凌會(huì) 鄭粉雙 凌斌

（云南省第二人民醫(yī)院 云南 昆明 650000）

百草枯（paraquat,PQ）是一類吡啶雜環(huán)化合物類除草劑，對(duì)人畜有劇毒。文獻(xiàn)報(bào)道百草枯中毒(paraquat poisoning,PQP)患者死亡率達(dá)50～70%[1]，其中毒致死劑量低且臨床上仍未研究出針對(duì)PQP的特效解毒藥，故早期對(duì)PQP患者做出病情嚴(yán)重程度及死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)指導(dǎo)下一步治療決】2095-1752（2018）07-0009-02策顯得尤為重要?，F(xiàn)將近幾年P(guān)QP預(yù)后危險(xiǎn)因素的相關(guān)文獻(xiàn)作一綜述。

1.中毒途徑、劑量與預(yù)后

PQ常見的中毒方式有口服、皮膚接觸、吸入，PQ吸收部位主要在小腸，0.5～4h內(nèi)血漿濃度即達(dá)峰值，其分布廣泛，故口服中毒預(yù)后差。

PQ中毒劑量是PQP預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。王金柱等[2]通過(guò)統(tǒng)計(jì)176例PQP劑量，得出以服毒劑量30ml為臨界值來(lái)判斷預(yù)后，口服劑量超過(guò)30ml死亡率高達(dá)68%，而口服30ml及以下者死亡率為15.79%。孟兆華等[3]研究結(jié)論也基本以此相同。這與“急性百草枯中毒診治專家共識(shí)（2013）”的PQP成人致死量20%水溶液5～15ml（20～40mg/kg）有一定差距。

2.血尿PQ濃度與預(yù)后

當(dāng)難以評(píng)估PQ中毒劑量時(shí)，入院血尿PQ濃度就可作為中毒量的參考標(biāo)準(zhǔn)，已有文獻(xiàn)[3]報(bào)道血PQ濃度為PQP預(yù)后的最佳指標(biāo)。由于檢測(cè)儀器的不同，大量文獻(xiàn)[3-5]中的參考標(biāo)準(zhǔn)亦不相同，但結(jié)論都一致認(rèn)為血PQ濃度越高，患者病死率越高。但也有少部分患者血尿PQ濃度很低，仍然出現(xiàn)死亡的情況；這一情況也可從Gil等[7]對(duì)375例PQP患者進(jìn)行血PQ濃度測(cè)定和分析的研究中得到一定的解釋，Gil等認(rèn)為該指標(biāo)不能很好地評(píng)估血PQ濃度過(guò)低患者的預(yù)后。故對(duì)血PQ濃度過(guò)低的患者評(píng)估病情時(shí)還需結(jié)合其他預(yù)后指標(biāo)做出綜合判斷。

3.中毒至洗胃、血液凈化的時(shí)間與預(yù)后

早期催吐、洗胃、導(dǎo)瀉是清除毒物減少毒物吸收的關(guān)鍵，故中毒至洗胃的時(shí)間越短越好。焦峰軍等[9]在對(duì)118例口服PQ患者的研究中，存活組服毒至洗胃時(shí)間明顯短于死亡組。古吉燕[10]指出盡早洗胃，且必須達(dá)到徹底性洗胃及有效性導(dǎo)瀉。

PQ是中小分子物質(zhì),入血后不與血漿蛋白結(jié)合,故可被血液灌流（hemoperfusion，HP）有效吸附,保護(hù)重要器官功能。中毒2～4h內(nèi)行HP治療被認(rèn)為是降低死亡率的關(guān)鍵[1]。姚津劍等[11]收集2013年5月以來(lái)有HP治療PQP相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，690例PQP患者中，330例行常規(guī)治療+HP,病死率為43.9%，360例只予常規(guī)治療，病死率達(dá)67.2%，說(shuō)明常規(guī)治療+HP療法較常規(guī)治療可明顯提高患者生存率。但也有國(guó)內(nèi)外研究[10，12]提出血液凈化并不能降低PQP患者死亡率，僅能延長(zhǎng)生存時(shí)間。原因是：（1）PQ進(jìn)入人體4～5h后在肺組織中濃度即可達(dá)峰值，而HP對(duì)清除已蓄積于肺組織的毒物作用甚微[12]，故達(dá)致死劑量的PQ進(jìn)入肺組織后多引發(fā)病人肺纖維化及嚴(yán)重呼吸衰竭而死亡。（2）PQ進(jìn)入體內(nèi)擴(kuò)散至各臟器，故單次HP并不能阻止這些毒物儲(chǔ)存庫(kù)不斷釋放毒物，早期、多次HP能有效阻止血漿毒物濃度反彈對(duì)機(jī)體危害、最大程度清除血漿毒物而延長(zhǎng)生存時(shí)間。

4.器官損傷與預(yù)后

4.1 肺損傷

PQ具有嗜肺性，已證實(shí)肺損傷與中毒劑量、預(yù)后均呈正相關(guān)性，口服劑量越大，肺損傷程度越重，預(yù)后越差。徐華等[14]觀察患者肺部CT表現(xiàn)與口服PQ劑量關(guān)系發(fā)現(xiàn)口服劑量10～30ml的患者病灶多呈節(jié)段性、大葉性分布，肺損害范圍多在30%～60%。血?dú)夥治鲆啾慌R床用作評(píng)估肺損傷的觀察指標(biāo)，PaCO2越高，死亡率越高，而PaO2、PaCO3-、BE值與死亡率呈負(fù)相關(guān)[15]。

4.2 肝損傷

肝臟是人體內(nèi)最主要的解毒器官，口服PQ經(jīng)過(guò)腸肝循環(huán)造成肝損傷，肝損傷出現(xiàn)越早、越嚴(yán)重，預(yù)后越差[3、5]。焦峰軍等[9]觀察118例PQP患者肝功能的變化及預(yù)后評(píng)估，發(fā)現(xiàn)存活組與死亡組間ALT可作為評(píng)估PQP預(yù)后的危險(xiǎn)因素，而兩組間TBil、AST無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；這與Yang等研究得出的AST、ALT均可用于APP預(yù)后評(píng)估結(jié)論有所不同。

4.3 腎損傷

腎臟是人體最主要的排泄器官，一旦腎損傷即可導(dǎo)致PQ在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致其他各器官功能受損及受損加重，影響預(yù)后。劉芙蓉等通過(guò)對(duì)1069例PQP患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)：腎損傷組（694例），病死率為67.1%；腎功能正常組（375例），病死率為32.5%，兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，綜上腎損傷是影響PQP預(yù)后的重要因素。

4.4 消化道損傷

PQ具有較強(qiáng)的腐蝕性，嚴(yán)重者可導(dǎo)致消化道穿孔及大出血?？诜Q約2～3d后即開始出現(xiàn)口舌、潰破，影響預(yù)后。

4.5 胰腺損傷

目前對(duì)PQP胰腺損傷相關(guān)研究甚少，但現(xiàn)有研究均提示PQ會(huì)造成胰腺損傷，提示醫(yī)師在PQP診治過(guò)程中，不能忽視對(duì)胰腺功能早期、動(dòng)態(tài)的評(píng)估。

5.凝血機(jī)制指標(biāo)與預(yù)后

PQP可引起機(jī)體出現(xiàn)不同程度的內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)及纖溶功能的改變。王玉紅等通過(guò)監(jiān)測(cè)88例PQP患者凝血機(jī)制，發(fā)現(xiàn)隨著中毒劑量增加和中毒天數(shù)延長(zhǎng)，PT、APTT、FIB、TT有延長(zhǎng)的趨勢(shì)，考慮多與患者肝功能損傷有關(guān)。日本一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)肺纖維化患者的D2聚體升高明顯，研究還發(fā)現(xiàn)D2聚體與肺纖維化患者急性加重的死亡率有關(guān)。

6.評(píng)分系統(tǒng)與預(yù)后

當(dāng)前對(duì)PQP評(píng)分系統(tǒng)研究較多的是序貫器官衰竭評(píng)分（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）、急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ），已證實(shí)死亡組SOFA、APACHEⅡ評(píng)分均顯著高于存活組，說(shuō)明評(píng)分系統(tǒng)可運(yùn)用于臨床醫(yī)師掌握患者病情變化。但這兩個(gè)常用的評(píng)分均缺乏胃腸功能相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，仍有待進(jìn)一步改進(jìn)。

綜上所述，PQP預(yù)后危險(xiǎn)因素多且有些仍處于探索階段，目前仍無(wú)研究證實(shí)僅根據(jù)某一指標(biāo)或某一評(píng)分系統(tǒng)就能評(píng)估患者預(yù)后，PQP預(yù)后仍需要綜合患者臨床資料及病情動(dòng)態(tài)變化各指標(biāo)來(lái)綜合評(píng)估。關(guān)于PQP預(yù)后危險(xiǎn)因素仍有許多需要解決的問(wèn)題，亟待進(jìn)一步的多中心臨床研究。

[1]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).急性百草枯中毒診治專家共識(shí)(2013)[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2013，33(6).

[2]王金柱，176例急性百草枯中毒患者預(yù)后危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2013，20（4）.

[3]孟兆華，272例急性百草枯中毒患者早期預(yù)后影響因素分析[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2017，37（4）.

[4]蔣臻，基于百草枯濃度的預(yù)測(cè)方法在評(píng)估急性百草枯中毒患者預(yù)后中的價(jià)值[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2013，33（10）

[5]崔文華，急性百草枯中毒患者早期血漿毒物檢測(cè)的意義[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2013，15（2）.

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[9]焦峰軍，急性百草枯中毒患者預(yù)后危險(xiǎn)因素分析[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2015，27（11）

[10]古吉燕，68例兒童急性百草枯中毒的臨床及預(yù)后分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，42（35）.

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[14]徐華，百草枯中毒所致肺部損害的CT分析與預(yù)后價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2016，26（8）.