邊樹愿，郭 濤

（1貴陽中醫(yī)學院，貴州 貴陽 550002；2.貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002）

隨著生活水平和平均壽命的提高，接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）的患者逐漸增多，并取得了滿意的臨床效果。但TKA術(shù)后假體周圍骨折時有發(fā)生，且骨折大部分發(fā)生在股骨遠端的髁上部。假體周圍骨折的自身特點決定了治療比較困難和棘手，本研究回顧性分析2013年11月～2018年2月，貴州省人民醫(yī)院骨科收治TKA術(shù)后發(fā)生股骨髁上假體周圍骨折7例患者的臨床資料，對其發(fā)生的原因、治療方法和愈后等進行分析研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共7例，全部為女性；平均年齡66(56～82)歲；原發(fā)疾病為：嚴重膝骨性關(guān)節(jié)炎6例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例。單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換4例，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換3例。患者從TKA術(shù)后到骨折平均時間為52（1～120）個月。其中左側(cè)1例，右側(cè)6例。骨折原因為交通傷1例，摔傷6例。假體周圍骨折的分型采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨骨折Rorabeck分型，本組中IIA型5例，IIB型2例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)中取患肢大腿中下段外側(cè)切口，于股骨外側(cè)肌間隙暴露股骨骨折斷端。清除骨折斷端血腫及嵌插軟組織，使骨折復位，注意保護骨折端骨膜，盡量減少破壞周圍軟組織血供。取股骨遠端解剖型鎖定鋼板置于骨折端外側(cè)，擰入鎖定螺釘固定骨折近、遠端，見骨折斷端對位良好、無移位，C臂透視內(nèi)固定位置良好。再次活動膝關(guān)節(jié)，證實骨折端固定牢固可靠。大量生理鹽水沖洗術(shù)野，若骨折斷端存在骨缺損，則置入適量同種異體骨，充分止血、安放引流管，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗感染、抗凝、傷口換藥，同時指導患者行股四頭肌等長收縮鍛煉，2～3周后膝關(guān)節(jié)主動功能鍛煉。出院前及術(shù)后每月復查X線片了解骨折愈合情況，決定下一步功能鍛煉內(nèi)容。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間平均為141（115～180）min,術(shù)中出血量平均600（300～1200）mL，其中3例患者因術(shù)中出血較多輸注濃縮紅細胞2-3U，4例患者因骨缺損較大行同種異體骨填充。所有切口均獲得甲級愈合，未出現(xiàn)切口感染。術(shù)后所有患者平均隨訪24（4～54）個月。采用HSS評分表評估膝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)85～100分，良70～84分，可60～69分，差＜60分。平均得分80（74～90）分，其中優(yōu)4例，良3例。其中1例患者因過早下地負重活動，于術(shù)后5個月時發(fā)生內(nèi)固定鋼板斷裂失效，再次行“內(nèi)固定鋼板螺釘取出、絞鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定、取髂骨植骨術(shù)”，術(shù)后隨訪至今（48月）膝關(guān)節(jié)功能良好，HSS評分74分。

3 討 論

TKA后股骨側(cè)假體周圍骨折一般定義為膝關(guān)節(jié)線上15 cm內(nèi)或股骨假體上5 cm以內(nèi)的骨折[1]。日常生活中往往因低能量損傷誘發(fā)股骨側(cè)假體周圍骨折，本組病例中有6例因自行跌倒誘發(fā)，攝片及術(shù)中均可見明顯的骨質(zhì)疏松。

TKA術(shù)后假體周圍骨折的治療面臨諸多困難，由于人工假體的存在，安放其他內(nèi)固定材料困難，若存在假體松動或不穩(wěn)，還要考慮關(guān)節(jié)翻修手術(shù)[2]；骨折周圍骨質(zhì)存在骨質(zhì)疏松、骨缺損等，骨折愈合困難，處理不當可引起骨折延遲愈合、畸形愈合，嚴重影響患者膝關(guān)節(jié)功能[3]；膝關(guān)節(jié)置換多為老年高齡患者，多合并多種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受能力差。有研究表明，即使經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生治療假體周圍骨折的并發(fā)癥發(fā)生率也達25～75%[4]。

目前對股骨假體周圍骨折的治療并無統(tǒng)一定論，臨床多根據(jù)骨折類型、假體狀況、病人身體狀況、骨折周圍骨質(zhì)情況等因素綜合考慮。文獻報道表明，TKA術(shù)后股骨假體周圍骨折可采取保守治療、外固定支架、手術(shù)內(nèi)固定等方法。保守治療，難以達到和維持骨折的良好對位，長期臥床勢必會影響膝關(guān)節(jié)正常功能的恢復，引起膝關(guān)節(jié)僵直、肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥。因此，在患者能耐受的前提下，大多數(shù)學者首選手術(shù)內(nèi)固定治療[5]。TKA后股骨側(cè)假體周圍骨折內(nèi)固定可選用髓內(nèi)釘、微創(chuàng)內(nèi)固定穩(wěn)定系統(tǒng)、髁鋼板等[6]，每種治療方式各有優(yōu)劣。本組病例均行股骨遠端解剖型鎖定鋼板固定，解剖型鎖定鋼板治療股骨髁上骨折可提供多點穩(wěn)定固定等優(yōu)點[7]，對于伴有骨質(zhì)疏松患者具有較好療效，同時手術(shù)時無需廣泛剝離軟組織和骨膜，對骨折端血運影響較小。本組病例術(shù)后恢復滿意，骨折均愈合，膝關(guān)節(jié)功能滿意,與鐘航等的研究一致[8]。7例患者中1例因過早負重活動，術(shù)后5月時發(fā)生內(nèi)固定失效事件，被迫再次手術(shù)?？梢姽晒羌袤w周圍骨折由于骨折部位骨質(zhì)差、高齡等因素，骨折端愈合時間延長,甚至可達6個月以上[9]。臨床工作中要特別注意加強隨訪，根據(jù)骨折愈合情況決定術(shù)后功能鍛煉方案。

假體周圍骨折的發(fā)生是多因素相互作用的結(jié)果，從我們的病例可以看出，股骨假體周圍骨折的治療時間長、創(chuàng)傷大，術(shù)中多需輸血治療，對高齡老年患者是一個考驗。因此相關(guān)預防措施理應引起臨床骨科醫(yī)師高度重視。應仔細評估初次膝關(guān)節(jié)置換患者病情，選擇合適的假體，術(shù)中仔細操作，正確處理骨床，避免不必要的骨丟失；術(shù)后積極進行康復鍛煉，防止跌倒。對于骨質(zhì)疏松患者，在骨折治療的同時，必須重視對骨質(zhì)疏松癥的治療，以有效降低骨折延遲愈合、不愈合的風險，防止骨折的再次發(fā)生。