文/霍 婷 王 岳

【案情回顧】

2017年6月，劉某因罹患癌癥，入住廣東省佛山市順德區(qū)某醫(yī)院住院治療。入院當天，醫(yī)院出具《住院須知》，告知“病人不得請假或擅自離院，否則由病人或監(jiān)護人承擔全部責任”，劉某及其家屬陳某分別簽名予以確認。同時，醫(yī)院在長期醫(yī)囑單中記錄劉某需“二級護理”。

同年7月6日晚，劉某的陪護方某因事短暫離開病房。后方某及醫(yī)院發(fā)現(xiàn)劉某失蹤。錄像顯示，劉某于當天22時13分自行步行離開病房，22時19分離開醫(yī)院大門后右轉。在7月7日凌晨1時，醫(yī)院對此事作報警處理。然而，就在醫(yī)院報警前約半小時，也就是7月7日0時35分，劉某在機動車道內行走，并與一輛中型貨車發(fā)生碰撞后當場死亡。

劉某家屬把醫(yī)院告上法院，要求賠償其損失128萬余元。劉某家屬訴稱，醫(yī)院在管理和提供服務過程中未盡到應有的審慎、注意、安全保障義務，在深夜放任病人隨時離開而不過問。醫(yī)院對此表示，劉某是一個具有完全民事行為能力的病人，醫(yī)院作為醫(yī)療機構，不能限制其活動自由，并且《住院須知》已經明確告知患者不能擅自離開醫(yī)院，醫(yī)護人員已經按照“二級護理”規(guī)范對患者進行巡視和觀察，醫(yī)院已盡到護理義務。庭審中，陪護方某表示劉某當晚的意識正常，也未提及過要離開醫(yī)院。

一審法院經審理后認為，醫(yī)院在履行醫(yī)療服務合同過程中，并不存在違約行為，不應承擔相應的賠償責任。劉某的家屬不服一審判決，上訴至佛山市中級法院。

經佛山市中級法院審理后，駁回了劉某家屬的上訴請求。理由如下：劉某因病入住醫(yī)院治療，故劉某與醫(yī)院之間成立醫(yī)療服務合同關系，醫(yī)療服務合同的主要內容應為醫(yī)院為患者提供診斷和治療等醫(yī)療服務，該案中劉某系因自行離開醫(yī)院發(fā)生交通事故，與醫(yī)院的診療行為之間沒有因果關系，故醫(yī)院并無違反醫(yī)療服務合同主要義務的行為。劉某為完全民事行為能力人，其所需的護理亦僅為“二級護理”，由家屬陪護。因此，劉某自行離開醫(yī)院后發(fā)生交通事故并非醫(yī)院不履行醫(yī)療服務合同的附隨義務所致。

【法理評析】

慘劇發(fā)生后，究竟誰該為患者的死亡埋單？無論從何角度對此問題進行解答，終將回到“醫(yī)療侵權構成要件認定”的原點上。于本案而言，焦點主要集中在注意義務和因果關系的判斷上，即院方是否具有限制患者離院的安全保障注意義務、患者死亡是否可歸屬于院方不作為。

厘清院方安保義務內容

根據(jù)《侵權責任法》第37條規(guī)定，作為向社會全體開放的公共場所，醫(yī)療機構對所有進入其領域的人員具有安全保障義務，即作為該特定領域內的控制支配人，其對可能發(fā)生在該特定領域內的危險負有預防、制止的義務。鑒于不同醫(yī)療機構之間資質的差異性和組織工作本身的復雜性，法律預先為院方設定詳盡的安保注意義務條款不具有現(xiàn)實性，因此，近年來，處于法律模糊地帶的安保義務為醫(yī)患雙方爭論不休。

不同于診療活動中的技術性注意義務和因職業(yè)性質而產生的倫理性注意義務，安保注意義務主要強調醫(yī)療機構在組織活動上的管理性義務。至于醫(yī)方應在多大程度上履行安保義務，現(xiàn)實中存在兩種典型觀點：一種觀點認為《住院須知》或醫(yī)囑上所列名的“不得擅自離院”“謹防因地滑摔倒”“留陪人24小時看護”等是院方完全履行安保義務的體現(xiàn)；而另一種觀點則主張安保義務等于“保證義務”，醫(yī)療機構應全面保障患者免遭侵害。

筆者認為，上述兩種觀點均未準確表述安保義務的履行標準。對于院方安保義務的判斷必須置于具體情境之中，考慮患者行為能力水平、危險發(fā)生可能性大小等多重因素。

一方面，應考慮患者的行為能力。針對為無民事行為能力人、限制民事行為能力人、完全民事行為能力人的病人，醫(yī)療機構應設置不同的安保義務標準。對于無、限制民事行為能力人，由于其認識能力與控制能力的不健全，在無親屬陪護的情況下，醫(yī)療機構必須全面掌控其活動范圍，即醫(yī)務人員對該類群體應采取更多的防護措施，如增加巡察次數(shù)、指派專人看護。而對于完全民事行為能力人，醫(yī)療機構可期待其具備社會一般人的認知水平和判斷能力，能夠遵照醫(yī)囑接受治療并保證自身人身安全，因此可以適當降低醫(yī)療機構的安保義務標準。

另一方面，應考慮危險發(fā)生的可能性大小。因為，危險發(fā)生的可能性大小是影響院方安保義務標準的重要因素，危險發(fā)生幾率越大，院方對應的安保義務就越高。

此外，對于精神障礙患者等應予以特別討論。對于精神疾病?？漆t(yī)院以及醫(yī)療機構精神科來說，應履行更為嚴格的安全保障義務。

明確因果關系鏈條切斷與否

近年來，患者擅自離院產生不良后果將醫(yī)院訴諸法庭的案件并不少見，通過總結，可以得出此類案件主要包括兩種情形，一則受害人具有直接導致?lián)p害結果的故意心理，二則受害人僅具有擅自離院的故意但卻因介入因素而發(fā)生損害結果。對于這兩種情形，筆者認為，應分別討論其中所蘊含的因果關系問題。

對于情形一，在現(xiàn)實案例中的典型體現(xiàn)為“患者故意避開醫(yī)務人員看護，實施自殺行為”。此種情形的因果關系較為清晰，在不考慮患者為無行為能力人或危險發(fā)生可能性極為明顯等因素下，法官可徑直依據(jù)《侵權責任法》第27條、第60條認定僅存在事實因果關系而不具有法律因果關系，醫(yī)院不須承擔賠償責任。

對于情形二，由于介入因素的出現(xiàn)顯得更為復雜，其中最為核心的問題即解答是否所有介入因素均可直接切斷原始因果關系鏈條。筆者主張如下標準：若某介入因素在原行為后發(fā)生幾率極高，可直接認定該介入因素并未切斷原始因果關系鏈條，院方應當承擔賠償責任；反之介入因素應當擔責。舉例來說，在精神障礙患者逃離看護外出遭遇車禍的情形中，患者由于精神異常無法做到正常躲避車輛，因此在現(xiàn)實中該類群體發(fā)生車禍的幾率極高，此時第三方（司機）的介入不屬于異常因素，也不影響原鏈條關系的存在。但若將此處的角色變更為意識清醒、精神狀況正常的患者，出于對自身安全的保護，與前者相比，其發(fā)生交通事故的幾率會大大降低，此時將意外事件的結果歸屬于院方明顯不合情理。在劉某案中，一審法院與終審法院在裁判書中均提到“劉某因交通事故死亡，意外死亡的原因與醫(yī)院的治療行為無因果關系”，即論證了診療行為與死亡結果之間的因果關系鏈條已經被切斷，司機作為介入因素成為了新的替代性原因，醫(yī)療機構無須承擔最終的結果。