劉遷 唐國強 鐘麗梅

（四川省自貢市第一人民醫(yī)院麻醉科 四川 自貢 643000）

1.病例介紹

患者，男性，59歲，身高169cm，體重60kg。以“喉癌手術后半年，檢查發(fā)現(xiàn)喉部新生物1+周”入院，入院?？茩z查患者間接喉鏡提示喉體位置正常彈響存在，會厭無紅腫，雙側室?guī)o肥厚，聲門區(qū)呈術后改變，無狹窄，前份可見光滑肉芽狀新生物，雙側梨狀窩對稱、形態(tài)結構正常。余耳、鼻、咽部未見明顯異常。心電圖、血常規(guī)、電解質、血凝、胸片未見明顯異常，半年前于外院行喉癌手術，術后曾行放化療治療（具體不詳），診斷“喉癌術后、喉部新生物待診”，于全麻下行支撐喉鏡下喉部腫物切除術。

入室后開通外周靜脈，心電監(jiān)護BP120/67mmHg，HR81次/分，RR18次/分，spO297%。檢查患者意識清楚，體型中等，頭頸活動度正常，張口度約3橫指，喉結稍高，無面部解剖異常，無義齒，無藥物過敏史，雙肺呼吸音清晰對稱。準備完成后，以咪達唑侖2mg iv，芬太尼0.15mg iv 琥珀膽堿（司可林）90mg iv，異丙酚100mg iv快速誘導，約2～3分鐘后開始喉鏡直視插管，插管順利，插入ID6.5mm加強型氣管導管，插管完成后給予3%七氟醚吸入維持并給予瑞芬太尼40ug Iv后開始手術，手術順利，手術時間為10分鐘，手術完成后停止所有藥物使用，手術結束30min后未觀察到患者有自主呼吸，僅有輕微心率增快，考慮患者所用藥物為短效藥物，術前未發(fā)現(xiàn)明顯異常，查體雙側瞳孔等大等圓(排查中樞神經(jīng)系統(tǒng)原因)，立即查血氣分析，血氣分析檢查結果正常（排查內(nèi)環(huán)境如CO2低下、電解質紊亂等因素），繼續(xù)觀察（考慮藥是否藥物代謝異常，由于我院條件有限，所以并未能肌松監(jiān)測），再次觀察30分鐘后患者心率增快，血壓升高，有微弱呼吸（潮氣量僅20ml），給予異丙酚50mg iv后繼續(xù)控制通氣，并重新回顧患者術前情況，仔細翻看患者術前檢查時發(fā)現(xiàn)膽堿酯酶顯示168U/L，正常值為4000～11000U/L（酶法），證實患者有膽堿酯酶低下癥。追問家族史未遇見類似疾病?？紤]為患者膽堿酯酶低下，導致琥珀膽堿降解緩慢所致，帶管送入PACU控制通氣，并給予1.5%七氟醚吸入兩小時后患者自主呼吸恢復，潮氣量500ml，呼吸頻率21次/分，呼吸節(jié)律規(guī)整，停藥清醒后撥出氣管導管，術后隨訪無特殊，3d后出院。

2.討論

琥珀膽堿（司可林）除極化肌松藥，起效快，作用迅速，靜注60～90S達高峰，呼吸肌作用充分恢復僅需6～12min。該藥副作用較多，但是由于起效迅速，維持時間短，目前仍在臨床上使用，靜脈注射后，即為血液和肝中的丁酰膽堿酯酶(假性膽堿酯酶)水解，先分解成琥珀酰單膽堿，再緩緩分解為琥珀酸和膽堿，成為無肌松作用的代謝物，只有10%～15%的藥量到達作用部位.約2%以原形，其余以代謝物的形式從尿液中排泄。血濃度半衰期為2～4分鐘。假性膽堿酯酶是由肝臟合成，主要存在于血漿中，當肝臟疾病，高齡，雌激素，單胺氧化酶抑制劑，細胞毒藥物，抗膽堿酯酶藥，抗腫瘤藥物，甲氧氯普胺等可以使此酶量減少或活性降低，酶活性或數(shù)量明顯降低時可以導致相應藥物肌松作用時間的延長[1]。經(jīng)過血漿膽堿酯酶降解藥物如琥珀膽堿（司可林）、米庫氯銨等肌松藥的降解異常常常是由兩種原因造成：一是患者肝功能受損導致產(chǎn)生的膽堿酯酶數(shù)量明顯下降，二是患者膽堿酯酶數(shù)量正常，但是酶的基因改變，導致酶的活性異常，直接影響藥物的降解，常常與患者家族隱性遺傳有關[4]。

本例患者，術前無骨、肌肉疾病，無肝、腎功能損害，術前未服用影響酶活性的藥物，但患者半年前曾行放化療治療，其他家族成員無琥珀膽堿的麻醉史，患者血漿膽堿酯酶嚴重低下及本次術后的臨床表現(xiàn)，我們考慮為琥珀膽堿（司可林）降解緩慢，肌松藥作用時間延長，導致患者蘇醒延遲。至于患者出現(xiàn)血漿膽堿酯酶嚴重低下的原因，結合患者初次手術病史、家族史及放化療高危因素我們考慮為患者放化療后所導致，遺憾的是由于患者初次喉癌手術并非我院手術，未能追查到患者膽堿酯酶異常是否既往一直存在，還是與患者喉癌術后放化療有關。同時在麻醉處理上也存在不當，首先術前訪視中患者肝功能基本正常，因此忽略了患者膽堿酯酶的異常，才導致了司可林的使用，使患者蘇醒延遲，同時由于我院條件有限，也沒有能對患者進行肌松監(jiān)測，當使用琥珀膽堿后肌松時間顯著延長時，有條件下應該進行肌松的監(jiān)測，以排除藥物因素，若沒有肌松監(jiān)測下麻醉醫(yī)師在排除患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷（如腦出血、腦水腫等），以及內(nèi)環(huán)境改變（過度換氣和其他原因引起的呼吸中樞抑制）后應考慮到假性膽堿酯酶活性或數(shù)量異常的可能性，此時應該輔助呼吸至肌松完全恢復，必要時輸入新鮮冷凍血漿可能有利于補充新鮮的假性膽堿酯酶，從而促使肌松恢復。

臨床麻醉中，麻醉醫(yī)師在術前訪視中需要態(tài)度認真仔細，仔細了解患者的病情及術前內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，對于有肝臟疾病，長期使用雌激素，單胺氧化酶抑制劑，細胞毒藥物，抗膽堿酯酶藥，抗腫瘤藥物，甲氧氯普胺等藥物患者在使用司可林等藥物時術前需特別關注患者血漿膽堿酯酶水平。

[1]MilerRD.米勒麻醉學[M]HXˉ小明，曾因明，譯.7版.北京：北京大學醫(yī)學出版社有限公司，2011：2293-2303.

[2]周益人，姜燕，金泉英.琥珀膽堿致患兒呼吸恢復延遲一例[J].臨床麻醉學雜志，2013，29(7):715-715.

[3]陳家華，殷國平，杜秋，等.血漿膽堿酯酶水平對琥珀膽堿作用時效的影響[J].臨床麻醉學雜志，1998(3):38-38.

[4]江海霞，呂勝，劉進.假性膽堿酯酶缺乏致全麻后肌松恢復延遲1例[J].四川醫(yī)學，2006，27(12):1290-1290.