韋寶泉 韋盛旺

（柳州市工人醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 廣西 柳州 545005）

兒童脛骨下段骨折臨床上較常見，以往多采用保守治療[1]，行牽引或手法復(fù)位后石膏外固定，但對于有移位的兒童脛骨下段骨折，則不易維持其復(fù)位及進(jìn)行早期功能鍛煉，宜行手術(shù)治療[2]。本研究通過有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療兒童脛骨下段骨折，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1.臨床資料

2012年3月至2016年6月，對21例兒童脛骨下段骨折患兒采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定方法治療。男15例，女6例；年齡6～13歲，平均9.6歲；右側(cè)13例，左側(cè)8例；摔傷7例，車禍傷7例，高處墜落傷5例，重物壓傷2例；其中開放性骨折4例，閉合性骨折17例，無神經(jīng)、血管損傷表現(xiàn)。病程1h～2天；受傷至手術(shù)時間0～7天，平均3.7天。所有患兒術(shù)前經(jīng)X線確診，骨折端移位。按AO/ASIF分型：A1型10例，A2型6例；B1型3例，B2型2例。

2.治療方法

2.1 手術(shù)方法所有患兒均在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。閉合性骨折患者入院后行小腿石膏固定，腫脹消退后擇期手術(shù)；開放性骨折患者入院后行急診清創(chuàng)外固定手術(shù)。術(shù)中在C型臂X線機(jī)透視下先行手法復(fù)位，對于移位嚴(yán)重手法復(fù)位困難的患兒，行切開復(fù)位。骨折端復(fù)位良好后，使用拉力螺釘固定骨折端。經(jīng)透視見骨折端對位對線好后，安裝外固定架，遠(yuǎn)折端骨塊采用兩枚2.0或2.5mm克氏針自骨骺線上＞1cm平面由脛骨內(nèi)側(cè)向外側(cè)交叉穿出，直接經(jīng)皮貫穿固定；脛骨近折端采用2～3枚Schantz螺釘固定，并連接外固定直桿和弧形桿，擰緊固定螺鈕。術(shù)中使用C型臂X線機(jī)透視以確保復(fù)位和穿針固定可靠。

2.2 術(shù)后處理術(shù)后所有患者均無需石膏外固定。術(shù)后攝X線片確認(rèn)骨折復(fù)位和內(nèi)、外固定滿意后，指導(dǎo)患兒進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3～4周逐步下地負(fù)重行走。術(shù)后8～12周復(fù)查X線片，證實骨折端骨痂形成后，拆除外固定架；待骨折端完全愈合后，取出內(nèi)固定。

3.結(jié)果

3.1 療效評價方法

治療結(jié)果根據(jù)放射學(xué)檢查結(jié)果、并發(fā)癥發(fā)生情況、Johner-Wruhs功能評分[3]及下肢長度等進(jìn)行評價。術(shù)后第2天及第1、2、3、6個月隨訪時攝X線片，并對放射學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行評價。隨訪時，對比患兒的兩側(cè)踝關(guān)節(jié)活動度及兩下肢長度，并詢問患兒的主觀滿意度，記錄并發(fā)癥的發(fā)生情況。術(shù)后6個月隨訪時按照J(rèn)ohner-Wruhs 評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。

3.2 結(jié)果

本組患兒術(shù)后隨訪4～36個月，平均15.6個月。術(shù)前及術(shù)后均無神經(jīng)血管損傷表現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)外固定針?biāo)蓜?例，針道滲液5例，無針道感染。

放射學(xué)檢查結(jié)果：所有骨折在術(shù)后8～12周達(dá)到骨性愈合，無遲延愈合及不愈合。術(shù)后隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)有骨骺早閉及復(fù)位丟失者，無肢體短縮畸形。術(shù)后拆除外固定架的平均時間為2.2（2～3）個月。

隨訪中，對本組所有患兒按照J(rèn)ohner-Wruhs 評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估：優(yōu)19例，良2例。術(shù)后6個月，所有患兒步態(tài)無跛行，無行走疼痛，力量及外觀等均無主觀感覺異常，均能參加正常的文體活動。2例評估結(jié)果為良的患兒踝關(guān)節(jié)跖屈活動受限（＜10°）。經(jīng)詢問病史：2例患兒外固定架固定期間，因踝關(guān)節(jié)鍛煉時針道疼痛，不愿進(jìn)行踝關(guān)節(jié)鍛煉。

4.討論

4.1 兒童脛骨下段骨折的治療兒童脛骨下段骨折臨床上較常見，因兒童骨胳生長發(fā)育快，塑形能力強(qiáng)，以往多采用保守治療，行手法整復(fù)、下肢牽引或石膏外固定。近年來，隨著固定技術(shù)的發(fā)展，家長對近期治療效果的要求提高，手術(shù)治療逐漸增多。研究表明[2]：對于嚴(yán)重移位的脛骨下段骨折，保守治療難以達(dá)到良好的對線、對位，遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)復(fù)位丟失、成角、旋轉(zhuǎn)畸形等。

兒童脛骨下段骨折因其臨近骨骺，對骨骺生長存在影響，其治療有別于脛骨干中段骨折，應(yīng)盡量避免對骺板造成影響。目前常見的手術(shù)治療方案有：

（1）交叉克氏針固定，其優(yōu)點(diǎn)是當(dāng)骨折端復(fù)位后，經(jīng)皮交叉固定骨折端，固定物對軟組織及骨的損傷較小，能最大限度保護(hù)骨折端血供，促進(jìn)骨折愈合，但其穩(wěn)定性較差，術(shù)后需石膏輔助固定，不利于早期功能鍛煉[4]。

（2）可吸收螺釘固定，通過小切口切開復(fù)位內(nèi)固定可使骨折端達(dá)到解剖復(fù)位，術(shù)后亦需石膏輔助外固定；其手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、固定可靠、螺釘無需取出避免了二次手術(shù)，但其對抗旋轉(zhuǎn)能力較差，對于部分橫斷骨折及粉碎性骨折，其常無法應(yīng)用[5]。

（3）鋼板固定，兒童脛骨下端骨折因骨折線距離骺板較近，骨折遠(yuǎn)端螺釘固定區(qū)域較短，有時無法應(yīng)用鋼板固定，此外，鋼板固定需要較大范圍的軟組織剝離，對軟組織和骨骺均易造成損傷[6]。

（4）彈性髓內(nèi)釘固定，彈性髓內(nèi)釘是兒童脛骨干骨折常用的內(nèi)固定方式，其創(chuàng)傷小、彈性固定，允許骨折端微動，利于骨痂生長，但對于脛骨下段骨折，其骨折遠(yuǎn)端作用力臂較短，其控制旋轉(zhuǎn)及成角的能力弱，應(yīng)用較少[7]。

（5）外固定架固定，其特點(diǎn)是固定可靠、對骨折端損傷小、不易傷及骨骺，固定靈活，可適用不同類型骨折，并可早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉；但其體積較大、帶架負(fù)重行走不靈活，容易出現(xiàn)針道滲出、感染等并發(fā)癥[8]。

4.2 有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架固定的優(yōu)勢本組采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架固定治療，其具有以下優(yōu)點(diǎn)：

（1）兒童脛骨下段骨折，由于骨折斷端間軟組織嵌入，單純手法閉合整復(fù)有時存在困難，而多次閉合復(fù)位容易對骨折周圍軟組織、血管及神經(jīng)造成損傷。骨折端小切口撬撥復(fù)位骨折塊，復(fù)位簡單，外固定架在骨折端遠(yuǎn)近端穿針固定，減少對骨折端軟組織及骨膜的剝離，手術(shù)時間短，操作簡單。

（2）骨折端使用螺釘固定，可達(dá)到初步穩(wěn)定性，再結(jié)合外固定架多平面立體固定，固定牢固，可以起到抗成角、抗旋轉(zhuǎn)，不易發(fā)生骨折復(fù)位丟失。

（3）外固定架不跨關(guān)節(jié)固定，允許術(shù)后踝關(guān)節(jié)能早期功能鍛煉，避免踝關(guān)節(jié)僵硬；內(nèi)、外固定結(jié)合，骨折端穩(wěn)定性好，可早期扶拐負(fù)重行走。甄允方[9]等回顧性研究應(yīng)用Ilizarov外固定架治療42例兒童脛骨粉碎性骨折，所有骨折均于6～16周愈合，無不愈合或延遲愈合。拆除外固定架后無再骨折和成角，無雙下肢不等長，無關(guān)節(jié)功能障礙，其認(rèn)為Ilizarov外固定架治療兒童脛骨粉碎性骨折療效可靠，有利于早期負(fù)重及關(guān)節(jié)功能鍛煉。本組研究中，多數(shù)患兒術(shù)后3～4周即可扶拐下地部分負(fù)重行走，使骨折斷端受到應(yīng)力刺激，促進(jìn)骨痂形成。在術(shù)后6～8周，適當(dāng)調(diào)松外固定架的固定螺鈕，達(dá)到彈性固定，降低應(yīng)力遮擋，促進(jìn)骨折愈合。

4.3 并發(fā)癥及其預(yù)防骨折外固定術(shù)后常見并發(fā)癥是針道感染、松動等[10]。本組中，術(shù)后出現(xiàn)針道滲出5例，予局部換藥對癥處理后好轉(zhuǎn)。外固定針?biāo)蓜?例，考慮與患兒早期帶架行走過多有關(guān)，復(fù)查X線骨折端無移位，愈合良好。11例隨訪超過2年的患兒中，均未發(fā)現(xiàn)雙下肢不等長、骨骺早閉及成角畸形。2例踝關(guān)節(jié)跖屈活動受限患兒，均為踝關(guān)節(jié)鍛煉時外固定針道疼痛，不愿進(jìn)行踝關(guān)節(jié)鍛煉。故針對不能耐受帶外固定架鍛煉患兒，復(fù)查骨折端骨痂形成后，可早期拆除外固定架，加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。本組中，患兒術(shù)后帶架負(fù)重行走時，出現(xiàn)步態(tài)不協(xié)調(diào)，患兒主訴外固定架過大，不方便行走。骨折愈合后，通過拆除外固定架并逐步進(jìn)行步態(tài)鍛煉，均恢復(fù)正常行走。

綜上所述，采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定治療兒童脛骨下段骨折，具有手術(shù)簡單、復(fù)位滿意、固定牢靠，早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。此外，本組研究存在一些不足，病例數(shù)量少，隨訪時間較短，且缺乏對照研究，存在局限性。手術(shù)治療兒童脛骨下段骨折的療效，尚需更多的病例數(shù)量，更長的隨訪時間以及前瞻性隨機(jī)對照研究驗證。

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