文／閆宣辰 路 杰 姚進文

近年來，我國醫(yī)療費用呈現(xiàn)逐年上升趨勢，在增加的醫(yī)療費用中，藥品費用的比例一直居高不下。雖然，我國政府采取了一系列手段控制藥品費用的不合理上漲，但效果有限。隨著醫(yī)改的深入，分級診療政策的實施為醫(yī)療機構(gòu)藥品費用的控制提供了新的抓手。在分級診療政策引導下，對病種和病人的精細化管理，勢必會對住院藥品費用產(chǎn)生巨大影響。

醫(yī)療機構(gòu)將藥占比調(diào)控至合理區(qū)間，不僅能夠降低醫(yī)療成本，還可以促進臨床醫(yī)生合理用藥水平的提升。其中，住院病人住院費用中的藥占比作為控制藥品費用不合理增長的直觀指標，越來越被管理部門重視，逐漸成為一項重要的管理要素。

隨著甘肅省分級診療政策的實施，覆蓋了多數(shù)分級診療病種的住院患者，老百姓獲得醫(yī)療服務(wù)的可及性明顯提高。甘肅省衛(wèi)生計生委利用區(qū)域信息平臺及健康扶貧大數(shù)據(jù)平臺收集到的數(shù)據(jù)，抽取和篩選了2017年1月1日至2017年8月26日（甘肅省實施公立醫(yī)院藥品零差率改革前）的581293條信息完整度較高的住院記錄，用分級診療大數(shù)據(jù)科學反映和評價分級診療住院藥占比的實際情況。

過往研究表明，分級診療入院病人的住院費用明顯低于普通住院患者。但是，從分級診療政策覆蓋的病人內(nèi)部進行分析，其住院藥占比依然表現(xiàn)出明顯的不合理性。本次篩選的數(shù)據(jù)顯示，2017年，甘肅省樣本地區(qū)的住院患者中，住院藥品總費用合規(guī)的人數(shù)為184685人，占總住院人數(shù)的31.77%；住院藥品總費用不合規(guī)的人數(shù)為396608人，占總住院人數(shù)的68.23%。不合規(guī)組的人數(shù)明顯高于合規(guī)組的人數(shù)。這種不合理性提示我們，需要對分級診療政策進行進一步的完善，制定控制藥占比的具體措施，真正實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥的“三醫(yī)聯(lián)動”。完善分級診療的考核指標體系，增加與藥品相關(guān)的考核指標。

研究發(fā)現(xiàn)，住院藥品總費用隨著機構(gòu)級別的上升，費用超限的情況表現(xiàn)出下降趨勢。這在一定程度上反映出藥品收入在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的收入中依然占有較為重要的位置。加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥占比的考核，可以進一步規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的用藥行為，促進醫(yī)療服務(wù)的提高。

自2017年9月起，甘肅省已全面推開公立醫(yī)院改革。藥品零差率的實施與合理控制藥占比是一個問題的兩個方面。藥品零差率銷售是從量的角度，而藥占比是從構(gòu)成的角度來控制藥品費用。只有將兩者緊密結(jié)合，科學統(tǒng)一，才可以真正建立起以公益性為主導的醫(yī)院運行新機制和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度；構(gòu)建起布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系；真正促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，引導形成合理有序的分級診療和就醫(yī)格局。

為此，甘肅省在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作推進過程中逐步形成了“三病突破，‘三醫(yī)聯(lián)動’”的分級診療模式。這種模式的確立需要在實踐中不斷完善和發(fā)展，精細化管理的提出，需要更加注重藥占比的應(yīng)用。對于公立醫(yī)院實施藥品零差率以后的效果評價，藥品收入的下降和藥占比應(yīng)該具有同等地位。以DRGs為基礎(chǔ)的評價模式可以從效率、效果和醫(yī)療質(zhì)量等多個角度展示改革成效，也是合理評價藥占比的一個良好切入點。