鮑曼不動桿菌(AcinetobacterBaumannii)是一種革蘭氏陰性的非發(fā)酵短桿菌，主要存在于自然界環(huán)境和人類皮膚黏膜等處，對潮濕溫?zé)岘h(huán)境、化學(xué)品和紫外線消毒有較強的耐受力，普通消毒劑只可抑制其生長，不能達到滅菌目的。由于它長期存活于醫(yī)院各處特別是醫(yī)護人員的手上，現(xiàn)已成為院內(nèi)感染常見的病原菌。根據(jù)回顧性的研究報告，醫(yī)院獲得性肺炎是由該病原微生物引起的最常見的感染，并且涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，皮膚和軟組織和骨的感染已經(jīng)出現(xiàn)[1-3]。該菌通常針對最脆弱的住院患者和那些嚴重的呼吸道疾病患者產(chǎn)生多重耐藥鮑曼不動桿菌(multidrug-resistantAcinetobacterBaumannii，MDRAB)感染[4-6]，嚴重威脅患者生命。因此，對鮑曼不動桿菌產(chǎn)OXA-23型碳青霉烯酶、抗生素作用靶位變異、細菌生物被膜的形成和外排泵基因檢測相關(guān)方面的耐藥機制以及應(yīng)對措施的進一步研究具有重要臨床意義。

1 鮑曼不動桿菌耐藥機制

由于鮑曼不動桿菌具有顯著的獲得性耐藥能力，根據(jù)報道表明近年來其抗菌藥物的敏感性在逐漸降低[7-8]。面對MDRAB的不斷出現(xiàn)，分析其耐藥機制可為臨床治療提供資料。

1.1 產(chǎn)OXA-23型碳青霉烯酶 碳青霉烯類抗生素常常用于治療革蘭氏陰性菌感染，但是越來越多耐亞胺培南、美羅培南的MDRAB的出現(xiàn)[9]，研究其耐藥相關(guān)基因β-內(nèi)酰胺酶可以幫助提高臨床治療效果。根據(jù)張吉生等[10]及陳明慧等[11]研究證明在耐碳青霉烯類MDRAB中大部分都攜帶可以水解苯唑西林的苯唑西林酶(OXA)的OXA-23亞組基因型。OXA-23存在插入序列ISAbal和ISAba4，其可以作為基因的載體介導(dǎo)耐藥基因的復(fù)制，也可以靠本身的啟動子來增強其β-內(nèi)酰胺酶基因的表達[12]，是構(gòu)成耐碳青霉烯類藥物耐藥的主要機制之一。

1.2 抗生素作用靶位變異 鮑曼不動桿菌可通過抗菌藥物作用靶位改變，從而對不同抗生素產(chǎn)生抗性，加大了臨床治療難度。當(dāng)青霉素結(jié)合蛋白性能受到刺激時造成數(shù)量減少，使其對抗菌藥物的親和力也會大大降低；在喹諾酮的耐藥關(guān)鍵區(qū)通過基因突變，使靶點蛋白結(jié)構(gòu)功能發(fā)生改變，導(dǎo)致藥物與DNA酶復(fù)合體的親和力降低；氨基糖苷類藥物作用于細菌時，根據(jù)Heidary等[13]的報告對氨基糖甙類修飾酶(aminoglycoside-modifying enzyme，AME)基因的分子檢測，結(jié)果100株鮑曼不動桿菌中，超廣譜頭孢菌素耐藥率為97%。aaA1、aadB、aac(6′)-Ib和aac(3)-IIa基因分別在85%、77%、72%和68%的鮑曼不動桿菌分離株中發(fā)現(xiàn)。了解鮑曼不動桿菌不同的耐藥機制及相關(guān)基因的分子檢測，可以更高效的使用抗菌藥物進行治療。

1.3 細菌生物被膜的形成 細菌生物被膜的形成機制是產(chǎn)生增強生物膜結(jié)構(gòu)的粘附蛋白和細胞外基質(zhì)，從而由自由生物過渡到生物膜生理。鮑曼不動桿菌有了生物被膜可以延長其在醫(yī)療裝置上的停留時間，加大感染概率，并且對于抗菌藥物更具抗性。有研究表明[14]鮑曼不動桿菌分別編碼AbaI和AbaR，其中AbaI酶產(chǎn)生N-酰基-高絲氨酸內(nèi)酯(acyl-homoserine lac-tones，AHLs)，當(dāng)AHLs升至自體誘導(dǎo)濃度時，AbaR激活鮑曼不動桿菌中的生物膜基因表達。所以控制Abal基因的表達可減少生物被膜的產(chǎn)生，提高MDRAB的防治效果。

1.4 外排泵基因的影響 選擇多種泵基因，分別是adeB、adeJ、macB、abeM、abeS、emrA樣、emrB樣和craA。Lin等[15]報告，除了一個缺乏emrA樣基因的分離物之外，所有研究的泵基因都存在于收集的MDRAB分離物中，并且以上外排泵的基因表達是可以改變的。AdeB，adeJ和macB基因上調(diào)加劇對替加環(huán)素的抗性，abeS表達增加加大對丁胺卡那霉素的抗性。通過以上研究可以發(fā)現(xiàn)替加環(huán)素是MDRAB外排泵中最強的基因表達誘導(dǎo)劑。

2 鮑曼不動桿菌應(yīng)對措施

2.1 加強醫(yī)院感控的管理 鮑曼不動桿菌屬于粘附能力極強的條件致病菌，普通消毒劑只可抑制其生長，不能達到滅菌目的，所以其長期存活于醫(yī)院的潮濕環(huán)境中，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)院內(nèi)感染。陳菁等[16]研究中286株MDRAB耐消毒劑基因qacE△1檢出率超過55%。QacE△1主要針對季胺鹽類和胍類消毒劑的外排泵基因，因此在消毒時應(yīng)減少上述兩種消毒劑成分的使用。另外有研究表明[17]，濃度不低于0.5%的次氯酸鈉溶液用于鮑曼不動桿菌的末端消毒有效。為了減少鮑曼不動桿菌桿菌的感染，加強院內(nèi)感控管理，正確選擇有效的消毒劑具有重要意義。

2.2 聯(lián)合用藥治療 張銀維等[18]及方樂等[19]細菌耐藥監(jiān)測顯示舒巴坦除了能抑制多種β-內(nèi)酰胺酶以外，還可以對細菌的青霉素結(jié)合蛋白起到破壞作用。所以頭孢哌酮-舒巴坦為基礎(chǔ)聯(lián)合其他種類抗菌藥物的治療方案可改善MDRAB感染患者的預(yù)后。有研究發(fā)現(xiàn)磷霉素在破壞細菌生物被膜方面可以起到一定作用，聯(lián)合左氧氟沙星后可以顯示協(xié)同殺菌作用[20]。在聯(lián)合用藥治療的同時應(yīng)嚴格對醫(yī)院存在的鮑曼不動桿菌進行監(jiān)測，對送檢樣本進行細菌培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗，參照藥敏試驗結(jié)果結(jié)合臨床癥狀合理選用抗菌藥物，降低MDRAB的產(chǎn)生。

2.3 細菌疫苗的研究進展 由于鮑曼不動桿菌的易感人群為免疫力弱的ICU患者、接受侵入性操作和長期使用廣譜抗菌藥物的患者，感染以呼吸系統(tǒng)較常見，所以疫苗評價的模型以更接近臨床患者的膿毒癥模型和肺炎模型為主。目前并沒有上市產(chǎn)品的疫苗，根據(jù)研究表明滅活全菌[21]、外膜復(fù)合物[22]、外膜囊泡[23]、重組OmpA外膜蛋白[24]屬于較好的保護性抗原，進行動物試驗后，對于已感染動物的存活率有一定提高。從疫苗制備的簡便性、安全性考慮，重組蛋白疫苗成為人們研究的主要方向。蔡昌芝等[25]提出A1S-1969重組蛋白能提高膿毒血癥感染致死模型小鼠的存活率，其免疫小鼠后可產(chǎn)生功能性抗體，此抗體對于鮑曼不動桿菌具有抗性。面對越來越嚴峻的MDRAB的傳播，制備可作用多個抗原靶點、起效快、安全性高的疫苗成為細菌疫苗研究的新方向[26]。

3 結(jié)語

不動桿菌屬(Acinetobacter)是1954年由Brisou等提出菌屬概念，1968年Baumann等人確認不動桿菌屬的表型特征，其最重要的代表就是鮑曼不動桿菌(Acinetobacterbaumannii),由于獲得性耐藥能力較強，使其在應(yīng)用抗生素方面給人們帶來了難題，同時也常常造成院內(nèi)感染。掌握MDRAB的耐藥機制，合理應(yīng)用抗生素能夠給更多危重患者帶來幫助，加強院內(nèi)感控管理和細菌疫苗的研究可為預(yù)防和控制鮑曼不動桿菌感染帶來重要幫助。