李丹

（上海市同濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科 上海 200065）

1.前言

高血壓腎?。╤ypertensive renal disease，HRD）是由原發(fā)性高血壓引起的腎臟損傷，主要病理表現(xiàn)為腎小動(dòng)脈硬化，并伴有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)[1]。臨床上常將高血壓腎病分為良性小動(dòng)脈性腎硬化和惡性小動(dòng)脈性腎硬化兩種類型[2]。老年人高血壓、糖尿病、血脂異常等代謝性疾病常并存，若長期不控制，易導(dǎo)致代謝性腎病及腎功能不全，最終進(jìn)展至慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）。因此，臨床上要高度重視對(duì)老年高血壓腎病患者的早期治療及護(hù)理干預(yù)，延緩老年高血壓腎病的惡化程度，提高生活質(zhì)量。

2.老年高血壓腎病的發(fā)病率及其發(fā)病機(jī)制

在我國慢性腎臟病的患者比較常見，其發(fā)病率可高達(dá)9.4%左右[3]。老年高血壓患者的腎病發(fā)病率則更高，據(jù)統(tǒng)計(jì)70歲以上的高血壓患者合并腎病的發(fā)病率可高達(dá)30%以上[4]。針對(duì)高血壓腎病的發(fā)病機(jī)制，首先影響腎小球前的動(dòng)脈血管，主要是入球小動(dòng)脈和小葉間動(dòng)脈。高血壓狀態(tài)下的腎小球內(nèi)高壓是導(dǎo)致高血壓性腎損害的主要病理生理機(jī)制。

3.老年高血壓腎病的影響因素

3.1 代謝因素

由于老年患者的生理改變，腎血流量減少，使腎小球?yàn)V過率下降。長期高血壓狀態(tài)下腎小球前動(dòng)脈阻力持續(xù)增高使腎小球毛細(xì)血管處于高灌注、高濾過和高跨膜壓的狀態(tài)導(dǎo)致水鈉潴留和高血壓發(fā)生。

3.2 遺傳因素

高血壓具有明顯的家族聚集性，60%高血壓患者可詢問到有高血壓家族史。血壓升高發(fā)生率體現(xiàn)遺傳性。遺傳是高血壓不可逆的危險(xiǎn)因素。

3.3 其他因素

高血壓腎損害的發(fā)生率與高血壓的嚴(yán)重程度和持續(xù)的時(shí)間呈正相關(guān)，隨著年齡的增長，腎小球硬化亦加重，最終發(fā)展成尿毒癥。高齡、癱瘓、糖尿病、長期臥床等導(dǎo)致老年患者病情惡化和出現(xiàn)多臟器衰竭的重要因素。

4.高血壓腎病的發(fā)展分期及預(yù)后

一、二期是微量白蛋白尿期、臨床蛋白尿期：腎功能正常，蛋白流失較輕微，可根據(jù)老年患者情況給予藥物治療，使血壓有效地控制。三、四期是腎功能不全期：老年患者多種疾病共存、病情發(fā)展迅速，但恰當(dāng)?shù)挠行е委?，可控制病情。五期是尿毒癥期：此期因?yàn)槟I臟損害嚴(yán)重，老年患者并發(fā)癥多，病死率高，血液透析是治療尿毒癥患者的最主要的臨床方式。

5.老年高血壓腎病的護(hù)理措施

綜合護(hù)理干預(yù)可以讓患者不再認(rèn)為自己單獨(dú)對(duì)抗疾病，而是有一個(gè)集體來共同應(yīng)對(duì)疾病。

5.1 合理控制血壓

高血壓性腎損害病人的腎功能無論損害程度如何，都應(yīng)該嚴(yán)格控制血壓以防腎功能進(jìn)一步損害。老年高血壓患者存在全身動(dòng)脈硬化，血管壓力感受器敏感性減退，應(yīng)避免血壓大幅度波動(dòng)，以免血壓太低導(dǎo)致心、腦、腎供血不足。合理安排監(jiān)測時(shí)間，科學(xué)選擇檢測部位，同時(shí)引導(dǎo)患者選擇正確的體位，確?；颊哐獕罕O(jiān)測工作的順利開展。

5.2 飲食干預(yù)

老年高血壓腎病患者的飲食要注意控制熱能的攝入，飲食清淡，控鹽控水，低脂，低膽固醇，優(yōu)質(zhì)低蛋白，補(bǔ)充膳食纖維營養(yǎng)素等。

5.2.1 嚴(yán)格控制鹽及水分?jǐn)z入量 讓老年患者了解控鹽的重要性和技巧，避免攝入含鹽量高的食物和調(diào)料，在飲食上要清淡、軟、精、細(xì)易于老年患者消化。發(fā)生水腫癥狀時(shí)，應(yīng)該限制鈉鹽與水的攝入量，明顯水腫和高血壓的患者鹽的控制每天1g左右。水的攝入量為前一天的尿量加500ml，并要準(zhǔn)確的記錄出入量。

5.2.2 控制攝入高脂肪、高膽固醇食物 老年患者長期攝入高脂肪、高膽固醇食物致使血脂代謝異常，引起心血管疾病的發(fā)生。生活中要限制家畜肉類、動(dòng)物油脂、蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟等高膽固醇食物的攝入。

5.2.3 控制蛋白質(zhì)攝入量 高血壓腎病患者長期高蛋白飲食會(huì)增加腎臟的負(fù)擔(dān)，以優(yōu)質(zhì)低蛋白為主，老年患者要根據(jù)自身腎功能的水平來決定蛋白質(zhì)的攝入。將含有豐富的氨基酸與高生物價(jià)值的動(dòng)物蛋白作為主要的蛋白質(zhì)攝入。比如牛奶、雞蛋、蝦、魚、瘦肉等，蛋白質(zhì)攝入保持在0.8～1.0g/(kg·d)。

5.2.4 補(bǔ)充膳食纖維營養(yǎng)素 老年患者由于食量和體力明顯減少，腸管的張力和蠕動(dòng)減弱可能引起便秘。所以，在確定總熱量后，對(duì)三大營養(yǎng)成分(碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪)及纖維素進(jìn)行合理的搭配，如玉米、小米、豆類、青菜、番薯等，增加對(duì)老年患者腸管的刺激，利于大便運(yùn)行。

5.2.5 關(guān)注體重變化 超重和肥胖是老年高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素，我國人群BMI水平與心血管病發(fā)病密切相關(guān)。所以老年患者一日三餐定時(shí)定量，不暴飲暴食，每周測量1至2次體重，如有水腫需每日監(jiān)測，結(jié)合身高測BMI指數(shù)，記錄在冊(cè)，為后期的飲食、治療、康復(fù)提供安全可靠的參考。

5.3 用藥護(hù)理

老年病理具有的特殊性，注意藥物之間將會(huì)產(chǎn)生的反應(yīng)，隨時(shí)視療程的實(shí)際情況對(duì)治療計(jì)劃得以更正。高血壓腎病患者首選降壓藥ACEI、ARB類藥物：這兩類藥都是對(duì)腎臟有保護(hù)作用的降壓藥，還有抗炎、抗纖維化的作用。使用時(shí)密切觀察肌酐和血鉀。聯(lián)合用藥：治療高血壓腎病比較頑固的病人，使患者的癥狀得到改善，延緩病情發(fā)展。24小時(shí)長效平穩(wěn)降壓：在治療上根據(jù)生活規(guī)律來調(diào)整用藥的時(shí)間。研究表明，老年高血壓患者在用藥的同時(shí)采取有效的護(hù)理干預(yù)可以取得滿意的療效[5]。因人而異，做到個(gè)體化，治療方案一旦確認(rèn)，說服病人堅(jiān)持長期服用，定期復(fù)查。

5.4 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

按老年人體質(zhì)分輕度至中度的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。鼓勵(lì)患者進(jìn)行慢跑、散步、太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)，如果選擇早晨運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)該服用降壓藥后運(yùn)動(dòng)比較安全，找尋適合自己的運(yùn)動(dòng)時(shí)間、方式與強(qiáng)度。

5.5 并發(fā)癥護(hù)理

對(duì)于出現(xiàn)尿蛋白的患者，在飲食中應(yīng)該以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，定期對(duì)24小時(shí)尿蛋白進(jìn)行檢查；對(duì)于出現(xiàn)水腫患者，給予利尿劑，記錄尿量；對(duì)于高血壓腦病患者應(yīng)減少顱內(nèi)壓及腦水腫；對(duì)于情緒比較激動(dòng)、抽搐現(xiàn)象的患者，給以鎮(zhèn)靜劑。

5.6 心理干預(yù)

老年高血壓腎病患者的病程時(shí)間長，難以治愈，很容易出現(xiàn)悲觀情緒，護(hù)士應(yīng)建立互信護(hù)患關(guān)系，指導(dǎo)老年患者以科學(xué)的態(tài)度對(duì)待生活、對(duì)待疾病，使患者能夠積極配合治療。家庭的愛護(hù)、陪伴、支持和督促對(duì)患者也是非常重要的因素。

5.7 健康教育與自我管理

由于老年人聽力和視力下降，對(duì)高血壓腎病知識(shí)的欠缺，加強(qiáng)患者對(duì)高血壓腎病的認(rèn)識(shí)，通過高血壓腎病知識(shí)講座，規(guī)范日常生活行為，反復(fù)講解按時(shí)、按量服藥的重要性。發(fā)放高血壓腎病的健康宣教手冊(cè)、建立腎內(nèi)科微信公眾號(hào)等來提升患者自我管理能力。

6.小結(jié)

不可逆轉(zhuǎn)的老齡化社會(huì)正向人口高齡化發(fā)展，老年高血壓腎病患者在臨床特點(diǎn)、治療措施、疾病轉(zhuǎn)歸等方面存在特殊性，應(yīng)將生理、心理、社會(huì)等多方面因素全部納入高血壓腎病綜合管理的范疇，促進(jìn)醫(yī)患雙方的交流合作。

[1]孫蘋.實(shí)施護(hù)理干預(yù)對(duì)高血壓腎病患者的臨床效果分析研究[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7(2):103-104.

[2]李振華，王怡.中西醫(yī)治療高血壓腎病的研究進(jìn)展[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2015，35(1):157-161.

[3]費(fèi)玉明，徐文姬.中西藥聯(lián)用對(duì)老年高血壓合并2型糖尿病伴白蛋白尿患者相關(guān)指標(biāo)的影響[J].中國中醫(yī)藥科技，2011，18(2):154-155.

[4]程玉霞，劉君，劉建琴，等.糖尿病腎病合并高血壓的護(hù)理指導(dǎo)[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2012，26（7）：673-675.

[5]王瑞娟.個(gè)體化護(hù)理對(duì)高血壓患者服藥依從性及血壓控制情況影響研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2015，31（28）:159-161.