謝智英

（江蘇省昆山市康復(fù)醫(yī)院 婦產(chǎn)科 江蘇 昆山 343502）

宮頸機(jī)能不全亦稱子宮頸內(nèi)口閉鎖不全、子宮頸口松弛癥，指在在沒有宮縮的情況下，子宮頸因解剖或功能缺陷不能維持妊娠至足月導(dǎo)致流暢，在習(xí)慣性流產(chǎn)中占25%。臨床表現(xiàn)為孕中晚期宮頸的無痛性擴(kuò)張，同時(shí)伴有妊娠囊膨入陰道，不成熟胎兒娩出。目前臨床上手術(shù)的方法較多，我院近年來采用經(jīng)陰道子宮峽部環(huán)扎術(shù)治療非預(yù)期宮頸機(jī)能不全，獲得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年5月至2016年5月就診我院確診為宮頸機(jī)能不全的患者，接受經(jīng)陰道子宮峽部結(jié)扎術(shù)后5月內(nèi)自然懷孕，單胎并隨訪資料完整的病例共計(jì)32例，所有患者術(shù)前簽手術(shù)知情同意書，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入研究對象的患者，其年齡范圍為24～37歲，平均年齡28.4歲。末次自然流產(chǎn)孕7～26周，平均孕周18.86周。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

妊娠中期反復(fù)自然流產(chǎn)早產(chǎn)史；流產(chǎn)時(shí)常無先兆癥狀；經(jīng)陰B超測量宮頸內(nèi)口寬度大于0.6cm；非孕期，如行子宮輸卵管造影術(shù)時(shí)見子宮峽部漏斗區(qū)表現(xiàn)為管狀擴(kuò)張；非孕期，將8號(hào)擴(kuò)宮棒可順暢從宮頸口進(jìn)入宮腔；如具備第1項(xiàng)及其它各項(xiàng)中的任意1項(xiàng)可確診為宮頸機(jī)能不全。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

存在導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)其它原因（遺傳、內(nèi)分泌、免疫、感染、解剖等）；生殖系統(tǒng)感染；合并有凝血功能障礙或其它重要器官嚴(yán)重疾病；宮頸解剖異常或?qū)m頸癌前病變或惡性病變；曾經(jīng)行宮頸手術(shù)（LEEP，宮頸錐切術(shù)等），宮頸既往有嚴(yán)重的撕裂傷；宮頸過短個(gè)（宮頸陰道段長度＜1cm)。

1.4 手術(shù)方法

取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾后，留置導(dǎo)尿管排空膀胱。宮頸鉗鉗夾暴露宮頸，于膀胱腹膜反折水平切開宮頸前壁，上推膀胱直至子宮峽部水平，于直腸腹膜反折水平切開宮頸后壁，上推直腸與Douglas窩腹膜至子宮峽部水平，采用兩端帶針的聚丙烯環(huán)扎帶，于1點(diǎn)鐘進(jìn)針不穿透粘膜，達(dá)宮頸2/3肌層厚度逆時(shí)針方向間隔1個(gè)點(diǎn)出針，而后依次下一點(diǎn)鐘方向進(jìn)針，避開3點(diǎn)及9點(diǎn)處血管從，連續(xù)荷包縫合并在陰道前穹隆處打結(jié)能容1指尖。所有病例均由同一手術(shù)者操作完成。均于月經(jīng)干凈后3～5天進(jìn)行手術(shù) ，行TCT及HPV檢查排除宮頸不良病變。

拆除環(huán)扎帶時(shí)機(jī)：患者妊娠后如有胎兒異常、胎膜早破、臨產(chǎn)癥狀等應(yīng)速入院拆除環(huán)扎帶，正常妊娠可于孕37周后來我院待查，拆除環(huán)扎帶。

1.5 手術(shù)治療成功判定為患者孕周≧28周。

1.6 觀察指標(biāo)

包括治療成功率、術(shù)后妊娠結(jié)局（分娩孕周、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、足月產(chǎn)率）、術(shù)中情況（所需手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量）住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（膀胱損傷率、宮頸損傷率、子宮破裂率、感染）。

1.7 隨訪

所有患者已配合完成隨訪15月，通過電話咨詢及來我院復(fù)診方式進(jìn)行，術(shù)后1月內(nèi)每周，1～5月每月1次隨訪。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

本組研究中，手術(shù)時(shí)間為48±3.54min，平均出血量為34.04±2.32ml，平均住院時(shí)間為8.58±2.34d，治療成功率為90.6%（29/32），1例早產(chǎn)臨產(chǎn)患者及1例胎膜早破患者均于孕37周前入院拆除環(huán)扎帶；1例流產(chǎn)患者為早起流產(chǎn)，未拆除環(huán)扎帶，行清宮術(shù)。

3.討論

3.1 宮頸機(jī)能不全的機(jī)理：宮頸機(jī)能不全是導(dǎo)致中晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的常見原因，不糾正則反復(fù)發(fā)生。宮頸發(fā)育不良和創(chuàng)傷所致宮頸損傷是引起宮頸機(jī)能不全的主要原因。宮頸處并無真正的括約肌，由上皮、腺體、結(jié)締組織（主要由膠原纖維組成）及平滑肌組成，妊娠期依靠膠原纖維的彈性實(shí)現(xiàn)“括約”功能。因?qū)m頸的膠原纖維的明顯減少，導(dǎo)致妊娠期子宮下段及峽部松弛，羊膜囊及胎兒重力使宮頸逐漸縮短，宮頸在無腹痛情況下開大，繼而發(fā)生晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)。此外，分娩造成的宮頸損傷、宮頸錐切術(shù)或LEEP術(shù)亦是導(dǎo)致宮頸括約肌的完整性受損原因。

3.2 宮頸環(huán)扎術(shù)的發(fā)展演變：經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)已有60余年歷史，是目前治療宮頸機(jī)能不全的最常用方法，在一定程度上改善了圍產(chǎn)結(jié)局。根據(jù)妊娠時(shí)機(jī)可選擇孕前宮頸結(jié)扎術(shù)和妊娠期結(jié)扎術(shù)，手術(shù)方式可采用經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)、經(jīng)腹宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)（包括近年來開展的腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)），臨床上都能獲得較為滿意的效果，手術(shù)目的都是通過加強(qiáng)患者宮頸管的張力，抑制子宮下段延伸及宮頸口過度擴(kuò)張，減輕妊娠后期宮腔內(nèi)的壓力[1]。既往文獻(xiàn)報(bào)道更多地強(qiáng)調(diào)孕期進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)，多于妊娠12～16周行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)[2]。如孕期經(jīng)陰道手術(shù)及腹腔手術(shù)（包括腔鏡手術(shù)）有加重患者思想顧慮，有流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮腔內(nèi)感染等風(fēng)險(xiǎn)，麻醉本身亦對胎兒有一定影響。而孕前進(jìn)行陰道環(huán)扎術(shù)最大優(yōu)勢是避免來自妊娠及胎兒的相關(guān)因素，我們認(rèn)為，孕前宮頸環(huán)扎術(shù)更為合理、更易被患者及家屬理解接受。經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)孕前與妊娠時(shí)手術(shù)方法都是一樣的，手術(shù)關(guān)鍵是切開子宮前后壁時(shí)，推開膀胱與直腸后務(wù)必清晰顯露宮頸根部，保證在宮頸內(nèi)口位置結(jié)扎。經(jīng)陰道宮頸結(jié)扎術(shù)胞胎率高，安全性可靠，可明顯改善妊娠結(jié)局[3-4]，然部分學(xué)者對此存在異議，認(rèn)為經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎術(shù)的環(huán)扎位置常在子宮頸的中上段，低于子宮頸內(nèi)口的高度，此外縫合線留在體內(nèi)，有感染可能[5]。筆者認(rèn)為直視下清晰辨認(rèn)宮頸陰道交界處是手術(shù)成功的關(guān)鍵，而手術(shù)失敗更多地與環(huán)扎技術(shù)欠佳、局部解剖不清或結(jié)扎松弛有關(guān)，至于陰道內(nèi)異物所致感染，只要護(hù)理得當(dāng)，對妊娠結(jié)果是不會(huì)產(chǎn)生影響的。

總之，非孕期子宮峽部環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全能夠達(dá)到較為滿意的臨床治療效果，能顯著提高患者治療成功率及足月產(chǎn)兒率，改善妊娠結(jié)局，具有較高的安全性、可行性，值得臨床推廣。

[1]穆紅茹.宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全20例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011，24(12):1438-1439.

[2]雷慶華，龔翠梅，李麗琴，等.孕期宮頸結(jié)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全的臨床療效分析[J].中國醫(yī)藥指南，2014，12（19）：90-91.

[3]陳艷鴻.MeDonald環(huán)扎法縫合與經(jīng)陰道子宮峽部環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全的臨床比較[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2015，10(30):72-73.

[4]蔣倩穎，袁華，趙紹杰.宮頸機(jī)能不全非孕期不同術(shù)式干預(yù)后的臨床比較[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2017，33(5):369-372.

[5]夏恩蘭，馬寧，黃曉武，等.妊娠期腹腔鏡下子宮峽部環(huán)扎術(shù)治療子宮機(jī)能不全并成功分娩六例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49(11):864-867.