楊維

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所麻醉科手術(shù)室 重慶 400042）

達(dá)芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)作為一種新型微創(chuàng)系統(tǒng)具有安全，高效，局限性低的優(yōu)勢，而心臟外科是最能體現(xiàn)手術(shù)機器人價值的領(lǐng)域，克服了常規(guī)開放手術(shù)和腔鏡手術(shù)技術(shù)的局限，實現(xiàn)了心臟外科的微創(chuàng)化[1]。此類手術(shù)風(fēng)險大，手術(shù)時間長，用物多，不僅要求巡回和器械護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生密切配合，對機器人系統(tǒng)正確的管理和操作也是保障手術(shù)順利進(jìn)行的必要條件，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.臨床資料

我院于2016年7月—2017年 1月共完成體外循環(huán)下的全機器人心臟手術(shù)36例，其中房室間隔缺損22例，二尖瓣置換或成形7例，三尖瓣成形5例，左房粘液瘤切除2例。

2.方法

2.1 ECC建立方法

于患者右頸內(nèi)靜脈用Sledinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺插16～18F股動脈插管做上腔靜脈引流，肝素封管備用。消毒鋪單后，右側(cè)腹股溝做2cm切口行股動脈和股靜脈插管建立外周體外循環(huán)，根據(jù)患者血管粗細(xì)選擇不同型號的插管。

2.2 手術(shù)方法

全身麻醉后行食道超聲(TEE)，再次檢查心臟房室間隔或瓣膜情況。采用全身麻醉單腔氣管內(nèi)插管或雙腔氣管插管[2]，患者取仰臥位，右側(cè)墊高15°～20°，體外除顫電極片貼于左前胸和右后胸壁。右側(cè)胸部抬高約30°，右上肢半垂位固定，輕度腰橋體位。消毒鋪單后，腹股溝插股動靜脈管，頸內(nèi)靜脈插管引流上腔靜脈，股靜脈接負(fù)壓引流。單肺通氣，右側(cè)四肋間乳頭外側(cè)2cm打孔，置入Trocar作為鏡頭孔，鏡頭直視引導(dǎo)下，于右側(cè)三肋間腋前線，六肋間腋中線，五肋間鎖骨中線分別打孔作為機器人2,3,1號操作孔，最后在鏡頭孔下方四肋間腋中線做2.5cm沿肋間切口，置入切口保護(hù)套作為腔鏡器械輔助孔[3]。機器人對接成功后，鏡頭監(jiān)視下放入手術(shù)器械，轉(zhuǎn)流后圓頭剪刀剪開心包并用滌綸線懸吊心包，暴露心臟及主動脈根部，上下腔套帶阻斷，輔助孔阻斷升主動脈，順灌針灌入停搏液。切開右房，探查心內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行心內(nèi)操作。4-0gore-tex線縫合右房，食道超聲評估無殘余分流，輔助循環(huán)穩(wěn)定后停機檢查無出血，魚精蛋白中和肝素，拔出股動靜脈插管，縫合心包，退出機器臂，檢查各打孔和切口出血，退出鏡頭，安置胸腔引流后縫合傷口。

2.3 護(hù)理配合

2.3.1 術(shù)前 （1）患者準(zhǔn)備 術(shù)前對患者進(jìn)行訪視，耐心與患者溝通交流，評估患者的生理及心理狀態(tài)，了解患者的既往病史與現(xiàn)病史，細(xì)致地介紹達(dá)芬奇機器人系統(tǒng)的特點與安全性，介紹手術(shù)當(dāng)日流程與注意事項，增強患者的安全感，信任感，使其以最佳身心狀態(tài)接受手術(shù)[4]。（2）物品及儀器設(shè)備準(zhǔn)備 常規(guī)體外開胸器械，心外腔鏡器械，機器人常規(guī)配套器械，穿刺Trocar,連接線，保溫杯，除顫儀，二氧化碳?xì)飧箼C，高頻電刀。（3）手術(shù)間布局 手術(shù)安排在百級層流凈化手術(shù)間，室溫23～24℃，濕度50～60%。確定好病人的手術(shù)體位和穿刺器入路，將機器臂置于手術(shù)床的左側(cè)上方，人工心肺機位于手術(shù)床的右下方，變溫箱位于手術(shù)床的右上方靠近麻醉機后側(cè)的位置，術(shù)中超聲機位于麻醉機對面手術(shù)床的頭側(cè)，攝像系統(tǒng)放于手術(shù)床的右側(cè)，靠近人工心肺機，器械臺放于手術(shù)床的尾側(cè)。

2.3.2 術(shù)中配合 （1）巡回護(hù)士配合 必要時參加術(shù)前討論。手術(shù)當(dāng)日病人入室前，將機器臂按手術(shù)需要放置，各儀器擺放到位，手術(shù)床面鋪兩層壓手單。核查病人信息，建立靜脈通道，配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行動脈穿刺及氣管插管。安置體位時，胸墊墊于右側(cè)背部，右側(cè)胸部抬高30°，右上肢半垂位（位于腋后線下方）利用上層壓手單固定于手術(shù)床旁，雙下肢腘窩處墊軟枕并保持功能位，避免神經(jīng)損傷。安置好以后，病人右側(cè)小腿連接電刀負(fù)極板。由于心臟小切口的限制，當(dāng)心臟除顫不能通過直接接觸心外膜進(jìn)行除顫，體外除顫電極放置在胸壁和相對的背部[5]。留置導(dǎo)尿管接一次性精密尿袋，放置電子肛溫管，并妥善固定于病人的兩腿之間。術(shù)中胸腔內(nèi)持續(xù)給予低流量二氧化碳?xì)怏w，壓力為6mmHg流量為8L/min，嚴(yán)密觀察病人各項生命體征和尿量，保證物品及時供應(yīng)。（2）器械護(hù)士配合 術(shù)前一日熟悉手術(shù)方案以及可能出現(xiàn)的應(yīng)急問題，對于器械，管道，縫線各類物品準(zhǔn)備周全。術(shù)前30min上臺，整理并清點物品，對手術(shù)步驟做到心中有數(shù)?？蓽?zhǔn)備兩個器械臺分別放置常規(guī)體外開胸及腔鏡，機器人器械，用無菌套套好機器人的各手臂及光纜鏡頭線。參與手術(shù)的人員較多，為防止機械臂被污染，可用無菌單覆蓋機器臂。手術(shù)開始通常是由腹股溝做切口插股動靜脈，因此要熟練掌握手術(shù)步驟，準(zhǔn)確無誤的傳遞手術(shù)器械和縫針，與手術(shù)醫(yī)生默契流暢的配合。胸壁Trocar穿刺完畢后，可協(xié)助術(shù)者與機器人進(jìn)行對接。切忌術(shù)中置入和拔出器械需要在鏡頭監(jiān)視下進(jìn)行，不可盲目操作，拔出器械時要提醒主刀醫(yī)生伸直手術(shù)器械的手腕。術(shù)中保護(hù)好鏡頭，若模糊可用60℃的熱水浸泡搽拭。臺上的縫針用完及時收回并妥善固定安置。術(shù)畢，認(rèn)真清點手術(shù)用物，檢查機器人器械有無損傷，確保無物品遺落。與供應(yīng)室認(rèn)真交接，避免精細(xì)貴重器械受損或丟失。

2.3.3 術(shù)后管理 （1）患者護(hù)理 妥善固定各引流管和氣管導(dǎo)管，在搬動和轉(zhuǎn)運過程中動作應(yīng)輕柔，避免牽拉，密切關(guān)注生命體征，引流液，尿量，檢查皮膚受壓情況，安全返回ICU后與病房護(hù)士認(rèn)真交接。（2）機器人保養(yǎng) 準(zhǔn)確記錄手術(shù)器械剩余使用次數(shù)，以便及時更換。將機器臂收回至備用狀態(tài)，整理各電纜線打圈備用，可用醫(yī)用濕紙巾搽拭血跡灰塵，將整個機器人外科系統(tǒng)擺放至指定位置，并保持patient cart的充電狀態(tài)。（3）器械清洗 用流動水初步清洗機器人手術(shù)器械上的血跡，黏液等殘留物后搽干，將器械完全浸泡于1∶150的多酶洗液內(nèi)并用超聲清洗機清洗10min，取出器械后再徹底清洗并用高壓水槍沖洗器械管腔，洲節(jié)部用軟毛刷輕輕刷洗并檫干。將洗凈的器械浸泡于1∶10的水性潤滑劑中2min，最后用高壓氣槍吹干器械，保證器械完全干燥再包裝滅菌[6]。鏡頭用清水洗干凈后，低溫等離子消毒滅菌。

3.結(jié)果

全機器人不開胸心臟微創(chuàng)手術(shù)是一種高度精密和復(fù)雜的手術(shù)，它極大程度依賴于術(shù)者豐富的心血管外科知識和熟練的手術(shù)技巧[7]。而機器人心臟手術(shù)的護(hù)理配合比傳統(tǒng)心臟手術(shù)面臨更大的挑戰(zhàn)，對手術(shù)室護(hù)士提出了更高的要求。不僅需要具備開放手術(shù)和傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)的配合經(jīng)驗，還必須經(jīng)過嚴(yán)格的機器人手術(shù)系統(tǒng)專業(yè)培訓(xùn)，熟悉設(shè)備和儀器性能，正確處理常見故障。保持整個手術(shù)團(tuán)隊的相互溝通與合作，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，隨時應(yīng)對突發(fā)情況并做好急救準(zhǔn)備，如常規(guī)準(zhǔn)備好前外側(cè)切口或正中開放手術(shù)器械等等，保護(hù)手術(shù)安全順利進(jìn)行[8]。

[1]戚仕清，湯黎明.達(dá)芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)及其臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代儀器，2011，17（2）:8-11.

[2]袁潔，馬曾山，孫厚榮，等.200例全胸腔鏡心外手術(shù)的體外循環(huán)管理[J].中國體外循環(huán)雜志，2016，6（14）:83-86.

[3]譚今，于濤，張曉慎，等.達(dá)芬奇機器人心臟手術(shù)2例報告[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2016，9（13）:231.

[4]衛(wèi)冰，張建國，鄭燕芳，等.心理護(hù)理在達(dá)芬奇機器人手術(shù)患者中的應(yīng)用[J].中國實用護(hù)理雜志，2012，28（增1）：201.

[5]王剛.機器人心臟手術(shù)的麻醉管理[J]，2014，6(3):55-59.

[6]徐竹靜，王萍，魏來，等.機器人外科手術(shù)系統(tǒng)輔助下心臟手術(shù)配合及圍術(shù)期護(hù)理[J].上海醫(yī)學(xué)，2011，34（1）:68-69.

[7]趙悅，李麗霞，李密影.體外循環(huán)下機器人心臟手術(shù)的手術(shù)室管理[J].中國體外循環(huán)雜志，2011，12（9）:217-218.

[8]沈會秀，童志蘭，楊文琳，等.胸腔鏡輔助下微創(chuàng)左房室瓣置換手術(shù)的護(hù)理配合體會[J].實用心腦肺血管病雜志，2013，3(21):155-156.