洪濤 俞紅林 郭芳

（貴州省安順市人民醫(yī)院 貴州 安順 561000）

高血壓腦出血由于病死率高、致殘率高，已成為嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的疾病[1]。因此，高血壓腦出血手術(shù)治療的宗旨：一、救命、二、救殘。隨著外科手術(shù)設(shè)備及技術(shù)的提高，對(duì)于高血壓腦出血治療采取手術(shù)方式清除血腫，提高患者的生存率。但術(shù)后再出血發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他開(kāi)顱手術(shù) (1999年至2015年我院同期高血壓腦出血術(shù)后再出血率為9.6%，而其他開(kāi)顱手術(shù)后再出血率為1.2%)，由于術(shù)后再出血術(shù)病例預(yù)后極差，故如何防范術(shù)后再出血是嚴(yán)重且棘手的問(wèn)題。我們對(duì)1999年—2015年以來(lái)不同時(shí)期高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)治療的594例病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將術(shù)后再出血的原因及防范措施總結(jié)如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

（1）入選條件a.病例為我院1999年1月—2015年2月手術(shù)治療的高血壓腦出血中出血部位位于基底節(jié)區(qū)的患者共594例。b.所有患者均有高血壓病史。c.頭顱CT均明確為基底節(jié)區(qū)腦出血；（2）性別年齡 男339例，女255例，平均59歲；（3）血腫量 血腫量30～120ml（按多田氏公式計(jì)算),平均血腫量61ml。將這594例按時(shí)間條件分為對(duì)照組（1999年12012年1月）常規(guī)開(kāi)顱血腫清除術(shù)278例，術(shù)后再出血39例，再出血發(fā)生率14%）改進(jìn)組（2012年2月—2015年2月，開(kāi)顱血腫清除術(shù)316例，術(shù)后再出血18例，再出血發(fā)生率5.6%）。兩組再出血的病例中有43例發(fā)生在超早期手術(shù)，占術(shù)后再出血的75.4%。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組278患者均采用骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)，改良組316例患者采用骨瓣開(kāi)顱顯微鏡下血腫清除術(shù)，均視顱壓情況去除骨瓣。術(shù)前均行頭顱CT檢查，并根據(jù)頭顱CT定位，額顳瓣或顳瓣開(kāi)顱鉆顱骨孔打開(kāi)骨窗，顳中回皮質(zhì)造瘺或側(cè)顳入路到達(dá)血腫腔，清除血腫。術(shù)后給予常規(guī)監(jiān)護(hù)，必要時(shí)復(fù)查頭顱CT。

1.3 再出血的臨床表現(xiàn)

術(shù)后再出血多表現(xiàn)為意識(shí)障礙加深，一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失或遲鈍，血性引流液增多。清醒患者還表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀加重，肢體活動(dòng)障礙較前加重等。

1.4 術(shù)后再出血的判定

凡可疑再出血者，均行頭顱CT檢查示術(shù)后原血腫腔內(nèi)血腫量≥術(shù)前血腫量。

2.結(jié)果

對(duì)照組（1999年1月—2012年1月）常規(guī)開(kāi)顱血腫清除術(shù)278例，術(shù)后再出血39例，再出血發(fā)生率14%；改進(jìn)組（2012年2月—2015年2月，開(kāi)顱血腫清除術(shù)316例，術(shù)后再出血18例，再出血發(fā)生率5.6%。改良組的再出血發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，我們認(rèn)為這一系列改進(jìn)措施能夠給基層醫(yī)院在高血壓腦出血的手術(shù)治療中提高幫助和參考。

3.討論

目前對(duì)再出血原因大多考慮：（1）長(zhǎng)期高血壓可造成腦動(dòng)脈尤其是腦內(nèi)穿動(dòng)脈硬化和透明樣變性,使血管壁彈性喪失,導(dǎo)致血管壁在局部薄弱處形成許多粟粒狀微型動(dòng)脈瘤。微型動(dòng)脈瘤破裂是高血壓腦出血最可能的原因[2]。（2）開(kāi)顱手術(shù)僅清除了腦內(nèi)血腫,但其上述病理基礎(chǔ)并未解除。（3）血腫清除后,由于機(jī)械性的血腫排空,造成腦組織缺血缺氧軟化壞死,致使其內(nèi)外壓力失衡,增加了再出血的危險(xiǎn)性[3]。（4）術(shù)中止血不徹底,可能是再出血的重要因素[4]。（5）術(shù)后麻醉復(fù)蘇，血壓波動(dòng)可能是術(shù)后再出血的主要誘因[5]。（6）與超早期（發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)）手術(shù)有關(guān)——超早期術(shù)后再出血占整全部術(shù)后再出血的75.4%[6-7]。（7）年齡、性別、糖尿病、高血脂、心肌供血狀態(tài)和抗凝藥物應(yīng)用等與腦出血的再次發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)性[8]。

4.改進(jìn)措施

（1）術(shù)者一定要經(jīng)過(guò)專(zhuān)科培訓(xùn)，并有一定的顯微操作基礎(chǔ)。（2）手術(shù)設(shè)計(jì)倡導(dǎo)個(gè)性化，基底節(jié)區(qū)出血以側(cè)顳入路為主，若顳中下回皮質(zhì)入路，則皮質(zhì)造瘺口可以適當(dāng)擴(kuò)大，便于手術(shù)視野清晰[9]。（3）盡量鏡下操作，強(qiáng)調(diào)直視下徹底止血。（4）明膠止血壓迫止血不可靠，可以聯(lián)合使用止血紗布。（5）徹底止血后，升高血壓至140～130/80～90mmhg，觀察5分鐘，確認(rèn)無(wú)明顯活動(dòng)性出血和滲血才能關(guān)顱。（6）術(shù)后為避免煩躁、嗆咳等，最好轉(zhuǎn)專(zhuān)科ICU觀察。（7）爭(zhēng)取術(shù)后6～8小時(shí)復(fù)查CT，以便早發(fā)現(xiàn)、早治療。

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