黃登強

（峨眉山市人民醫(yī)院 四川 峨眉山 614200）

輸尿管結(jié)石是泌尿外科臨床常見病之一，致病因素較多，目前尚未完全闡明，多數(shù)輸尿管結(jié)石來源于腎臟。輸尿管上段結(jié)石為常見類型，近年來其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，以血尿、絞痛為主要癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。輸尿管上段結(jié)石可導(dǎo)致尿路梗阻，引起腎功能不全，特別是復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者，臨床治療難度和風(fēng)險明顯增加。臨床治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石，不僅要解除病痛，保護(hù)腎臟功能，還應(yīng)探尋病因，降低復(fù)發(fā)率。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥相對較多，增加患者痛苦。隨著泌尿外科的不斷發(fā)展，在輸尿管結(jié)石的治療中，各種微創(chuàng)治療已占據(jù)主導(dǎo)位置。目前治療輸尿管結(jié)石的術(shù)式包括硬鏡下氣壓彈道碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)、輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)等。隨著結(jié)石在輸尿管內(nèi)停留時間的延長，炎性因子侵入周圍組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，形成息肉或結(jié)石包裹，導(dǎo)致輸尿管梗阻，處理不及時或不當(dāng)可導(dǎo)致腎功能損害，往往ESWL效果欠佳，且傳統(tǒng)腔內(nèi)碎石術(shù)碎石率較低。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)后發(fā)生水腫、出血、粘膜剝脫等并發(fā)癥，且結(jié)石碎片堆積會導(dǎo)致梗阻，進(jìn)而影響腎功能。因此探尋一種安全有效的手術(shù)方法至關(guān)重要。2011年5月至2015年12月，筆者對36例復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者實施wolf輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)，取得了不錯的效果，匯報如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2011年5月至2015年12月采用wolf輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石36例，男24例，女12例；年齡22～70歲，平均45.2歲；臨床主要癥狀為患側(cè)腰痛；病程15天至兩年，平均（2.12士5.25）個月。結(jié)石位置：右側(cè)22例，左側(cè)9例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石5例；全部患者均為輸尿管上段結(jié)石，22例合并息肉或肉芽組織包裹結(jié)石，11例結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄，長度0.2～2.0cm。結(jié)石大?。?.5cmx0.6cm-2.0cmx2.1cm。術(shù)前尿常規(guī)ABC值控制在0～15/HP。泌尿系B超示患側(cè)腎孟輕度積水8例，中度積水22例。13例腎ECT檢查患腎GFR值32～63mL/min，平均（48.34±9.55）mL/min，呈輕沖度損害。8例術(shù)前經(jīng)ESWL治療1～3次，4例結(jié)石原位無明顯變化，3例部分結(jié)石粉碎。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）輸尿管內(nèi)結(jié)石停留時間＞8周，最大徑＞0.8cm ；（2）結(jié)石周圍無法通過IVU造影劑，或同側(cè)腎孟分離＞5cm；（3）結(jié)石以下輸尿管狹窄；（4）結(jié)石部位或結(jié)石以下輸尿管出現(xiàn)息肉或結(jié)石嵌頓。符合（1）～（4）其中兩項及以上者，確診為復(fù)雜性輸尿管結(jié)石Cz7。

1.3 方法

采用wolf公司F8/9.8輸尿管硬鏡，MMC液壓泵，奧林巴斯攝像系統(tǒng)，科醫(yī)人鈥激光。選擇全麻，協(xié)助患者行截石位。膀胱內(nèi)置入F10橡膠導(dǎo)尿管，輸尿管硬鏡在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管開口。硬鏡進(jìn)鏡至結(jié)石下方有狹窄或有增生息肉、肉芽組織擋住結(jié)石時，采用600μm光纖，先行鈥激光消融息肉或切開狹窄環(huán)（1.5J/10Hz）。輸尿管硬鏡鏡通過扭曲或狹窄段后以鈥激光（1.0～1.5J/10～15Hz）將可探及結(jié)石部分擊碎成小塊狀行鈥激光碎石。手術(shù)結(jié)束時留置雙J管內(nèi)引流，術(shù)后腹部平片KUB明確碎石效果和雙J管位置，留置雙J管2～4周。拔管1個月后復(fù)查泌尿系彩超、CT檢查，了解積水及腎功能恢復(fù)情況。

2.結(jié)果

本組36例中，33例一次取石成功，成功率為91.67%，3例患者需要多次取石。其中，1例在輸尿管扭曲段出現(xiàn)輸尿管穿孔，1例輸尿管扭曲嚴(yán)重，導(dǎo)致超滑導(dǎo)絲置入失敗，1例因輸尿管管徑狹小，硬鏡鏡檢后無法碎石，3例均改為開放手術(shù)治療。另外30例患者一次成功取石，平均手術(shù)時間50min（47～81min），雙J管留置時間14d，住院時間7.6d（5～11d），術(shù)后肉眼血尿21例，14d后消失，未出現(xiàn)膿尿、高熱等并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查，殘留較大結(jié)石的3例患者，經(jīng)ESWL1～2次，拔除雙J管復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)直徑＞4mm結(jié)石殘留。術(shù)前腎孟輕度積水12例，術(shù)后積水消失；25例積水明顯改善。術(shù)前有14例患者腎功能損害，術(shù)后3月ECT復(fù)查患腎GFR值44～69mL/min，平均（59.18±11.25）mL/min，提示腎功能明顯恢復(fù)。

3.討論

隨著微創(chuàng)理論的推廣和應(yīng)用，輸尿管鏡碎石術(shù)因具有損傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢在臨床廣泛應(yīng)用，給輸尿管結(jié)石患者帶來了福音。輸尿管硬鏡治療輸尿管結(jié)石時，直視下入鏡，術(shù)野寬闊，為活檢鉗或異物鉗的置入創(chuàng)造良好的條件，且便于在近似0角度的工作腔道中置入大功率鈥激光光纖，有效提高碎石成功率。

復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石常常存在息肉包裹且結(jié)石嵌頓時間較長，息肉多需要取活檢，不少結(jié)石合并遠(yuǎn)端輸尿管扭曲或狹窄，且在輸尿管鏡碎石治療過程中結(jié)石極易移位腎臟內(nèi)。所以單純應(yīng)用輸尿管硬鏡存在一定不足。有學(xué)者提出，在輸尿管硬鏡基礎(chǔ)上，聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石，可取得滿意的臨床效果。鈥激光對各種成分的泌尿系統(tǒng)結(jié)石具有極高的切割能力和組織切除能力[4]，碎石能力非常優(yōu)秀，得到了廣大醫(yī)師和患者的認(rèn)可。對于合并息肉或肉芽組織包裹結(jié)石及結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄患者，結(jié)合腔鏡技術(shù)，術(shù)中應(yīng)用鈥激光處理，有效提高結(jié)石治療成功率。本組36例中，33例一次取石成功，成功率為91.67%，3例患者需要多次取石或輔助體外碎石。

綜上所述，wolf輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石安全、有效，是一種療效確切的腔內(nèi)泌尿外科碎石方法。

[1]劉東亮，石否，周開華，朱蜀俠，呂健為，&榮霞.（2005）.鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管結(jié)石87例報告.臨床泌尿外科雜志，20（12），733-734.

[2]陳曉林，&鄭偉成.（2009）.經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管結(jié)石療效觀察.中國基層醫(yī)藥，16（2），291-292.

[3]郝元元，王曉慶，姜鳳鳴，王艷波，&王春喜.（2011）.微通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石.中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，05（3），15-17.

[4]李志坤，王礪，李前躍，陳雙峰，王新會，&王劍等.（2011）.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石60例體會.山東醫(yī)藥，51（39），48-49.