（東陽市人民醫(yī)院病理科 浙江 東陽 322100）

張小偉（通訊作者） 黃必飛 沈湘萍

在女性疾病中，宮頸病變較為常見，且呈現出年輕化發(fā)展的趨勢，因此宮頸病變的篩查就顯得尤為重要了，提高宮頸病變早期診斷的準確性，以保證宮頸病變患者能夠得到及時有效的治療，宮頸液基細胞學與宮頸活檢組織病理學對照，符合率較高，有相當高的診斷價值，然而對于非典型鱗狀上皮，不能明確意義（ASC-US）的重視程度不如低級別鱗狀上皮內病變（LSIL），非典型鱗狀上皮、不能除外高度鱗狀上皮內病變（ASC-H）及高級別鱗狀上皮內病變（HSIL），本文回顧性分析我院450例宮頸液基細胞學診斷為ASC-US與組織病理學進行對照研究，探討ASCUS的臨床診斷意義及處理原則。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2017年10月本院婦科門診宮頸癌篩查的婦女45300例，其中液基細胞學報告為ASC-US、并行隨訪復查HPV檢測及陰道鏡下宮頸活檢患者450例，年齡18～68歲（中位年齡43歲）。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 采用杭州海世嘉有限公司特制的宮頸塑料軟毛刷收集宮頸外口及宮頸內口的細胞，放入裝有海世嘉有限公司保存液小瓶中，經海世嘉的程度化系統(tǒng)，使用沉降式制片方式，制成薄層液基細胞學，95%酒精固定，巴氏法染片，顯微鏡觀察。

1.2.2 細胞學診斷方法 采用TBS細胞學分類(the bethesda system，TBS 2001修訂版）標準進行診斷[1]。即正常范圍（NILM），非典型鱗狀上皮、不能明確意義（ASC-US），非典型鱗狀上皮、不能除外高度鱗狀上皮內病變(ASC-H），低度鱗狀皮內病變（LSIL）包括HPV感染，高度鱗狀上皮內病變（HSIL）包括原位癌，鱗狀細胞癌（SCC），不典型腺上皮細胞（AGC），腺癌。

1.2.3 組織學診斷方法 宮頸鱗狀細胞癌的癌前病變組織學診斷標準參照三級分類命名法。CINI，CINⅡ，CINⅢ。

2.結果

450例ASC-US中，組織病理學結果顯示宮頸黏膜慢性炎366例，宮頸黏膜慢性炎伴挖空細胞改變、HPV感染者45例，CIN I 17例， CINⅡ 5例，CINⅢ 8例，腺癌2例，鱗狀細胞癌（SCC）7例。

3.討論

宮頸液基細胞學是一種無創(chuàng)傷，取材方便，費用相對不高，可見是一種較為有效的宮頸癌前病變及宮頸癌篩查方法，對于多次復查均提示病變持續(xù)存在者，應及時行陰道鏡下宮頸活檢。宮頸不典型鱗狀上皮細胞(ASC-US)是液基細胞學中介于正常鱗狀細胞與異常細胞之間的一組細胞，表現為細胞輕度增大，核漿比例增加，染色質增多，稍深染，可能出現雙核細胞，細胞核膜圓滑且規(guī)則，在宮頸細胞學病變中ASC-US占較多數，它可能與炎癥刺激、特殊感染如滴蟲感染、白色念珠菌感染等，IUD或制片不良有關，可能與CIN或癌有關，也可能與細胞學診斷醫(yī)師判讀有關。ASC-US可能包括HPV感染，但依據不足；還可包括不典型鱗化、修復、角化不良、糖原性細胞改變及萎縮性細胞改變。因此，ASC-US是細胞學中讓臨床醫(yī)生最難決定對策的診斷結果。

文獻報道，5.30%～11.00%的ASC-US為高度癌前病變[2]，8.86%～28.27%，ASC-US中20%以上涉及高級別病變[3]，表明在ASCUS中仍存在較嚴重的宮頸病變，不應對宮頸不典型鱗狀上皮細胞放松警惕。本研究中，在450例診斷為ASC-US病例中，行HPV檢測及陰道鏡下活檢組織病理檢查證實存在病變84例（18.7%），其中HPV感染45例（10%），與文獻報道基本相近，然而ASC-US是一種排除性診斷，是對存在病變危險的提示而不是對不正常狀態(tài)的明確診斷。盡管在ASC-US人群中存在一定比例的宮頸病變，但大多數仍在正常范圍內，若對每位ASC-US患者進行陰道鏡檢查及鏡下活檢，確實是檢出了少量宮頸病變，然而增加了許多正常婦女的治療費和心理負擔。目前HPV感染已被公認為是引起宮頸癌及CIN的主要原因，多數學者認為，對于宮頸液基細胞學結果為ASC-US的患者增加P16/Ki-67雙染和/或檢測高危型HPV-DNA，可起到分流作用，陰性者繼續(xù)隨訪，陽性者則立即行陰道鏡檢查，既可降低陰道鏡檢查率又仍有較高的宮頸病變檢出率。于靜等[4]研究發(fā)現P16/Ki-67雙免疫細胞化學染色對于篩查宮頸細胞學樣本CIN2+兼具較高的靈敏度和特異度，其特異度高于高危HPV檢測，能有效分流細胞學ASCUS或LSIL中的高危人群，對于年齡＜30歲的女性患者，P16/Ki-67雙免疫細胞化學染色法可能是一個潛在的細胞學聯合篩查或初篩工具。劉玉艷等[5]研究發(fā)現P16/Ki-67細胞學雙染可提高液基細胞學的敏感性和HPV檢測的特異性，P16/Ki-67細胞學雙染檢測有效分流液基細胞學中宮頸高級別病變，提高子宮頸癌篩查的準確率。王海瑞等[6]研究發(fā)現與液基細胞學比較，P16/Ki-67雙染具有更高的敏感度和特異度，可識別宮頸高度病變和指導CIN的分級，P16/Ki-67聯合HPV檢測可作為有效的宮頸癌篩查方法。金蓉蓉等[7]研究發(fā)現P16/Ki-67雙染檢測能夠保持較高的靈敏度，并有更高的特異度，是分流ASC-US的良好方法。Kang等[8]研究發(fā)現宮頸液基細胞學診斷為ASC-US伴有HPV-16，HPV-31，HPV-52，HPV-58感染的患者發(fā)展為高度鱗狀上皮內病變的風險最高，需要進一步處理。White等[9]研究發(fā)現P16/Ki-67雙染和檢測高危型HPV-DNA能有效分流LSIL/ASCUS患者。

綜上所述，液基細胞學診斷為不典型鱗狀上皮，不能明確意義（ASC-US）應同時行檢測高危型HPV-DNA及P16/Ki-67雙染，以避免增加了患者的精神負擔和過度治療或對宮頸上皮內病變及宮頸癌的漏診。

[1]曲玉清，周先榮，王麗，等.TBS細胞學分類在宮頸液基細胞學檢查中的應用[J].中華病理學雜志，2011，40（3）：189-190.

[2]王冬娜，陳升平，王香平．宮頸不典型鱗狀細胞和腺細胞的臨床意義及相關因素的分析[J]．實用婦產科雜志，2007，23(3)：148。

[3]宋學紅.子宮頸病變診治技術的進展[J]．現代婦產科進展，2003，12(1)：l-3.

[4]于靜，朱慧庭，趙晶晶，等.P16INK4a/Ki-67雙免疫細胞化學染色對宮頸細胞學不能明確意義的不典型鱗狀細胞和低級別鱗狀上皮內瘤變患者的分流作用[J].中華病理學雜志，2017，46（5）：323-326.

[5]劉玉艷，沈久洋，朱安超，等.P16/Ki-67細胞學雙染在子宮頸癌篩查中應用價值[J].臨床與實驗病理學雜志，2017，33（1）：38-41.

[6]王海瑞，廖光東，陳汶，等.P16/Ki-67免疫細胞化學雙染在宮頸癌篩查中的應用價值[J].中華腫瘤雜志，2017，39（8）：636-640.

[7]金蓉蓉，馬紅偉，陳天羽，等.P16/Ki-67雙染檢測在意義不明的不典型鱗狀細胞分流診斷中的應用[J].中華病理學雜志，2017，46（7）：481-484.

[8]Kang WD，Ju UC，Kim SM.Is human papillomavirus genotype important in predicting disease progression in women with biopsy-proven negative or CIN1 of atypical squamous cell of undetermined significance(ASC-US)cytology？[J].Gynecol Oncol，2018，148(2):305-310.

[9]White C，Bakhiet S，Bates M，et al.Triage of LSIL/ASCUS with p16/Ki-67 dual staining and human papillomavirus testing:a 2-year prospective study[J].Cytopathology.2016，27(4):269-276.