（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科 重慶 400016）

周翔宇 吳忠均（通訊作者）

1968年，內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（ERCP）在臨床中得到首次應(yīng)用，人們首次基于內(nèi)鏡下，經(jīng)造影清晰顯示出膽胰管，這使得膽胰疾病診治水平得到顯著提升[1]。1974年，國外有研究首次在膽總管結(jié)石（CBDS）治療中運用內(nèi)鏡乳頭括約肌切開（ERCP/EST），成功開創(chuàng)了無需開刀，便能將膽總管結(jié)石從嘴中取出的歷史。而到了1983年，有研究首次采用內(nèi)鏡乳頭氣囊擴張（ERCP/EPBD）來治療此病，效果較好[2]。近年，伴隨內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善及內(nèi)鏡醫(yī)師技術(shù)水平的持續(xù)提升，內(nèi)鏡治療CBDS的成功率得到大幅提升，而且還大幅減少了并發(fā)癥。本文就ERCP治療CBDS的應(yīng)用進(jìn)展作一探討。

1.治療CBDS中ERCP/EST的應(yīng)用進(jìn)展

ERCP/EST的出現(xiàn)為CBDS治療開啟了新紀(jì)元，使此病患者在無需開腹手術(shù)的情況下，便能完成有效治療。ERCP/EST實際是利用十二指腸鏡，至乳頭開口，將乳頭括約肌切開，擴大開口，自然排出結(jié)石，或是運用多種取石方法將結(jié)石取出。對于此種方法而言，無需全麻，且創(chuàng)傷小，低死亡率，并發(fā)癥少，整體效果佳[3]。ERCP/EST多用于治療CBDS，其在適應(yīng)證中的占比＞80%，無論是急性膽管炎、急性膽源性胰腺炎，還是比較復(fù)雜的乳頭癌、乳頭狹窄等，均適用。既往ERCP/EST在治療大結(jié)石上效果不佳，但伴隨諸如網(wǎng)籃機械碎石（ML）等方法的日漸完善，ERCP/EST在此取時效果上得到顯著提升，成功率得到明顯提高。

有報道指出[4]，ERCP/EST治療成功率區(qū)間為85%～97%，而一次清除率為88%～95.3%，但這與結(jié)石的大小、性質(zhì)及多少相關(guān)。在還未應(yīng)用ML等方法前，ERCP/EST難以取出＞1.5cm的大結(jié)石。而當(dāng)與內(nèi)鏡液電碎石（EHL）、ML等方法聯(lián)合后，取石率得到顯著提高。如有學(xué)者[5]選取了702例CBDS患者，經(jīng)ERCP/EST治療，網(wǎng)籃取石成功率為87.6%（615/702），而剩余77例則采取ML，均成功，總成功率提升到99.7%。EST產(chǎn)生并發(fā)癥的幾率為2%～22%，諸多研究數(shù)據(jù)不一[6-8]。受多種因素影響，內(nèi)鏡醫(yī)師的技術(shù)及經(jīng)驗起到關(guān)鍵作用。由相關(guān)調(diào)查結(jié)果得知，內(nèi)鏡醫(yī)師并發(fā)癥以每周少于1個EST較多，而＞1個EST并發(fā)癥則比較少，結(jié)果比為10%：7.4%，嚴(yán)重并發(fā)癥比值為2.2%～0.8%，大、小醫(yī)院比為2%～7.2%。有研究顯示[9]，ERCP/EST近期并發(fā)癥區(qū)間為6.7%～9%。最常見并發(fā)癥為出血，占比為1.1%～3.2%，出血不多，較少出現(xiàn)嚴(yán)重出血，針對凝血功能障礙病癥者，需慎用。切開之后，調(diào)整切開刀的位置，以11～12點為佳，切開過程運用電凝與電切搭配方式，這能夠大幅減少出血情況。對于少量出血，可自然止血，而對于輕微的活動性出血，則可采用內(nèi)鏡止血，運用腎上腺素（1：20000）注射，將乳頭邊緣切開，用金屬鉗夾止動脈性出血。針對有明顯出血者，大多表現(xiàn)為術(shù)后1～2d內(nèi)有黑便出現(xiàn)，可通過內(nèi)鏡或藥物方式來施治，針對前期經(jīng)細(xì)致觀察仍存在出血情況的患者，則需及時開展手術(shù)處理，避免病況加重。

ERCP/EST已經(jīng)多年發(fā)展與完善，多地內(nèi)鏡醫(yī)師對ERCP/EST操作技術(shù)及適應(yīng)證以較熟悉，且對并發(fā)癥也有深入了解，能夠做到及時處理。且有著較高的ERCP/EST成功率，相比于常規(guī)手術(shù)，并發(fā)癥少，此乃EST仍能得到廣泛應(yīng)用的原因所在。

2.ERCP/EPBD治療膽總管結(jié)石的進(jìn)展分析

1983年，有研究[10]在膽總管結(jié)石中首次運用了ERCP/EPBD技術(shù)，所選取的10例患者均取石成功。但人們對此技術(shù)并沒有給予足夠重視，且認(rèn)為胰腺炎發(fā)病率高與ERCP/EPBD相關(guān)，因而一定程度阻礙了ERCP/EPBD的推廣與應(yīng)用。到了新世紀(jì)初，ERCP/EPBD開始得到廣泛應(yīng)用。

ERCP/EPBD實際就是利用十二指腸鏡，直至十二指腸乳頭，運用球囊將乳頭適當(dāng)擴張，擴大開口，最終實現(xiàn)自然排石或網(wǎng)籃取石的目的。此種方法具有較小的侵入性，不會對括約肌相應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)造成破壞，并且術(shù)后能夠基本恢復(fù)乳頭括約肌功能。有報道指出[11]，EPBD治療成功率為86%～100%，多用于直徑＜12mm的CBDS。針對＞12mm的結(jié)石，則需采取EPBD與EHL、ML等相結(jié)合的治療方法，成功率達(dá)86%～100%。有學(xué)者指出[12]，ML與EPBD相結(jié)合的方法，能夠治療全部CBDS患者。針對少且小的結(jié)石，大多EPBD均可成功，而多且大的多發(fā)型結(jié)石，同樣能采用EPBD治療，但其中一半患者需運用碎石法來治療。因EPBD具有較小的侵入性，不需要對乳頭括約肌實施切開操作，因此，尤其適于有出血傾向的患者。另有學(xué)者指出[13]，在治療肝硬化患者時，運用ERCP/EPBD可以成功取石，沒有穿孔及出血等情況出現(xiàn)。針對ERCP/EPBD并發(fā)癥來講，主要是乳頭功能失調(diào)、胰腺炎等。有報道[14]選取了15頭豬，深入研究了可能出現(xiàn)的狹窄或纖維化情況，最終結(jié)果得知，ERCP/EPBD會導(dǎo)致急性炎癥反應(yīng)，但是無關(guān)于乳頭結(jié)構(gòu)變化與纖維化。

3.網(wǎng)籃機械碎石（ML）

1982年，有學(xué)者[15]報道了ML的相關(guān)應(yīng)用，有力推動了總膽管結(jié)石治療的發(fā)展。自此之后，結(jié)石大小已不再限制內(nèi)鏡下取石。ML實為一種比較簡便、實用的碎石方法，尤其是EPBD或EST無法取出的大結(jié)石，經(jīng)內(nèi)鏡，把機械碎石器送至膽管內(nèi)結(jié)石位置處，將網(wǎng)籃（由鋼絲網(wǎng)制成）張開，將結(jié)石套住，收緊網(wǎng)籃時，粉碎結(jié)石。近年，采用EPBD或EST無法取出的結(jié)石，大多會選用ML，整體成功率達(dá)90%以上。且不會對膽管壁造成較大損傷，并發(fā)癥少，有較低的死亡率，但對＞20mm的結(jié)石，則須慎用。

4.內(nèi)鏡液電碎石（EHL）

1975年，EHL被首次運用于膽管結(jié)石治療中，近年，有研究于十二指腸鏡下，運用EHL，經(jīng)十二指腸乳頭括約肌，向膽總管中送入高壓液電碎石器，成功碎石。EHL經(jīng)脈沖電流器置入液體中，能夠使導(dǎo)管頭端的兩極產(chǎn)生比較強烈的高壓脈沖，使電極連接于碎石籃，當(dāng)放電時，結(jié)石便會被粉碎。針對此方法來講，其多用于采用EPBD或EST失敗后使用。特別是直徑＞20mm的結(jié)石，ML失敗后可運用。EHL碎石的整體成功率＞70%，但因結(jié)石碎裂可能會損傷到膽管壁，甚至還會出現(xiàn)穿孔情況，于頭端靠近膽管壁位置，同樣會損傷管壁。相比ML，EHL價格貴，操作較復(fù)雜，需基于膽道子母鏡下來實施操作。

5.小結(jié)

綜上所述，內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等特點，現(xiàn)今已成為各大醫(yī)院治療的首選方式。但其所具有的局限性及引起的并發(fā)癥，也越發(fā)受到臨床醫(yī)生、學(xué)者的重視。EPBD、EST對直徑＜10mm的CBDS有較好效果，但對于＞20mm的結(jié)石或者是復(fù)雜性結(jié)石，其效果卻欠佳，另外，EST會引起比較高的出血并發(fā)癥，因而針對伴凝血功能障礙者，不建議采用。近年來，EST用于治療復(fù)雜性CBDS有較好效果。盡管易出現(xiàn)穿孔、出血等并發(fā)癥，但總體并發(fā)癥發(fā)生率仍有一定降低。至此，在實際治療中，需結(jié)合患者病情實況，酌情選擇手術(shù)方式、方法。

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