文／黃 燕

在提質(zhì)和控費間找平衡

《醫(yī)療保險按病種付費病種推薦目錄》的公布，體現(xiàn)出醫(yī)保支付方式改革正在提速，同時也釋放出幾個信號：

醫(yī)保按病種支付是大趨勢，這源于按病種支付的幾大好處：促使醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在提供醫(yī)療服務(wù)時必須遵循合理的臨床路徑，從而遏制各種形式的過度醫(yī)療、亂收費；利于實現(xiàn)疾病全程管理，提高效率與質(zhì)量，包括減少平均住院日、提高醫(yī)療資源使用效率、維護(hù)醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性；取得醫(yī)患和醫(yī)保共贏，緩解患者看病貴的同時提高醫(yī)保資金使用效率。

患者看病貴主要是看大病貴，醫(yī)保按病種支付劍指大病可優(yōu)先解決看大病貴的問題。此次公布的《目錄》優(yōu)先選擇的病種有130種，其中骨科病種23個、腫瘤病種22種、心臟和血管外科病種16種，三大領(lǐng)域治療方式總數(shù)占全部病種的比例超過45%。這表明，此次改革切中要害、有的放矢。

改革目的是確保醫(yī)保支付趨于合理，在提質(zhì)與控費之間找到平衡點。合理的醫(yī)保支付應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)保的主要功能，產(chǎn)生三大功效，即讓參保者看得起病，讓醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療服務(wù)、主動提高服務(wù)性價比，激勵醫(yī)務(wù)人員實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新（比如日間手術(shù)、腫瘤綜合診治等）。

醫(yī)保支付應(yīng)多元復(fù)合

然而，按病種付費只是醫(yī)保支付方式改革的一個部分，要實現(xiàn)醫(yī)保支付的相對合理，還有很多路要走。

應(yīng)開展多元復(fù)合式醫(yī)保支付，這意味著醫(yī)保支付方式與標(biāo)準(zhǔn)并非固定不變或一刀切，而是具有合理的靈活性，可因病種而異、因病情而異、因地區(qū)而異、因年齡而異、因市場價格而異等。比如，對于可以標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)院門診服務(wù)、年度體檢服務(wù)等，醫(yī)?？梢园慈祟^支付；對于不能標(biāo)準(zhǔn)化的住院服務(wù)，則按病種支付，而且依照病情、年齡等變量的變化，實行差異化支付。

應(yīng)充分利用信息系統(tǒng)，對開展按病種付費的醫(yī)療機構(gòu)、患者人群、病種范圍、病種費用等進(jìn)行監(jiān)測和分析，以更好地管控醫(yī)療質(zhì)量、成本、效率以及醫(yī)保支付的合理性。

鑒于醫(yī)療服務(wù)具有高度專業(yè)性和諸多不確定性，為確保醫(yī)保服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)的精準(zhǔn)對接，應(yīng)加強醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的溝通、互動、商討與談判，讓雙方在諸多關(guān)鍵環(huán)節(jié)達(dá)成共識，如對醫(yī)藥、耗材、設(shè)備、醫(yī)療方案、臨床路徑、定價的選擇一定要取得一致意見。

對于高性價比與含金量的醫(yī)療創(chuàng)新，如日間手術(shù)、一站式腫瘤綜合診治等，應(yīng)提高其醫(yī)保支付價，以調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的創(chuàng)新積極性。

鑒于高性價比醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求的現(xiàn)狀，可將優(yōu)質(zhì)的民辦醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保，其支付標(biāo)準(zhǔn)可不高于對公辦醫(yī)療機構(gòu)的支付標(biāo)準(zhǔn)，除非其具有不可替代性。此舉不僅可以滿足中高端市場的需求，分流病患，為公立醫(yī)院減壓，還可以采購優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，無論姓“公”還是姓“私”，都是把醫(yī)?；鸹ㄔ诹说度猩稀?/p>