切口，可在門診進行[13]。在改善鼻部畸形的同時也能夠改善鼻腔通氣功能[14]，60%～90%的手術患者獲得滿意效果[15]。

2)鼻內(nèi)切口開放鼻骨復位術。Ⅱ型鼻骨骨折初期有骨折錯位的、Ⅲ型初期的患者，適用此術式。術中經(jīng)鼻內(nèi)切口，用剝離子探到骨折區(qū)域，撥動骨折片回復至傷前位置。合并鼻中隔骨折致偏曲者，須同期矯正。對于此類患者鼻骨閉合復位術大多療效不佳，有條件的可以行內(nèi)鏡輔助下的鼻內(nèi)切口開放鼻骨復位術。在一項49例急性鼻骨骨折的研究中，應用鼻骨骨折開放復位術，術后因不滿意需再次手術的比例明顯下降，特別是外傷性鼻骨骨折伴鼻中隔偏曲患者[16]。

3)鼻骨矯正術。該術式適用于Ⅱ型和Ⅲ型骨痂期患者。我們的經(jīng)驗是，選擇鼻內(nèi)切口行鼻骨矯正術，有條件的可以行內(nèi)鏡輔助下的鼻內(nèi)切口鼻骨矯正術。超過2周處于骨痂期，術中要探到骨痂形成區(qū)域，用剝離子銳性切斷或骨鑿截斷骨痂，才能撥動骨折的骨片回復至傷前位置。

4)內(nèi)鏡輔助下的鼻骨矯正術。Kim等[17]報道內(nèi)鏡方法可以解決傳統(tǒng)鼻整形手術中的盲區(qū)。內(nèi)鏡輔助下的鼻內(nèi)切口鼻骨矯正術可精準地找到骨折部位，在直視下松解皮下軟組織以及游離骨折片，觀察到鼻骨骨折、移位等情況，可截斷骨痂，清晰地看到復位的全過程，減少手術盲目性，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。與傳統(tǒng)鼻骨矯正術相比，可以在內(nèi)鏡直視下同時通過顯示器放大，更容易觀察鼻骨骨折、移位、偏離等情況[18]，然后使用鼻骨復位器，準確復位[19]。

與傳統(tǒng)術式相比，內(nèi)鏡輔助下鼻骨矯正術還能及時發(fā)現(xiàn)伴有的鼻中隔骨折，行同期矯正，減少發(fā)生鼻畸形和鼻中隔穿孔的危險[20-21]。

1.3.4 復位術的目標要求 患者的要求是通過復位術恢復到外傷前的形態(tài)與功能。有一部分患者總是認為自己外傷前的外鼻是又正又直的，這就需要患者提供外傷前的資料，如高清晰的正側位照片等，以供醫(yī)師參考。復位術療效的滿意度隨著術前等待時間的延長而下降，即：初期、骨痂期、陳舊期的術后療效滿意度逐漸下降。

目前的醫(yī)療條件和手術方式能達到2種復位要求，分別是形態(tài)復位和解剖復位。鼻骨閉合復位術(不做切口)和鼻內(nèi)切口開放鼻骨復位術是依據(jù)患者的二維或三維CT，使用鼻骨復位器，通過術者的“望”外觀、“觸”鼻骨形態(tài)，觀察手術的即時效果，這是依賴術者經(jīng)驗的復位方法，能達到形態(tài)復位的要求。內(nèi)鏡輔助下的鼻內(nèi)切口開放鼻骨復位術和鼻骨矯正術，能在直視下看到骨折、移位，清晰地看到骨片復位的全過程，能達到解剖復位的要求；但分離骨折區(qū)域所造成的新創(chuàng)傷是否會影響骨片的血供，進而影響骨折的愈合，還需臨床進一步研究，故目前還須嚴格掌握適應證。

1.3.5 術后處理 鼻骨骨折的治療不僅取決于成功的復位技術，良好的鼻腔填塞內(nèi)固定和足夠的內(nèi)固定時間是減少并發(fā)癥發(fā)生、提高臨床治愈率的保證。術后取出填塞物后骨痂往往未愈合，此時應注意保護外鼻免受碰壓，以免再次出現(xiàn)鼻梁塌陷、歪斜。目前臨床上使用的鋁制鼻夾能起到一定的保護作用。

2 NOE

NOE系鼻面部骨折的一種特殊類型，常累及鼻骨、上頜骨額突和篩骨，其診斷和治療都較為復雜[22]。單純的NOE在成人面部骨折中只約占5%，在兒童面部骨折中占16%[23-24]。

2.1 分型 Gruss在1985年提出第1個分類系統(tǒng)，將NOE劃分為5種不同類型。但最被廣泛接受的是由Markowitz等[25]建立的分型方法。他們根據(jù)內(nèi)眥肌腱是否附著在中心骨片上將NOE分為3型：Ⅰ型指內(nèi)眥韌帶附著在一段單獨的中央骨片上；Ⅱ型指內(nèi)眥韌帶附著的中央骨片是粉碎的；Ⅲ型指內(nèi)眥韌帶與已經(jīng)粉碎的中央骨片分離[24]。

2.2 臨床表現(xiàn)

Ⅰ型：內(nèi)眥韌帶附著處上頜骨額突的單一骨折，周圍骨組織沒有明顯骨折，常伴有篩骨紙樣板骨折和鼻骨骨折。臨床表現(xiàn)視附著骨骨折、移位的情況而定，可出現(xiàn)內(nèi)眥的外移、上浮或內(nèi)陷。紙樣板骨折范圍較廣時，后期可有眼球內(nèi)陷，鼻淚管損傷可出現(xiàn)溢淚。鼻骨骨折可有相應的癥狀和體征。

Ⅱ型：內(nèi)眥韌帶附著處的上頜骨額突及周圍骨組織的復合型骨折，常伴有鼻骨、鼻中隔、額骨、篩骨等的多發(fā)性骨折。臨床表現(xiàn)中內(nèi)眥的移位較Ⅰ型更明顯，創(chuàng)傷早期局部腫脹、疼痛、皮下淤血更明顯，部分患者可有眼球運動障礙、復視、溢淚，后期可有眼球內(nèi)陷。鼻骨骨折可有相應的癥狀和體征。

Ⅲ型：內(nèi)眥韌帶附著處及周圍骨組織的粉碎性骨折，伴有內(nèi)眥韌帶從附著骨表面撕脫。臨床表現(xiàn)大多和Ⅱ型相似，只是內(nèi)眥韌帶外移較Ⅰ、Ⅱ型更明顯，眼裂變小，溢淚和復視較重。

2.3 治療 NOE往往合并顱腦損傷，必須把搶救生命放在第1位。初期切開復位內(nèi)固定術是恢復移位骨折片、改善外鼻形態(tài)的重要治療方式。鈦板、鈦釘是目前固定骨折片的主要工具[26]。治療中要精確復位骨折，重建軟、硬組織移位和缺損，重點恢復上頜骨額突和額鼻突。這2個部位是整個面中部的垂直支柱，以利于恢復外形[27]。Nguyen等[28]提出內(nèi)眥韌帶所附著骨片的穩(wěn)定程度是NOE手術中需要考慮的最重要因素。此類骨折超過4周，由于骨痂形成，增加了整復難度，其骨片難以復位至受傷前位置，故術后療效的滿意度隨著術前等待時間(分期)的延長而下降。

近年來隨著醫(yī)學導航技術的不斷發(fā)展，導航在NOE手術中的應用不斷拓展，但對于其應用與否沒有明確的標準。Lübbers等[29]認為復雜的單側面中部骨折具有明顯的導航手術適應證。Wei等[30]認為在頜面外科手術中，計算機輔助下導航技術的應用使術者可以在術中更好地實現(xiàn)對骨折復位及材料植入情況的掌控。

[1] 韓德民，譯.功能性鼻重建外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:110.

[2] Cormier J，Manoogian S，Bisplinghoff J，et al. The tolerance of the nasal bone to blunt impact[J]. Ann Adv Automot Med, 2010,54:3-14.

[3] Baril SE, Yoon MK. Naso-orbito-ethmoidal (NOE) fractures: a review[J]. Int Ophthalmol Clin,2013,53(4):149-155.

[4] 郭祥彬，衛(wèi)麗霞．鼻骨骨折的64排多層螺旋CT后處理技術的臨床應用及鑒別診斷[J]．實用醫(yī)技雜志，2012，19(2)：141-143．

[5] Hwang K, You SH. Analysis of facial bone fractures: an 11-year study of 2094 patients[J]. Indian J Plast Surg, 2010,43(1):42-48.

[6] 蘇振忠．耳鼻咽喉創(chuàng)傷學[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，255-256.

[7] Chan HP, Min BY, Park H, et al. New classification of nasal bone fractures using CT and its clinical application[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2004,131(2):291.

[8] Hwang K，You SH，Kim SG，et，al. Analysis of nasal bone fractures: a six-year study of 503 patients[J]．J Craniofac Surg，2006，17(2)：261-264.

[9] 陳孝平.外科學(八年制)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:901.

[10] 邢園，龔龍崗，李瑩．陳舊性鼻骨骨折的治療[J].美中國際創(chuàng)傷雜志, 2012,11(2):31-32．

[11] 王炳良．鼻骨骨折急診期的診斷和整復[J]．臨床耳鼻咽喉科雜志，2001，15(6)：263-264．

[12] 孔維佳.耳鼻咽喉頭頸外科學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:251.

[13] Staffel JG. Optimizing treatment of nasal fractures[J]. Laryngoscope, 2002,112(10): 1709-1719.

[14] Chun KW，Han SK，Kim SB，et a1．Influence of nasal bone fracture and its reduction on the airway[J]．Ann Plast Surg，2009,63(1)：63-66.

[15] Chan J，Most SP. Diagnosis and management of nasal fractures[J]. Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg, 2008, 19(4): 263-266.

[16] Reilly MJ， Davison SP. Open vs closed approach to the nasal pyramid for fracture reduction[J]. Arch Facial Plast Surg, 2007,9(2):82-86.

[17] Kim JT，Kim SK. Endoscopically assisted, intraorally approached corrective rhinoplasty[J]. Plast Reconstr Surg,2001,108(1): 199-205.

[18] Park CH，Kwon TK，Lee JH，et al. Endoscopically assisted reduction of nasal bone fractures[J]. Rhinology, 2009, 47(3): 301-304.

[19] Tasca I. Endoscopy-assisted rhinoplasty[J]. Arch Facial Plast Surg, 2002,4(3):190-193.

[20] Kim HS, Suh HW， Ha KY，et al. The usefulness of the endonasal incisional approach for the treatment of nasal bone fracture[J]. Arch Plast Surg, 2012, 39(3): 209-215.

[21] 尚婷婷，杜進濤，巴羅,等．鼻內(nèi)鏡在歪鼻整形中的應用[J]．華西醫(yī)學,2008，23(6)：1264-1265．

[22] Baril SE, Yoon MK. Naso-orbito-ethmoidal (NOE) fractures: a review[J].Int Ophthalmol Clin,2013,53(4):149-155.

[23] Kelley P, Crawford M, Higuera S, et al. Two hundred ninety-four consecutive facial fractures in an urban trauma center: lessons learned[J].Plast Reconstr Surg, 2005,116(3):42e-49e.

[24] Chapman VM, Fenton LZ, Gao D, et al. Facial fractures in children: unique patterns of injury observed by computed tomography[J]. Comput Assist Tomogr, 2009,33(1):70-72.

[25] Markowitz BL, Manson PN, Sargent L, et al. Management of the medial canthal tendon in nasoeithmoid orbital fractures: the importance of the central fragment in classification and treatment[J]. Plast Reconstr Surg, 1991,87(5):843-853.

[26] Papadopoulos H, Salib NK. Management of naso-orbital-ethmoidal fractures[J].Oral Maxillofacial Surg Clin N Am, 2009, 21(2):221-225.

[27] 程學仕，黃學勤．鼻眶篩骨折的手術治療[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2015,21(3):242-244.

[28] Nguyen M, Koshy JC, Hollier LH Jr. Pearls of nasoorbitoethmoid trauma management[J].Semin Plast Surg, 2010,24(4):383-388.

[29] Lübbers HT, Jacobsen C, Matthews F, et al. Surgical navigation in craniomaxillofacial surgery: expensive toy or useful tool? A classification of different indications[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2011, 69(1):300-308.

[30] Wei JJ, Tang ZL, Liu L, et al. The management of naso-orbital-ethmoid (NOE) fractures[J]. Chin J Traumatol, 2015, 18(5):296.