楊敏（綜述） 周國(guó)華（審校）

（1南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 湖南 衡陽(yáng) 421002）（2中國(guó)人民解放軍第169醫(yī)院消化內(nèi)科 湖南 衡陽(yáng) 421002）

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）是引起慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌等消化道疾病的主要致病菌之一，隨著幽門螺桿菌根除治療在世界范圍內(nèi)的普遍開展，幽門螺桿菌根除率明顯降低，幽門螺桿菌根除方案中的質(zhì)子泵抑制劑及抗生素均可導(dǎo)致腸道微生態(tài)改變，并對(duì)胃食管反流、功能性消化不良、腸易激綜合征、小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)、藥物性腸炎等都產(chǎn)生一定影響。而益生菌制劑對(duì)腸道菌群的調(diào)節(jié)作用，為抗Hp治療提供了新的思路和研究方向。

1.Hp概述及根除現(xiàn)狀

Hp是一種可定值于胃黏膜的革蘭氏陰性螺旋形微需氧菌，于1984年由Warshall和Warren首先培養(yǎng)出來(lái)[1]。大量研究證實(shí)，Hp是慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌的重要致病因素，也與胃粘膜淋巴組織相關(guān)性淋巴瘤、血小板減少性紫癜、缺鐵性貧血、糖尿病、皮膚及心血管疾病等全身性疾病密切相關(guān)。Hp感染率全球各地存在差異，但總體水平較高，目前國(guó)內(nèi)自然人群Hp平均感染率高達(dá)55%[2]。

抗生素聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑是Hp根除方案的主要構(gòu)成，標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法曾是世界上廣泛推薦的一線治療方案，但隨著抗菌藥物耐藥率的増加，Hp根除率已遠(yuǎn)低于80%的標(biāo)準(zhǔn)[3]。最新報(bào)道，我國(guó)Hp對(duì)克拉霉素（20%～50%）、甲硝唑（40%～70%）、左氧氟沙星（20%～50%）的耐藥率越來(lái)越高，而對(duì)阿莫西林、四環(huán)素和呋喃唑酮的耐藥率仍很低（不超過(guò)5%）[4]。因此，目前國(guó)內(nèi)Hp感染共識(shí)意見推薦使用含鉍劑的四聯(lián)方案，推薦療程為10或14天[4]。研究也表明，含鉍劑的四聯(lián)療法較標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的Hp根除療效更好，前者根除率可達(dá)88.8%，而后者僅有55%[5]。

2.益生菌在幽門螺桿菌根除中的應(yīng)用

近年來(lái)，微生態(tài)制劑在Hp根除中的作用受到了廣泛關(guān)注，全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)會(huì)推薦使用微生態(tài)制劑改善腸道微生態(tài)失衡狀態(tài)[3]。目前臨床應(yīng)用及研究最廣的是益生菌，益生菌不僅通過(guò)補(bǔ)充正常菌群，加強(qiáng)胃腸道生物屏障，還有抗Hp的作用，其抗Hp感染的具體機(jī)制尚未明了，其可能包括：抑制Hp胃內(nèi)定植、抑制Hp感染后的炎性反應(yīng)、產(chǎn)生抑制或殺滅Hp的物質(zhì)及加強(qiáng)粘膜屏障功能等。

療效評(píng)價(jià)：臨床大量研究表明，益生菌聯(lián)合三聯(lián)療法或四聯(lián)療法能有效根除幽門螺桿菌，并減少抗生素不良反應(yīng)的發(fā)生率，減輕患者臨床癥狀。Ahmad K等[6]分析了一項(xiàng)兒童隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，通過(guò)三聯(lián)療法( 奧美拉唑+呋喃唑酮+阿莫西林)聯(lián)合益生菌或安慰劑，發(fā)現(xiàn)益生菌組Hp根除率較安慰劑組明顯提高約20%。少數(shù)研究報(bào)道不能提高Hp根除率[7]。因此，有學(xué)者[8]對(duì)國(guó)內(nèi)外針對(duì)益生菌增效治療的Meta分析進(jìn)行再評(píng)價(jià)，結(jié)果證實(shí)，益生菌增效治療對(duì)抗Hp有積極療效，并降低總不良反應(yīng)率，但由于原始研究的質(zhì)量不一，仍需開展大樣本高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以證實(shí)。所以，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于益生菌制劑是否能提高幽門螺桿菌根除率仍存在一定爭(zhēng)議，但對(duì)于調(diào)節(jié)菌群失衡，降低不良反應(yīng)發(fā)生率基本達(dá)成共識(shí)。

治療方法：由于益生菌種類繁多，其療效受其組成、用量、作用部位及使用人群等多方面影響，其維持微生態(tài)平衡的具體作用機(jī)制的研究還不完整，目前尚無(wú)益生菌規(guī)范使用的的臨床指南。國(guó)內(nèi)報(bào)道[9]：分別服用2周、3周、4周布拉酵母菌輔助三聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)療法，發(fā)現(xiàn)其根除率達(dá)90%以上，不良反應(yīng)發(fā)生率分別為11.3%、13.8%、8.6%（P＞0.05），提出布拉酵母菌輔助治療療程與不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯相關(guān)，而最佳根除率療程為3周，繼續(xù)增加療程對(duì)根除率無(wú)明顯影響。如何利用具體菌種的特性來(lái)個(gè)性化治療，單種用藥、聯(lián)合用藥的療效差別及安全性也欠缺研究證據(jù)，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于對(duì)于療程的選擇、服用方法等影響因素的研究相對(duì)較少。

3.小結(jié)

益生菌聯(lián)合三聯(lián)或四聯(lián)療法能有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，改善臨床癥狀，提高患者依從性，但對(duì)于是否提高幽門螺桿菌根除率的研究仍缺乏有力證據(jù)。益生菌本身是一種種類多樣、作用機(jī)制不明的微生態(tài)制劑，對(duì)于聯(lián)合益生菌治療的具體療效，以及種類、療程如何選擇的問(wèn)題仍需進(jìn)一步研究，這有助于更好的發(fā)揮其臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration[J].Lancet, 1984,1(8390):1311-15.

[2]張萬(wàn)岱，胡伏蓮，蕭樹東，等.中國(guó)自然人群幽門螺桿菌感染的流行病學(xué)調(diào)查[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2010，05:265-70.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門螺桿菌學(xué)組，全國(guó)幽門螺桿菌研究協(xié)作組.第四次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告[J].中華內(nèi)科雜志，2012，51(10):832-37.

[4]劉文忠，謝勇，陸紅，等.第五次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告[J].胃腸病學(xué)，2017，22(06):346-60.

[5]Alboraie M, Saad M, Al-Ali J,et al.Quadruple therapy versus standard triple therapy for eradication of Helicobacter pylori in Kuwait.Arab J Gastroenterol[J].2015,16(3-4):131-35.

[6]Ahmad K,Fatemeh F,Mehri N,et al.Probiotics for the treatment of pediatric helicobacter pylori infection:a randomized double blind clinical trial[J].Iran J Pediatr,2013,23(1):79-84.

[7]Akcam M,Koca T,Salman H,et al.The effects of probiotics on treatment of Helicobacter pylori eradication in children[J].Saudi Med J,2015,36(3):286-90.

[8]周本剛，肖政，汪成瓊，等.益生菌增效治療幽門螺桿菌感染的Meta分析再評(píng)價(jià)[J].世界華人消化雜志，2015，20:3326-36.

[9]王麗昆，余小鳴.不同療程布拉酵母菌在根除幽門螺桿菌中的療效分析[J].中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2015，01:55-59.