申文冬 曠文娟

（中山大學附屬第三醫(yī)院手術(shù)麻醉中心 廣東 廣州 510000）

體溫是人體重要的生理指標之一，常恒定在36.2～37.5℃，臨床上將人體核心體溫低于36℃時稱為低體溫[1]，是臨床手術(shù)的常見并發(fā)癥。有文獻報道，患者在手術(shù)期間核心體溫會下降1～3℃[2]，其發(fā)生率可高達50%～70%[3,4]。術(shù)中低體溫可使凝血功能發(fā)生異常、誘發(fā)心血管突發(fā)事件、抑制免疫功能、感染率增加[5,6]等；同時可引起病人疼痛和不適[7]，導致麻醉蘇醒延遲，延長出院時間[8]等，最終影響患者的手術(shù)安全和預(yù)后。因此，術(shù)中體溫的保護越來越受到醫(yī)護人員的關(guān)注。現(xiàn)將手術(shù)患者術(shù)中低體溫的發(fā)生原因及預(yù)防進展綜述如下。

1.術(shù)中低體溫的原因

1.1 麻醉藥物影響

全麻藥物抑制溫度調(diào)節(jié)中樞，使散熱增加，同時產(chǎn)熱減少，是大多數(shù)患者發(fā)生低體溫的主要原因。

1.2 手術(shù)室環(huán)境

正常層流潔凈手術(shù)室的溫度一般在22～24℃，這樣可以為術(shù)者提供舒適的工作環(huán)境，但手術(shù)患者常常會感覺寒冷不適，手術(shù)室常規(guī)溫度和室內(nèi)空氣快速對流這兩個因素容易導致低體溫。有研究顯示[9]，當手術(shù)室溫度低于21℃，時間超過3h，患者極易出現(xiàn)低體溫。

1.3 輸血輸液

術(shù)中輸入大量未經(jīng)加熱的液體，特別是輸入大量庫存血時，體溫會出現(xiàn)明顯下降。成人每輸入1L室溫下的液體或200ml 4℃的血液，核心體溫就會降低約0.25℃[10]，并且輸入越多，體溫下降越快[5]。

1.4 手術(shù)因素

手術(shù)方式及手術(shù)持續(xù)時間對于低體溫的發(fā)生也是非常重要的原因。手術(shù)切口越大，暴露的面積越大，手術(shù)時間越長，患者體溫散失越多；[11]術(shù)中沖洗的液體及浸濕的敷料若未經(jīng)加熱，也可影響患者的體溫[12]；大面積創(chuàng)傷病人由于失去了皮膚的屏障保護作用，熱量丟失較多，較易發(fā)生低體溫[13]；腹腔鏡手術(shù)中，低于室溫的CO2氣體迅速擴散增加了組織對CO2的吸收，使耗氧所需能量大幅度增加，體溫隨之下降[14]。

1.5 自身因素

老年人及嬰幼兒的體溫調(diào)節(jié)功能明顯低于其他年齡段人群[15,16]，極易收到環(huán)境影響，更易發(fā)生術(shù)中低體溫；術(shù)前長時間禁食禁飲也會使患者對冷刺激的敏感性增加，影響回心血量及機體的微循環(huán)，進而對體溫造成影響[17]。

1.6 人為因素

醫(yī)護人員的保暖意識淡薄，術(shù)中未使用合適的保暖措施，以及術(shù)中醫(yī)護人員隨意進出手術(shù)室所引起的空氣流速加快都是造成患者體溫降低的人為因素。

2.術(shù)中低體溫的預(yù)防和處理

2.1 監(jiān)測體溫

密切監(jiān)測體溫可及時掌握患者體溫變化，并據(jù)此調(diào)節(jié)術(shù)中保溫措施，以達到維持正常體溫的目的。術(shù)中監(jiān)測體溫的方法首選無創(chuàng)的可連續(xù)測量的途徑，如將體溫探頭置于食管、膀胱、口腔、鼻咽部、腋動脈、鼓膜等。若缺乏連續(xù)監(jiān)測的方法，應(yīng)至少15min測量一次體溫[1]。

2.2 調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度

提高手術(shù)室溫度可減少患者體溫的流失，但過高的溫度會引起醫(yī)護人員的不適，增加手術(shù)感染概率。因此，可通過動態(tài)調(diào)節(jié)室溫來維持患者體溫?；颊呷胧仪?0min至手術(shù)開始，可將室溫調(diào)至24℃[18]，待手術(shù)開始后再將室溫調(diào)至20～22℃，若進行小兒及老年人手術(shù)，室溫可調(diào)至26℃[19]；手術(shù)結(jié)束前30min再次調(diào)高室溫至26℃，有利于麻醉復(fù)蘇。

2.3 被動加溫

加蓋棉被和手術(shù)鋪巾、帶頭套、穿腳套、盡量減少肢體暴露、術(shù)中保持切口周圍無菌巾的干燥等措施可在一定程度上減少熱量喪失，但不足以預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生。

2.4 主動加溫

目前使用較多的主動加溫措施有充氣式加溫毯和循環(huán)水毯系統(tǒng)。充氣式加溫毯是臨床應(yīng)用最廣泛的主動加溫方式，有研究證實，即使患者只有＜50%體表面積被充氣加溫的毯子覆蓋也可以維持正常的核心體溫[20]。當該裝置應(yīng)用于嬰幼兒時，溫度應(yīng)調(diào)至38℃，相當于核心體溫接近37℃[21]。有學者[22,23]認為充氣式加溫毯可能由于微生物定植或破壞手術(shù)室的層流環(huán)境而造成感染，但該觀點目前存在一定爭議[24]。循環(huán)水毯系統(tǒng)是通過加熱床墊或外套中的水將熱量傳遞給患者以達到加溫的目的，能有效升高患者體溫0.6～1.5℃[25]。Hasegawa等[26]認為開腹手術(shù)中循環(huán)水毯的加溫效果優(yōu)于充氣式加溫毯。有研究表明，充氣式加溫毯聯(lián)合循環(huán)水毯系統(tǒng)可以有效地維持術(shù)中體溫恒定，因此，對于手術(shù)暴露面積大、手術(shù)時間長者，可進行聯(lián)合保溫[27]。

2.5 液體加溫

當輸注液體或血制品速度大于500ml/h時，可使用加溫器將液體加溫后輸入，有關(guān)溫度的設(shè)定不同學者意見有所不同，從37～41℃均有報道[12,28,29]。因此，術(shù)中應(yīng)做好評估工作，根據(jù)術(shù)中各種引起低體溫的因素合理調(diào)節(jié)溫度，以達到保溫的最佳效果；沖洗體腔的液體應(yīng)加溫至37～40℃，以免冷刺激造成外周血管收縮，熱量丟失，導致患者體溫下降。

2.6 預(yù)保溫

預(yù)保溫是指在麻醉誘導前對患者外周組織或皮膚表面進行加溫。預(yù)保溫時間的長短目前仍存在爭議，從10min到120min均有報道。Horn等[30]的研究結(jié)果表明，即使經(jīng)過較短時間的預(yù)保溫，也能達到理想效果。指南[3]推薦椎管內(nèi)麻醉與全麻病人均需進行預(yù)保溫，預(yù)保溫的時間為10～30min，當麻醉時間小于60min時，可以僅進行預(yù)保溫而不用主動加溫裝置。

3.小結(jié)

術(shù)中體溫的保護對于手術(shù)的進行及患者術(shù)后的康復(fù)起到非常重要的作用，因此，積極采取合適的術(shù)中保溫措施能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)室護士在術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者及手術(shù)情況進行充分的術(shù)前評估，采取綜合性保溫措施，將術(shù)中低體溫對患者的影響降至最低。

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