楊宏紅

（甘肅省嘉峪關(guān)市酒鋼醫(yī)院 甘肅 嘉峪關(guān) 735100）

隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，為治療疾病使用的導(dǎo)管種類日漸增多，目前臨床外科系統(tǒng)常用針對留置導(dǎo)管的種類有胸腹部各種引流（胸引、腹引、“T”形管；胃管、尿管、中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管）等。氣管插管是將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)，是搶救危重患者的重要手段，能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件。氣管插管意外脫管是指氣管導(dǎo)管滑脫或患者未經(jīng)醫(yī)護人員同意將插管拔出，意外脫管也是氣管插管最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可引起急性缺氧，甚至心臟驟停，直接導(dǎo)致意外患者死亡[1]。現(xiàn)將我院2016年上報的1例非計劃拔管的原因分析報告以下。

1.臨床資料

患者女性，34歲，主因：“右上肢擠壓碾挫傷后疼痛伴功能喪失1小時、右上肢毀損傷、第2～5肋骨骨折、失血性休克、創(chuàng)傷性血氣胸”于2月21日收住我科加強監(jiān)護治療，于當(dāng)日去手術(shù)室在全麻下行下胸腔閉式引流、右肩關(guān)節(jié)離斷截肢并左手清創(chuàng)縫合術(shù)。術(shù)后患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，氣管插管接呼吸機輔助通氣，患者一直情緒不穩(wěn)定，略知病情，躁動較劇，給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。于2月22日病人病情平穩(wěn)，將鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物減量，預(yù)脫機拔管治療，患者仍處于躁動狀態(tài)，并給予保護性約束。19:30時，因接近交接班時間，護理人員正忙于進行其他床單位的整理，患者床旁無人看護，約束的肢體被患者掙脫后拔出氣管插管。意外脫管后，管床護士立即通知醫(yī)生，評估病人的病情，遵醫(yī)囑給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，甲強龍平喘等對癥處理。當(dāng)時患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度良好，隨之后給予高流量吸氧，給與患者心理溝通，安慰病人，作好記錄，嚴(yán)密觀察生命體征和血氧飽和變化。

2.原因分析

2.1 患者方面

（1）意識狀態(tài)：患者意識處于模糊淺昏迷或麻醉蘇醒前期時常有不同程度的躁動不安，對外界刺激的敏感性增高，極易發(fā)生拔管行為。

（2）疼痛、舒適的改變：疼痛引起焦慮和躁動是導(dǎo)致意外拔管的重要原因。

（3）心理因素：某些患者病情反復(fù)或病情需要長時間帶管，會對管道產(chǎn)生厭煩情緒，極易沖動放棄，而自行拔除。

2.2 醫(yī)護方面

（1）固定不牢或約束不合適：插管固定不牢固或油性皮膚、出汗多、口鼻腔分泌物多的情況下使固定的膠布變濕，失去黏性而更易發(fā)生脫管。

（2）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的使用不適當(dāng)：沒有充分、合理地使用鎮(zhèn)靜劑是意外脫管發(fā)生的危險因素。我們發(fā)現(xiàn)插管疼痛的患者很少適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜劑[2]?；颊咛弁纯梢馃┰杲箲]從而引起拔管，但對于鎮(zhèn)痛未給予足夠的重視。

（3）巡視不到位：年輕護士因工作經(jīng)驗不足，工作流程不熟悉，巡視不到位，對患者非計劃性拔（脫）管的高危因素缺乏警惕性和洞察力。ICU值班時多為1名護士同時護理兩名以上的患者，護士工作負荷過大也是重要的拔管原因之一。

（4）護患溝通缺乏：氣管插管的患者由于插管后造成暫時性失語，無法進行語言交流，其需求得不到滿足。加上醫(yī)務(wù)人員常忙于搶救及其它工作，忽略了患者的需要，使患者感到失望和無助，導(dǎo)致自行拔管。

3.預(yù)防對策

3.1 加強護患溝通

對神志清醒的患者，醫(yī)護人員要體驗患者的感受，與氣管插管患者通過體語、點頭、寫字等方式進行溝通，做好充分的解釋工作，向患者講解氣管插管的重要性，以及拔管后的嚴(yán)重后果，得到患者的配合。

3.2 充分鎮(zhèn)靜

對意識清楚或煩躁不安患者，遵醫(yī)囑及時合理使用有效的鎮(zhèn)靜劑，以防止人機對抗，減少呼吸肌運動有利于治療和防止導(dǎo)管脫出[3]。對于疼痛患者應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛從而緩解患者緊張焦慮的情緒，減少拔管的發(fā)生率。

3.3 適當(dāng)有效的肢體約束

積極向患者及家屬講解肢體約束的目的，以得到患者和家屬的配合理解。用約束帶固定四肢，約束帶松緊適宜，每2h松懈一次，并被動活動被約束的肢體，隨時觀察約束帶的松緊和及約束部位皮膚情況。

3.4 加強巡視

通過加強巡視及時發(fā)現(xiàn)患者情緒變化及病情變化，給予相應(yīng)處理。

4.結(jié)語

通過對經(jīng)口氣管插管發(fā)生氣管插管脫出的原因分析，了解其主要的原因是肢體約束不當(dāng)、缺乏鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和心理護理等，針對這些原因給予適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，強有力的插管固定方法，有效的肢體約束以及心理護理和規(guī)范護理程序等，減少氣管插管患者插管脫出的發(fā)生率，從而提高搶救成功率和護理質(zhì)量。患者發(fā)生意外拔管，不僅給患者造成不必要的痛苦，還可能造成病情惡化，重者引起死亡，給醫(yī)療糾紛埋下隱患，同時也增加了感染機會。因此醫(yī)護人員在工作中應(yīng)加強責(zé)任心，增強各種理論知識，學(xué)習(xí)建立完善的工作程序，保證人力資源的合理應(yīng)用，預(yù)防非計劃拔管的發(fā)生，對于提高護理工作質(zhì)量有著非常重要的意義。

[1]江素娟，謝曉濱.預(yù)防ICU氣管插管患者意外拔管的護理[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(12):80-80.

[2]明淑蘭.重癥監(jiān)護室機械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的護理體會[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18(e1):141-142.

[3]彭玲.ICU機械通氣患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜治療的安全護理[J].醫(yī)藥前沿，2013，3(2):241-242.