楊 軍，周 濤，付加強(qiáng) （貴州省銅仁市德江縣人民醫(yī)院普外科，貴州德江565200）

0 引言

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是臨床上一種兇險(xiǎn)的疾病，輕型急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）數(shù)日內(nèi)可恢復(fù)，重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）有著較高的死亡率。目前，AP死亡率為 1.5% ～4.2%［1］，而 SAP 則可能高達(dá) 30%［2－3］。在美國，AP是第三常見的導(dǎo)致住院的胃腸道疾病的病因［4］。1904年，諾貝爾生理及醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)授予了俄羅斯生理學(xué)家Ivan Pavlov，以表彰他在進(jìn)食對(duì)胰腺分泌的影響的相關(guān)研究。根據(jù)他的研究，我們才推斷了胰腺炎最經(jīng)典的治療方案——禁食［5］，因?yàn)楫?dāng)時(shí)的醫(yī)生認(rèn)為禁食可以減少“頭相”、“胃相”和“腸相”的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制對(duì)胰腺分泌的促進(jìn)作用［6］，急性胰腺炎時(shí)，為了使胰腺得到“休息”，減少其分泌，避免加重病情。這就是近一個(gè)世紀(jì)以來胰腺炎禁食的理論基礎(chǔ)。最近，胰腺炎的營養(yǎng)治療從完全禁食轉(zhuǎn)變到腸外營養(yǎng)，又從腸外營養(yǎng)到鼻空腸管營養(yǎng)，其本質(zhì)是在人們意識(shí)到營養(yǎng)治療的重要性，但又受到“胰腺休息”理論的影響，在不違反“胰腺休息”理論的前提下，怎么讓患者避免長期禁食對(duì)胃腸道的影響。近年來，“胰腺休息”理論越來越受到質(zhì)疑，近期隨著“腸道喚醒”理論的興起，臨床醫(yī)生開始重視對(duì)急性胰腺炎患者胃腸道功能的保護(hù)［5，7－8］。 以下我們對(duì) AP 腸內(nèi)營養(yǎng)理念的轉(zhuǎn)變及腸內(nèi)營養(yǎng)開始的時(shí)間、進(jìn)食途徑及免疫營養(yǎng)作一綜述。

1 “胰腺休息”理論的“衰落”

近一個(gè)世紀(jì)來，胰腺炎的主要治療方式——禁食，其病理基礎(chǔ)來自于20世紀(jì)初俄羅斯科學(xué)家在動(dòng)物身上發(fā)現(xiàn)的，進(jìn)食可以刺激胰腺分泌各種酶［5］。其刺激部位來源于上消化道，這也就是治療胰腺炎所采取禁食的理論基礎(chǔ)。因?yàn)槲覀儞?dān)心進(jìn)食再次刺激胰腺外分泌，再次“自我消化”而加重病情，所以我們常常在患者腹痛消失，胰淀粉酶恢復(fù)正常后才開始進(jìn)食，而且還要謹(jǐn)慎地從無脂逐漸過渡至低脂飲食。隨著近年來醫(yī)學(xué)的發(fā)展，許多證據(jù)開始逐漸否定了這種觀念。其一，胰酶的分泌在AP患者中是明顯減少的，并且在非SAP上這一表現(xiàn)更為明顯；其二，在AP恢復(fù)的患者中，通過對(duì)胰彈性蛋白酶的測(cè)定，其分泌不足者占86%；其三，病情越重的患者胰腺外分泌越不足，受損的胰腺細(xì)胞對(duì)生理刺激并不能完全反應(yīng)［9－11］。 這提示，在生理和病理情況下，胰腺外分泌可能會(huì)對(duì)誘因產(chǎn)生不同的反應(yīng)。Márta等［12］進(jìn)行了一項(xiàng)Meta分析，結(jié)果顯示在MAP患者和SAP患者中，腸內(nèi)營養(yǎng)組相對(duì)于“禁食”組有著更佳的臨床結(jié)局。

近期，我國學(xué)者的一項(xiàng)回顧性研究——早期鼻胃管進(jìn)食和全腸外營養(yǎng)對(duì)AP的有效性及安全性，發(fā)現(xiàn)鼻胃管進(jìn)食組有著更低的胰腺感染和胰腺外感染的發(fā)生率，且住院時(shí)間更短。而腸外營養(yǎng)組患者有著更高的多器官功能衰竭發(fā)生率、病死率及高血糖發(fā)生率［8］。

一項(xiàng)Meta分析［13］顯示，鼻胃管途徑的進(jìn)食可替代鼻空腸管，且對(duì)于SAP是有效的；另一項(xiàng)Meta分析［14］顯示，非SAP患者早期進(jìn)食相對(duì)于延遲進(jìn)食并不會(huì)增加住院時(shí)間，致死率和再入院的發(fā)生率。

新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志近期發(fā)表了一篇荷蘭的多中心隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)比SAP患者24 h內(nèi)開始鼻腸管進(jìn)食和72 h后開始的經(jīng)口進(jìn)食的臨床結(jié)局差異性。將208名SAP患者分為兩組，鼻腸管組和經(jīng)口進(jìn)食組，研究結(jié)果為：兩組在感染發(fā)生率，包括胰腺感染、菌血癥和肺炎（25%和 26%，P＝0.87），死亡率（11%和 7%，P＝0.33）均無差異性［15］。

更為激進(jìn)的是，我們傳統(tǒng)的漸進(jìn)性過渡飲食法——純流質(zhì)到半流質(zhì)再到普通飲食或者飲食的能量逐漸提升目前也似乎被幾項(xiàng)研究所顛覆。Petrov等［16］和 Moraes 等［17］分別發(fā)表了其研究成果：MAP患者在純流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食和全固態(tài)飲食的進(jìn)食情況下，三組患者住院時(shí)間無差異性，并且在能耐受全固體飲食的患者中，其住院時(shí)間比其他兩組患者有所縮短。 Lari?o?Noia 等［18］把所有診斷為 AP 的患者，無論輕型還是重型隨機(jī)分為兩組，腸鳴音開始恢復(fù)后，一組接受全能量飲食，另一組接受低熱卡飲食，而后逐漸過渡至全能量飲食。令人驚訝的是，兩組患者在住院時(shí)間和進(jìn)食耐受性無差異性。有三項(xiàng)關(guān)于AP一開始進(jìn)食是采取純流質(zhì)無脂飲食，還是低脂固體飲食的RCT研究，其中兩項(xiàng)結(jié)果都表明一開始進(jìn)食低脂飲食是安全、有效、能耐受的，并且可縮短住院時(shí)間，較無脂純流質(zhì)飲食能夠提供更多的能量［17，19］，但其中一項(xiàng)研究結(jié)果顯示一開始低脂飲食并未縮短住院時(shí)間［20］。而一項(xiàng)Meta分析則顯示非流質(zhì)飲食和流質(zhì)飲食相比，其并未增加腹痛的發(fā)生率，并且可減少住院時(shí)間。但該項(xiàng)Meta分析僅僅涵蓋了三項(xiàng)RCT的研究，雖然納入的該三項(xiàng)研究均為高質(zhì)量的，但由于數(shù)量少，可能仍然有偏倚存在［21］。

“胰腺休息”理論正在受到?jīng)_擊，傳統(tǒng)觀念開始受到越來越多研究者的質(zhì)疑。而近年來，胰腺炎早期進(jìn)食及腸道保護(hù)的研究越來越多，“腸道喚醒”理論逐漸興起。

2 “腸道喚醒”理論的興起

前面我們已經(jīng)說過，AP早期的進(jìn)食不僅不會(huì)造成胰腺分泌的增多，反而會(huì)縮短住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，那這又是為什么呢？AP時(shí)我們腸道主要的變化是什么呢？Schletroma等［22］研究證實(shí) AP時(shí)腸道的滲透性會(huì)增加，也就是我們所說的腸粘膜屏障受損，細(xì)菌移位，產(chǎn)生內(nèi)毒素血癥，其不僅是全身炎性反應(yīng)綜合征的始動(dòng)因素，而且是造成多器官功能衰竭的重要原因。其實(shí)在20世紀(jì)已經(jīng)有相關(guān)研究報(bào)道，在MAP中嚴(yán)重的細(xì)菌感染始動(dòng)因素就是腸道菌群的異位，產(chǎn)生腸源性的膿毒血癥。但腸道屏障功能障礙的機(jī)制仍不是十分明朗。腸道屏障的各個(gè)部分，在免疫學(xué)、細(xì)菌學(xué)、形態(tài)學(xué)上可能相互依賴和相互影響，并可能通過一些潛在的細(xì)胞內(nèi)分子信號(hào)傳導(dǎo)通路的改變誘導(dǎo)腸粘膜上皮的功能障礙［23］。近期幾項(xiàng)研究［24－25］發(fā)現(xiàn)，通過 PI3K/Akt/Sp1 信號(hào)通路產(chǎn)生的H2S可抑制AP大鼠的腸道運(yùn)動(dòng)。而另一項(xiàng)在AP模型小鼠身上的實(shí)驗(yàn)［26］表明，由TNF?α介導(dǎo)的炎性介質(zhì)的逐聯(lián)放大效應(yīng)，導(dǎo)致了腸道的缺血再灌注損傷，從而引起嚴(yán)重的氧化應(yīng)激，由此caspase?3介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡途徑激活促使腸粘膜細(xì)胞凋亡。關(guān)于AP腸道屏障功能障礙所致的各種并發(fā)癥的報(bào)道很多，一項(xiàng)Meta分析評(píng)價(jià)了AP腸道屏障功能障礙的發(fā)生率，約60%，而腸內(nèi)營養(yǎng)的早期使用可減少腸功能障礙［27］。由此可見，腸粘膜屏障的受損機(jī)制很復(fù)雜，但早期腸內(nèi)營養(yǎng)可減少腸道的滲透性，血清內(nèi)毒素和腸道細(xì)菌異位，增加腸道黏膜絨毛的數(shù)目，增加腸道分泌的IgA、IgG、IgM［28－29］。 所以 SAP 早期治療的主要目標(biāo)是維持小腸腸屏障的完整性，這些策略包括適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇和早期腸內(nèi)營養(yǎng)［30－31］。怎么保證腸道黏膜屏障的完整性，減少腸源性感染是目前治療急性胰腺炎的重中之重，也是現(xiàn)在研究的熱點(diǎn)。

近期的兩項(xiàng)關(guān)于AP患者營養(yǎng)治療的Meta分析顯示，SAP的危重患者中，仍然能從腸內(nèi)營養(yǎng)獲益，其能減少病死率和器官衰竭率［12，32］。

目前相關(guān)文獻(xiàn)集中研究腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)，早期與晚期腸內(nèi)營養(yǎng)，鼻胃管和空腸營養(yǎng)，早期口服飲食和免疫營養(yǎng)，特別是谷氨酰胺和益生菌補(bǔ)充劑。其相關(guān)研究表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，鼻胃管和鼻空腸管同樣有效，早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)間在入院后48～72 h為宜，并不推薦免疫腸內(nèi)營養(yǎng)，如添加谷氨酰胺或益生菌［33］。這也是現(xiàn)階段的研究比較統(tǒng)一的意見。但Petrov教授提出的現(xiàn)階段AP腸內(nèi)營養(yǎng)的“三難境地”：What to feed？ When to feed？ Who decide？——吃什么？什么時(shí)候開始吃？由誰來決定吃［34］？

2.1 吃什么？ 前面我們已經(jīng)說到，胰腺炎一開始的飲食有低熱量流質(zhì)飲食，低脂清淡飲食和全能量固體飲食。傳統(tǒng)的過渡飲食方法——水到純流質(zhì)低能量飲食，再到低脂清淡飲食和一開始即低脂清淡飲食，但Jacobson等［20］的研究似乎在進(jìn)食耐受性和住院時(shí)間上無差異，但該研究對(duì)于出院標(biāo)準(zhǔn)的定義和開放標(biāo)簽的設(shè)計(jì)導(dǎo)致了實(shí)驗(yàn)組（一開始即進(jìn)食低脂清淡飲食）的觀察時(shí)間過長。而在對(duì)比三種進(jìn)食對(duì)臨床結(jié)局的影響前面已提及［17］，似乎對(duì)于AP的早期進(jìn)食，“吃什么？”已經(jīng)開始告別了傳統(tǒng)的過渡飲食法。過渡飲食法對(duì)于早期能量的補(bǔ)充是嚴(yán)重不足的。目前尚需多中心、雙盲、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)早期即刻開始全能量飲食的安全性及有效性。

2.2 什么時(shí)候開始吃？ 有幾個(gè)研究想根據(jù)臨床的一些客觀指標(biāo)來評(píng)價(jià)進(jìn)食的時(shí)間，比如胰酶的水平和CT影像學(xué)評(píng)價(jià)來決定進(jìn)食的時(shí)間，還有根據(jù)胰酶是否低于正常值高限的兩倍，和患者是否不再需要阿片類止痛藥物作為是否進(jìn)食的標(biāo)準(zhǔn)，但都因方法學(xué)上的交代不清，其實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的合理性、有效性存在著很大的問題［35－36］。

而另一項(xiàng)研究［12］，基于對(duì)主觀指標(biāo)來評(píng)估什么時(shí)候開始進(jìn)食。評(píng)估指標(biāo)包括：腸鳴音的恢復(fù)，腹痛的消失，無發(fā)熱，胰淀粉酶及白細(xì)胞的下降。相關(guān)研究［18］發(fā)現(xiàn)，在癥狀改善后的早期進(jìn)食是安全的，且全能量的固體飲食能縮短住院時(shí)間。目前很多研究證實(shí)了，MAP24 h內(nèi)進(jìn)食是安全的，SAP也應(yīng)該在48～72 h內(nèi)開始，以“喚醒腸道”［37］。 2013 年，美國胃腸病學(xué)院關(guān)于AP診療指南提到，MAP可在入院后即開始進(jìn)食，而SAP也應(yīng)該盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)［38］。2015年的日本急性胰腺炎診療指南也推薦SAP的腸內(nèi)營養(yǎng)治療應(yīng)該在入院48 h即開始，以減少感染并發(fā)癥的發(fā)生［39］。

2.3 誰來決定吃？ 以醫(yī)生為導(dǎo)向的診療模式其實(shí)在AP中占據(jù)絕大多數(shù)，患者什么時(shí)候開始吃，吃什么，全由醫(yī)生來決定。這其實(shí)也就造成了現(xiàn)在很多研究的偏倚。Petrov教授在他的評(píng)述中已提到這一點(diǎn)［40］，為什么我們沒有想到從醫(yī)生為中心的治療模式到以患者目標(biāo)為中心轉(zhuǎn)變。。

我國有相關(guān)的研究報(bào)道，其中一個(gè)RCT，納入了149名SAP患者，隨機(jī)分配入兩組，一組直到胰酶恢復(fù)，腹痛消失，腸鳴音恢復(fù)后再進(jìn)食，另一組基于患者自我主觀感覺，如果其覺得饑餓了則開始進(jìn)食。其結(jié)果表明了后者在住院時(shí)間上較前一組具有差異性，住院時(shí)間縮短，而在并發(fā)癥及口服耐受性上則無差異［41］。另一項(xiàng)我國的RCT研究也有類似的研究結(jié)果［42］。但無論患者決定吃什么，該兩項(xiàng)研究的進(jìn)食策略還是遵循傳統(tǒng)的飲食原則——逐漸過渡。

3 展望

急性胰腺炎的“休息理論”正受到挑戰(zhàn)，“腸道喚醒”理論已成為當(dāng)今胰腺炎營養(yǎng)治療的熱點(diǎn)，圍繞這個(gè)理論相關(guān)的熱點(diǎn)研究都基于腸內(nèi)營養(yǎng)，對(duì)于腸內(nèi)營養(yǎng)明確寫入指南的，即MAP早期開始進(jìn)食，SAP也應(yīng)該在48～72 h內(nèi)開始，以保護(hù)腸道黏膜，減少腸源性感染；進(jìn)食途徑鼻胃管、鼻空腸管及經(jīng)口進(jìn)食均有效且安全［36－38，43］。 在吃什么，從什么開始吃，并無高質(zhì)量多中心的研究，不過相關(guān)研究初步表明，急性胰腺炎不需要從低熱量純流質(zhì)飲食開始，甚至一開始即全能量的普通飲食也是安全的［16－20］。 而怎么吃，目前也開始有學(xué)者提出以結(jié)合患者生活質(zhì)量（QoL）為導(dǎo)向的進(jìn)食策略，不過到目前為止，相關(guān)研究少，也無高質(zhì)量多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，未來AP的研究也許可以嘗試把腸內(nèi)營養(yǎng)治療的策略同患者的生活質(zhì)量結(jié)合起來［44］。

據(jù)此，我們應(yīng)該重新審視胰腺炎的腸內(nèi)營養(yǎng)治療。從近年來的研究來看，MAP患者如能耐受進(jìn)食，24 h內(nèi)早期經(jīng)口進(jìn)食逐漸被接受，如不能耐受，可延緩進(jìn)食時(shí)間，而SAP也應(yīng)該在患者病情穩(wěn)定后，早期腸內(nèi)營養(yǎng)，一般在48～72 h內(nèi)開始；從進(jìn)食途徑來看，現(xiàn)階段研究對(duì)于經(jīng)口、經(jīng)鼻胃管及鼻空腸管均有效安全，但由于缺乏大規(guī)模多中心的研究，故謹(jǐn)慎起見，尤其在SAP，鼻空腸管為首選，而鼻胃管及經(jīng)口進(jìn)食需謹(jǐn)慎而行；從進(jìn)食的成分來看，目前尚缺乏大規(guī)模多中心的研究，僅有部分研究提示，早期即進(jìn)食全能量飲食有這種可能性，但我們?nèi)哉J(rèn)為在目前缺乏高質(zhì)量研究的情況下，無論輕型還是重型胰腺炎，過渡飲食仍應(yīng)該為首選。

［1］魏 星，李文星.急性胰腺炎診療新進(jìn)展及營養(yǎng)支持研究［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2016，10（7）：1037－1041.

［2］Banks PA， Bollen TL， Dervenis C， et al.Classification of acute pancreatitis?2012：revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus［J］.Gut 2012，62（1）：102－111.

［3］Krishnan K.Nutritional management of acute pancreatitis［J］.Curr Opin Gastroenterol 2017，33（2）：102－106.

［4］Peery AF， Crockett SD， Barritt AS et al.Burden of gastrointestinal，liver， and pancreatic diseases in the United States ［ J ］.Gastroenterology，2015，149（7）：1731－1741.

［5］Petrov MS.Gastric feeding and “gut rousing” in acute pancreatitis［J］.Nutr Clin Pract，2014，29（3）：287－290.

［6］王庭槐.生理學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015.

［7］Petrov MS， Windsor JA.Nutritional management of acute pancreatitis：The concept of‘gut rousing’［J］.Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2013，16（5）：557－563.

［8］Tao Y， Tang C， Feng W， et al.Early nasogastric feeding versus parenteral nutrition in severe acute pancreatitis：A retrospective study［J］.Pak J Med Sci，2016，32（6）：1517－1521.

［9］O'Keefe SJ， Lee RB， Li J， et al.Trypsin secretion and turnover in patients with acute pancreatitis［J］.Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2005，289（2）：G181－G187.

［10］Boreham B， Ammori BJ.A prospective evaluation of pancreatic exocrine function in patients with acute pancreatitis：correlation with extent of necrosis and pancreatic endocrine insufficiency［J］.Pancreatology，2003，3（4）：303－308.

［11］Petrov MS， Correia MI， Windsor JA.Nasogastric tube feeding in predicted severe acute pancreatitis.A systematic review of the literature to determine safety and tolerance［J］.JOP，2008，9（4）：440－448.

［12］Márta K， Farkas N， Szabó.Meta?analysis of early nutrition：the benefits of enteral feeding compared to a nil per os diet not only in severe， but also in mild and moderate acute pancreatitis［J］.Int J Mol，2016，17（10）.

［13］Nally DM， Kelly EG， Clarke M， et al.Nasogastric nutrition is efficacious in severe acute pancreatitis：a systematic review and meta?analysis［J］.Br J Nutr，2014，112（11）：1769－1778.

［14］Vaughn VM，Shuster D，Rogers MAM， et al.Early versus delayed feeding in patients with acute pancreatitis： a systematic review［J］.Ann Intern Med，2017，166（12）：883－892.

［15］Bakker OJ， van Brunschot S， van Santvoort HC， et al.Early versus on?demand nasoenteric tube feeding in acute pancreatitis［J］.N Engl JMed，2014，371（21）：1983－1993.

［16］Petrov MS.Oral refeeding in acute pancreatitis：solid evidence on solid food［J］.J Clin Gastroenterol，2010，44（7）：525－526.

［17］Moraes JM， Felga GE， Chebli LA， et al.A full solid diet as the initial meal in mild acute pancreatitis is safe and result in a shorter length of hospitalization： results from a prospective， randomized，controlled， double?blind clinical trial［ J］.J Clin Gastroenterol，2010，44（7）：517－522.

［18］Lari?o?Noia J， Lindkvist B， Iglesias?García J， et al.Early and/or immediately full caloric diet versus standard refeeding in mild acute pancreatitis：a randomized open?label trial［J］.Pancreatology，2014，14（3）：167－173.

［19］Rajkumar N， Karthikeyan VS， Ali SM， et al.Clear liquid diet vs soft diet as the initial meal in patients with mild acute pancreatitis：a randomized interventional trial［J］.Nutr Clin Pract，2013，28（3）：365－370.

［20］Jacobson BC， Vander Vlie TMB， Hughes MD， et al.A prospective，randomized trial of clearliquids versus low?fat solid diet as the initial meal in mild acute pancreatitis［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2007，5（8）：946－951.

［21］Meng WB，Li X，Li YM，et al.Three initial diets for management of mild acute pancreatitis：a meta?analysis［J］.World J Gastroenterol，2011，17（37）：4235－4241.

［22］Schietroma M， Pessia B， Carlei F， et al.Intestinal permeability and systemic endotoxemia in patients with acute pancreatitis［J］.Ann Ital Chir，2016，87：138－144.

［23］Andersson R， Wang XD.Gut barrier dysfunction in experimental acute pancreatitis［J］.Ann Acad Med Singap，1999，28（1）：141－146.

［24］Rao CY， Fu LY， Hu CL， et al.H2S mitigates severe acute pancreatitis through the PI3K/AKT?NF?κB pathway in vivo ［ J］.World J Gastroenterol，2015，21（15）：4555－4563.

［25］Liu Y， Liao R， Qiang Z， et al.Pro?inflammatory cytokine?driven PI3K/Akt/Sp1 signaling and H2S production facilitates the pathogenesis of severe acute pancreatitis［J］.Biosci Rep，2017，37（2）：BSR20160483.

［26］Tian R， Tan JT， Wang RL， et al.The role of intestinal mucosa oxidative stress in gut barrier dysfunction of severe acute pancreatitis［J］.Eur Rev Med Pharmacol Sci，2013，17（3）：349－355.

［27］Wu LM， Sankaran SJ， Plank LD， et al.Meta?analysis of gut barrier dysfunction in patients with acute pancreatitis［J］.Br J Surg，2014，101（13）：1644－1656.

［28］Zou XP， Chen M，Wei W，et al.Effects of enteral immunonutrition on the maintenance of gut barrierfunction and immune function in pigs with severe acute pancreatitis［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2010，34（5）：554－566.

［29］Shen QX，Xu GX，Shen MH.Effect of early enteral nutrition（EN）on endotoxin in serum and intestinal permeability in patients with severe acute pancreatitis［J］.Eur Rev Med Pharmacol Sci，2017，21（11）：2764－2768.

［30］Capurso G，Zerboni G，Signoretti M，et al.Role of the gut barrier in acute pancreatitis［J］.J Clin Gastroenterol，2012，46（Suppl）：S46－S51.

［31］Haydock MD， Mittal A， Wilms HR， et al.Fluid therapy in acute pancreatitis：anybody's guess［J］.Ann Surg， 2013， 257 （2）：182－188.

［32］Yao H， He C， Deng L， et al.Enteral versus parenteral nutrition in critically ill patients with severe pancreatitis：a meta?analysis［ J］.Eur J Clin Nutr，2018，72（1）：66－68.

［33］Oláh A， Jr LR.Enteral nutrition in acute pancreatitis： A review of the current evidence［J］.World J Gastroenterol，2014，20（43）：16123－16131.

［34］Bevan MG， Asrani V， Petrov MS.The oral refeeding trilemma of acute pancreatitis： what， when and who ［ J］.ExpertRev Gastroenterol Hepatol，2015，9（10）：1305－1312.

［35］Qin RY， Qiu FZ.Imaging changes of the pancreas and the occasion of refeeding in patients with acute pancreatitis［J］.HBPD INT，2002，1（2）：290－293.

［36］Teich N， Aghdassi A， Fischer J， et al.Optimal timing of oral refeeding in mild acute pancreatitis：results of an open randomized multicenter trial［J］.Pancreas，2010，39（7）：1088－1092.

［37］Greenberg JA， Hsu J， Bawazeer M， et al.Clinical practice guideline：management of acute pancreatitis［J］.Can J Surg，2016，59（2）：128－140.

［38］Tenner S， Baillie J， Dewitt J， et al.American college of gastroenterology guideline： management of acute pancreatitis［J］.Am J Gastroenterol，2013，108（9）：1400－1415.

［39］Yokoe M， Takada T， Mayumi T， et al.Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis：Japanese Guidelines 2015［J］.J Hepatobiliary Pancreat Sci，2015，22（6）：405－432.

［40］Pendharkar SA， Petrov MS.Bringing patient?centered care to the fore in diseases of the pancreas［J］.Gastroenterol Res Pract，2015，2015：459214.

［41］Li J， Xue GJ， Liu YL， et al.Early oral refeeding wisdom in patients with mild acute pancreatitis［J］.Pancreas，2013，42（1）：88－91.

［42］Zhao XL， Zhu SF， Xue GJ， et al.Early oral refeeding based on hunger in moderate and severe acute pancreatitis：a prospective controlled， randomized clinical trial［J］.Nutrition，2015，31（1）：171－175.

［43］彭學(xué)樣，聶林貞，紀(jì) 前.重癥急性胰腺炎患者器官功能衰竭的臨床特點(diǎn)與治療措施探討［J］.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志，2016，3（11）：51－52.

［44］Pendharkar SA， Plank LD， Windsor JA， et al.Quality of life in a randomized trial of nasogastric tube feeding in acute pancreatitis［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2016，40（5）：693－698.