韓杰

（云南省個舊市中醫(yī)醫(yī)院 云南 個舊 661000）

輸尿管結石病人在泌尿外科住院病人占很大比例，其中對停留時間較長的輸尿管上段結石采用體外沖擊波碎石(ESWL)治療后療效不切確、結石殘留率高，結石梗阻時間長導致感染、影響腎功能，多需反復治療。我科已經應用微創(chuàng)經皮腎鏡鈥激光碎石取石術治療22例輸尿管上段結石病人，現(xiàn)總結如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

從2016年6月至2017年6月我科對22例輸尿管上段結石病人進行了微創(chuàng)經皮腎鏡鈥激光碎石取石術，其中男性15例，女性7例；年齡20～57歲，平均年齡37歲。病程為5月～3年，平均為1.6年。結石位置均位于第四腰椎上緣平面上方，患者伴有輕至中度腎積水，考慮ESWL治療療效差、輸尿管鏡碎石結石容易返入腎臟；排除結石合并同側重復腎輸尿管畸形、馬蹄腎、孤立腎、惡性腎腫瘤、心肺功能不能耐受手術、全身出血性疾病或其他手術禁忌證病人。所有病人術前常規(guī)進行靜脈泌尿系順行造影、泌尿系CT平掃+三維重建檢查了解腎盞形態(tài)、結石位置、大小及泌尿系情況、有無后位結腸、巨脾、肝大，單側輸尿管上段單發(fā)結石18例，單側輸尿管上段多發(fā)結石4例，結石平均最長徑1.8cm（1.4～3.5cm）；所有病人術前常規(guī)行清潔中段尿細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗；術前半小時常規(guī)應用抗生素。

1.2 方法

手術開始半小時即常規(guī)靜滴廣譜抗生素或敏感抗生素，采用連續(xù)硬膜外麻醉，病人取截石位，連接攝像系統(tǒng)，F(xiàn)8/9.8WOLF輸尿管腎鏡直視下從尿道外口進鏡入膀胱，觀察膀胱有無病變、雙側輸尿管開口有無噴血尿，從患側輸尿管開口插入F5輸尿管導管至腎盂。留置F18三腔導尿管與輸尿管導管，無菌輸液貼固定管子。改為俯臥位，腹部枕頭墊高。床旁X線C臂機引導下于腋后線與肩胛下線之間、第 11 肋間或第 12 肋緣下為入針點，從F5輸尿管導管注入40%泛影葡胺顯示各腎盞，在X線C臂機監(jiān)視下18G 腎穿刺針穿刺目標腎盞穹隆部，退出針芯清亮尿液快速流出證實穿刺成功，將0.035英寸斑馬導絲置入腎盞約20cm，如有床旁X線C臂透視最好將導絲放入輸尿管腔內；小圓刀切開皮膚及筋膜約0.8cm，在斑馬導絲引導、X線C臂機監(jiān)視下用筋膜擴張器從10F逐級擴張工作通道到18F（以2F逐級遞增），置入16F Peel-away 剝皮鞘在腎盞作為操作通道，從通道放入F8/9.8硬性輸尿管腎鏡尋找到結石。找到輸尿管結石后，將斑馬導絲沿結石周邊下插入膀胱，Peel-away鞘壓住結石上方以免擊碎結石漂移到腎盞，插入鈥激光光纖(功率設置為1.0～2.0J/20～30Hz)從結石邊緣逐步擊碎結石。盡量用灌注泵水壓沖出碎石，較大結石用鱷魚嘴取石鉗取出?；紓容斈蚬苤萌隖6雙J管下至膀胱、上至腎盂，留置F14腎造瘺管在腎盂位置。術后常規(guī)應用抗生素預防感染，3～5d復查KUB及泌尿系彩超明確結石殘留情況及雙J管位置。如結石取盡可拔除腎造瘺管。如考慮結石殘留較大、較多、不能自行排出，可1周后再次行經皮腎鏡手術碎石或ESWL術。術后常規(guī)留置雙J管1個月后拔除。

2.結果

一期微創(chuàng)經皮腎鏡鈥激光碎石取石術手術時間45～98 min，結石取凈率為95.23%(2/21)；除1例病人因腎臟穿刺失敗中轉為輸尿管上段切開取石術外，所有病人手術均一次成功，無損傷胸膜、腹腔內臟器損傷、輸尿管穿孔、遲發(fā)性大出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生；平均住院時間為7天（5～12天）。

3.討論

輸尿管上段結石治療方法較多，對梗阻不嚴重、無輸尿管息肉包裹結石、泌尿道通暢、結石小于2cm卻結石硬度小的以往多可用ESWL治療，但療效不佳，碎石后需要觀察等待排石，期間易產生泌尿道感染、腎功能受損、增加微創(chuàng)手術風險等不良后果；輸尿管鏡手術結石易上移入腎盞、出水不暢導致感染性休克。腹腔鏡下輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結石，清除率雖然高，但仍然創(chuàng)傷大，腰部需要建立三個戳孔，并且輸尿管需要切開、縫合，導致輸尿管連續(xù)性改變，而且很難處理合并的腎結石；輸尿管切開取石術創(chuàng)傷較大；這時微創(chuàng)經皮腎鏡鈥激光碎石取石術治療輸尿管上段結石表現(xiàn)出了較好的優(yōu)勢，因為位于第四腰椎水平以上的輸尿結石的病人常伴有輕、中度的腎積水，容易建立皮腎通道，腎實質因受壓血供相對減少，行經皮腎穿刺造瘺時較為安全[1]。微創(chuàng)經皮腎鏡鈥激光碎石取石術采用F18經皮腎通道，有較小的腎單位損傷，可以一次性碎石、取石，不需要等待、觀察，梗阻解除后腎功能恢復確切。

鈥激光碎石結較氣壓彈道碎石具有較好的優(yōu)點：（1）鈥激光碎石效果確切，能粉碎較硬結石，擊碎的結石體積較小易被清除或自身排出，結石一次性清除率高；（2）鈥激光具有切割、汽化及凝血等功能，能同時處理軟組織病變，例如合并肉芽、狹窄息肉、上尿路腫瘤；（3）鈥激光光纖不占據(jù)工作通道體積，進水通暢，手術視野清晰。本組病人充分應用了鈥激光碎石的上述優(yōu)點，手術取石效率高，一期取凈率達95.23%，手術時間短，術后病人較快康復出院。

精準的穿刺、高效的碎石、避免并發(fā)癥的產生是創(chuàng)經皮腎鏡的核心，我們的體會為：（1）術前全面、科學評估病情，仔細閱讀靜脈泌尿系造影X片和CT片，排除后位結腸、肝脾大，制定穿刺路徑。術中采用床旁X光C臂機定位或便攜式彩超引導下進行精準經皮腎穹隆部穿刺目標腎盞，如兩者結合進一步提升了從腎盞穹隆部穿刺的精準度，B超可以三維方向確定穿刺路徑有無重要臟器、穿刺腎穹隆的角度，X線最大的優(yōu)勢是可明確穿刺深度，避免穿刺過深導致周圍臟器及大血管損傷，并且X線能術中明確結石殘余率；（2）碎石時從結石邊緣開始碎石，將結石粉碎成沙粒狀，可以直接用灌注泵高壓水流沖出；Peelaway鞘頭端置于腎盂輸尿管移行部或壓住結石，防止擊碎結石漂入腎盂或腎盞， 減少殘留結石；輸尿管導管可防止結石下移。（3）從腎上盞或中盞穹隆部穿刺可避免損傷較大分支血管，減少術中、術后出血風險；如穿刺出膿性尿液則擴張通道后放置腎造瘺管充分引流，使用有效抗生素，1周后感染控制后再考慮手術。（4）術中輸尿管鏡腎鏡找到腎盂輸尿管開口并進入輸尿管是手術成功的關鍵[2]，如反復不能尋找到可通過下方預留的F5輸尿管導管注入美藍或X線C臂機尋找多能成功。（5）經皮腎鏡取石術具有損傷小、痛苦輕、取石徹底、恢復快等優(yōu)點[3]。綜上所述，微創(chuàng)經皮腎鏡鈥激光碎石取石術對輸尿管上段結石的病人具有損傷小、恢復快、清石效果確切、對腎功能無損傷，值得臨床應用推廣。

[1]徐亞文，劉春曉等.經皮腎輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管上段結石，廣東醫(yī)學，2007，2（28）：281-282。

[2]韓志剛，陳鑫，劉曉東，等.微創(chuàng)經皮腎鏡鈥激光碎石術治療嵌頓性輸尿管上段結石68例療效分析[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2015，4(5):286-288.

[3]楊念龍，艾尼瓦爾.艾爾肯，袁留亞，等.經皮腎鏡取石術與輸尿管鏡碎石術治療上段嵌頓性輸尿管結石患者的Meta分析[J].臨床泌尿外科雜志，2014，8(1):14-17，20.