余夢嫣，王亞麗，連亞軍，劉洪波，魏建科，李英嬌，謝南昌

鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經內科 鄭州 450052

慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經根神經病(chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy,CIDP)，也稱慢性吉蘭巴雷綜合征，是一組以細胞免疫和體液免疫異常共同介導的周圍神經炎性脫髓鞘疾病。該病起病隱匿，多以對稱性肢體遲緩性肌無力為首發(fā)癥狀，病程呈慢性進展或緩解復發(fā)。目前，合并腎病綜合征而以雙下肢水腫癥狀為首發(fā)的CIDP國內尚未見相關報道。現(xiàn)將鄭州大學第一附屬醫(yī)院近期收治的一例以雙下肢水腫為首發(fā)癥狀的CIDP合并腎病綜合征患者的資料分析報道如下。

1 臨床資料

患者女，72歲，因“雙下肢水腫6個月，麻木無力5個月，加重伴雙上肢麻木無力20 d”入院。6個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，于當地醫(yī)院治療(具體不詳)后好轉，后反復加重、緩解。5個月前出現(xiàn)雙下肢麻木無力，進行性加重，2個月前不能行走。20 d前出現(xiàn)雙上肢麻木無力，可抬起，持物不穩(wěn)，無頭暈、頭痛，無視物不清、言語不利、飲水嗆咳，無二便障礙。為進一步治療來鄭州大學第一附屬醫(yī)院，門診以“多發(fā)性周圍神經??？”為診斷收入神經內科。查體：神志清楚，言語流利，高級智能活動正常；顱神經(-)；雙上肢肌力4級，雙下肢肌力1級，四肢肌張力降低，腱反射(-)，無明顯肌萎縮及肥大；四肢呈手套-襪套樣痛溫覺減退；雙側Lasegue征(+)，雙側Babinski征(-)。輔助檢查：入院查血生化、腎功能、風濕免疫全套、葉酸、維生素B12，均無明顯異常；血清B型腦鈉肽(type B natriuretic peptide，BNP)1 471 ng/L；甲狀腺功能全套正常；血清腫瘤標志物(甲胎蛋白、癌胚抗原、CA125、CA19-9、神經元特異烯醇化酶、CA15-3、非小細胞抗原)正常；尿蛋白0.3 g/L(+)，尿λ輕鏈19.8 mg/L (參考值1～10 mg/L)，κ輕鏈20.5 mg/L(參考值0～10 mg/L)； 尿本周蛋白電泳λ可疑陽性，免疫固定電泳M蛋白陰性；腦脊液無色清亮，壓力正常，常規(guī)、生化、細胞學檢查正常，蛋白定性(+)，蛋白定量1 821 mg/L(參考值150～450 mg/L)；腦脊液電泳：IgG 388.0 mg/L(參考值4.8～58.6 mg/L)，ALB 1 113.80 mg/L(參考值139.00～246.00 mg/L)，IgG生成指數0.83(參考值0.3～0.7)，24 h CSF IgG合成率1 995.2 mg/L(參考值-33～60 mg/L)，寡克隆帶陰性。四肢肌電圖：四肢被檢肌呈神經源性改變，雙正中神經、雙尺神經周圍運動傳導速度減慢，雙正中神經末梢感覺傳導未引出，雙尺神經末梢感覺傳導減慢，雙下肢神經周圍運動及末梢感覺傳導未引出(水腫)，雙脛神經H反射未引出。SSEP:四肢深感覺傳導未引出。MEP:雙上肢皮層及脊髓刺激誘發(fā)電位未引出，雙下肢錐體束傳導未見異常。腹部彩超：肝彌漫性回聲改變，肝內鈣化灶，膽囊壁增厚毛糙，膽囊息肉樣變。雙下肢深靜脈彩超未見異常?；颊呔芙^行腎穿刺活檢及周圍神經組織活檢。擬診為CIDP合并腎病綜合征。

予以甲潑尼龍500 mg，1次/d沖擊治療3 d，后階梯式減量至60 mg/d潑尼松口服維持治療，輔以營養(yǎng)神經、利尿消水腫、改善微循環(huán)、護胃等對癥支持治療，患者水腫及肢體麻木無力較前改善后出院。

2 討論

CIDP合并腎病綜合征臨床少見[1-3]，國內未見類似報道。CIDP的診斷目前仍為排除性診斷。本例患者為老年女性，起病緩慢，逐漸進展加重，首發(fā)癥狀為雙下肢水腫，隨后出現(xiàn)進展性左右對稱性肢體無力伴痛溫覺減退，病程進展超過8周，腦脊液呈蛋白-細胞分離，四肢神經源性肌電圖改變，周圍運動和感覺傳導速度減慢，相關檢查排除其他原因引起的周圍神經病，并且糖皮質激素治療有效，符合2010年中國慢性CIDP診療指南的診斷標準。但該患者首發(fā)癥狀為雙下肢明顯凹陷性水腫，而ALB降低，尿蛋白(+)，尿本周蛋白λ可疑陽性，尿κ及λ輕鏈增高，因此考慮為CIDP合并腎病綜合征。國外曾報道類似一例以雙下肢水腫為首發(fā)癥狀的CIDP患者，患者除水腫及輕度蛋白尿外，尿素、肌酐正常，后經腎活檢證實存在局灶性節(jié)段性腎小球硬化，考慮CIDP合并腎病綜合征[1]。

目前國外研究認為CIDP與腎病綜合征可能有共同的發(fā)病機制，CIDP合并腎病綜合征的發(fā)病機制有以下3種。①共同表位抗原假說：基因研究表明腎小球足細胞和周圍神經施萬細胞表達共同的抗原表位，共同的目標抗原介導的免疫過程可以同時損害腎臟和周圍神經[4-7]。②促紅細胞生成素(erythropoietin，EPO)消耗假說：EPO是一種由腎臟合成的神經營養(yǎng)因子，能促進軸突生長、修復和髓鞘形成，減少毒物的有害影響。腎損害導致EPO合成減少，從而影響神經修復[8]。③T細胞及淋巴細胞功能紊亂假說：CIDP病理生理過程中活化的T細胞激活巨噬細胞，侵噬周圍神經施萬細胞基底膜和髓鞘，造成脫髓鞘損傷；同時活化T細胞分泌的循環(huán)細胞因子/血管通透因子(如白介素-2、血管內皮生長因子等)可以增加腎小球毛細血管對陰離子蛋白的通透性，從而導致蛋白尿、低蛋白血癥、水腫[5,9-10]。研究[1, 3-6,8-9,11-14]發(fā)現(xiàn)CIDP合并的腎病綜合征多數是膜性腎病，也有合并局灶性節(jié)段性腎小球硬化、微小病變性腎病、纖維性腎小球腎炎的報道。因此當CIDP患者合并肢體水腫時，應及時考慮到可能合并腎臟損害。

CIDP是最常見的可治性免疫介導的慢性神經病，目前我國推薦激素治療、靜脈用免疫球蛋白及血漿置換作為一線治療方法。CIDP和腎病綜合征皆為免疫性疾病，并對糖皮質激素都有良好反應。因此早期診斷、激素沖擊或糖皮質激素治療對于預防不可逆的軸突損傷和促進功能恢復非常重要。

[1] HENDERSON RD,HEALY HG,MCCOMBE PA,et al.Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy and severe peripheral oedema: a renal explanation[J].J Clin Neurosci,2000,7(2):148

[2] OH J,KIM SM,SUNWOO IN.A case of acute polyneuropathy with nephrotic syndrome showing transient proximal sensory conduction defects[J].Yonsei Med J,2012,53(2):446

[3] SUNG WK,JEONG JU,BANG KT,et al.Fibrillary glomerulonephritis combined with chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy[J].Kidney Res Clin Pract,2015,34(2):117

[4] QUEK AM,SOON D,CHAN YC,et al.Acute-onset chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy with focal segmental glomerulosclerosis[J].J Neurol Sci,2014,341(1/2):139

[5] D'AGATI VD,KASKEL FJ,FALK RJ.Focal segmental glomerulosclerosis[J].N Engl J Med，2011，365(25):2398

[6] Girolami F,Galassi G,Furci L，et al.Coincident chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy and focal segmental glomerulosclerosis: a common autoimmunity? [J].Clin Exp Nephrol,2010,14(3):294

[7] FILIPPONE EJ,KANZARIA M,BELL R,et al.Secondary membranous nephropathy associated with guillain-barré syndrome[J].Case Rep Nephrol Urol,2013,3(1):34

[8] SMYTH S,MENKES DL.Coincident membranous glomerulonephritis and chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: questioning the autoimmunity hypothesis[J].Muscle Nerve,2008,37(1):130

[9] SOUAYAH N,CROS D,STEIN TD,et al.Relapsing Guillain Barré syndrome and nephrotic syndrome secondary to focal segmental glomerulosclerosis[J].J Neurol Sci,2008,270(1/2):184

[10]SAVIN VJ,SHARMA R,SHARMA M,et al.Circulating factor associated with increased glomerular permeability to albumin in recurrent focal segmental glomerulosclerosis[J].N Engl J Med,1996,334(14):878

[11]MALLUCCI G,FRANCIOTTA D,ZARDINI E,et al.Efficacy of cyclophosphamise in anti-contactin-1 antibodies associated with choric inflammatory demyelinating polyneuropathy and membranous glomerulonephritis:a case report[J].J Peripheral Nervous System,2016,21(Suppl):S18

[12]IZYCKI LF,DOS SANTOS I,SCOLA RH,et al.Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy(CIDP) in a patient with hashimoto's disease(HD) and possible minimal renal lesion[J].J Neurol Sci,2015,357(1):E69

[13]CHEN KH,CHANG CT,HUNG CC.Glomerulonephritis associated with chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy[J].Ren Fail,2006,28(3):255

[14]MOBBS RJ,TUCK RR,HURLEY B.Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy associated with membranous glomerulonephritis:case report[J].J Clin Neurosci,2000,7(5):454