文／彭蘇妍 殷 濤

分級診療+健康管理

在推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)過程中，一些學(xué)者認(rèn)為，英國家庭醫(yī)生模式是我們改革的方向。其實(shí)，包括英國在內(nèi)的諸多發(fā)達(dá)國家，其分級診療制度是以“注冊制”為基礎(chǔ)的，即居民在家庭醫(yī)生處填寫注冊表格，注冊成功才可享受相關(guān)費(fèi)用報(bào)銷政策。這種制度更多的是通過注冊來建立居民、家庭醫(yī)生和醫(yī)保之間的聯(lián)系，而非從應(yīng)對健康問題的角度出發(fā)建立醫(yī)患之間共同對抗疾病的互動(dòng)模式。

從全球范圍來看，醫(yī)療衛(wèi)生改革大致可以分為兩條主線：一條是建立分級診療制度，旨在實(shí)現(xiàn)有序診療和衛(wèi)生資源優(yōu)化配置，以滿足居民合理的衛(wèi)生服務(wù)需求，并將衛(wèi)生總費(fèi)用控制在政府、社會(huì)和個(gè)人可支付范圍之內(nèi)；另一條是以實(shí)現(xiàn)更好的健康或疾病管理效果為目的，著重建立怎樣讓沒病的人不得病或少得病、得病的人能將病情控制好并減少并發(fā)癥的相關(guān)制度或機(jī)制。這兩條主線的建立都離不開家庭醫(yī)生的主動(dòng)性、連續(xù)性服務(wù)。

我國的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)將兩條主線有機(jī)融合，同時(shí)推進(jìn)，旨在契約理論的框架下，建立醫(yī)患雙方互動(dòng)、互信和互利關(guān)系。

不只盯著簽約率

由于我國的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)尚處于發(fā)展的初級階段，各地均有不同程度的困難。下一步，持續(xù)深入推進(jìn)簽約服務(wù)的關(guān)鍵在于解決3個(gè)主要矛盾。

首先是激勵(lì)機(jī)制與任務(wù)目標(biāo)之間的矛盾。目前，國內(nèi)大部分地區(qū)尚未建立起完善的簽約服務(wù)籌資機(jī)制、分配機(jī)制，基層醫(yī)務(wù)工作者因簽約服務(wù)所增加的工作量和工作壓力尚未得到有效的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。但是，任務(wù)考核目標(biāo)“層層加碼”的現(xiàn)象尚存，導(dǎo)致基層醫(yī)務(wù)人員內(nèi)在動(dòng)力不足，工作積極性受影響；有些地區(qū)僅選擇國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目作為簽約內(nèi)容，無法體現(xiàn)“簽與不簽”的區(qū)別，致使居民獲得感受到影響，甚至一些居民尚不熟識自己的簽約醫(yī)生，認(rèn)為自己“被簽約”。

其次是服務(wù)能力與居民愿望之間的矛盾。目前，社會(huì)對家庭醫(yī)生的理解還存在一些誤解，比如有些居民把家庭醫(yī)生簡單理解為上門醫(yī)生或私人醫(yī)生，甚至有的居民認(rèn)為家庭醫(yī)生應(yīng)該“隨叫隨到”。上門服務(wù)需要綜合評估，必要的、安全的、力所能及的上門服務(wù)才能更好地體現(xiàn)家庭醫(yī)生的服務(wù)價(jià)值。

此外是資源配置與居民服務(wù)需求之間的矛盾。隨著簽約服務(wù)的深入推進(jìn)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人力資源配置不足的問題日益凸顯。從全國層面上看，我國全科醫(yī)生至今仍面臨人員缺口嚴(yán)重的尷尬現(xiàn)實(shí)。截至2016年年底，我國培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生僅有20.9萬人，每萬人口擁有全科醫(yī)生1.5人，這與發(fā)達(dá)國家每萬人口擁有全科醫(yī)生8人～10人的數(shù)量還有較大差距。同時(shí)，全科醫(yī)生的配置具有區(qū)域不平衡性，一些吸引力不足，尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，全科醫(yī)生人才短缺嚴(yán)重。

事實(shí)上，建立了合理的簽約服務(wù)制度、有效的激勵(lì)措施、科學(xué)的人力資源配置機(jī)制，簽約服務(wù)數(shù)量質(zhì)量和人員服務(wù)能力的提升將是水到渠成的過程。因此，應(yīng)著重推動(dòng)各地建立簽約服務(wù)籌資渠道，合理確定簽約服務(wù)費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)；科學(xué)合理制定簽約服務(wù)任務(wù)目標(biāo)，在保證服務(wù)質(zhì)量的前提下，鞏固簽約數(shù)量；借助大醫(yī)院資源，尤其是專家號源、床位預(yù)留和相關(guān)智力支持，彌補(bǔ)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)自身服務(wù)能力短板。

政策鏈接

★2016年6月，國務(wù)院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計(jì)生委等部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》 ?！兑庖姟诽岢?，加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，現(xiàn)提出如下主要目標(biāo)： 2016年，在200個(gè)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，鼓勵(lì)其他有條件的地區(qū)積極開展試點(diǎn)。重點(diǎn)在簽約服務(wù)的方式、內(nèi)容、收付費(fèi)、考核、激勵(lì)機(jī)制等方面實(shí)現(xiàn)突破，優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病和嚴(yán)重精神障礙患者等。到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。到2020年，力爭將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。

★2017年5月，國家衛(wèi)生計(jì)生委、國務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布《關(guān)于做實(shí)做好2017年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》提出，合理確定工作目標(biāo)任務(wù)：2017年，以?。▍^(qū)、市）為單位要在85%以上的地市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，簽約服務(wù)人群覆蓋率達(dá)到30%以上，老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病和嚴(yán)重精神障礙患者等重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。力爭實(shí)現(xiàn)全部建檔立卡的農(nóng)村貧困人口和計(jì)劃生育特殊家庭的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)全覆蓋。各地要實(shí)事求是、科學(xué)合理地確定本地區(qū)簽約服務(wù)年度任務(wù)目標(biāo)，不得盲目追求簽約率，不得采取搞運(yùn)動(dòng)的方法，不得搞強(qiáng)迫命令。要確保簽約服務(wù)的質(zhì)量和效果，注重居民的獲得感。

★2018年4月，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā) 《關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》提出，合理確定簽約服務(wù)工作目標(biāo)：各地要結(jié)合服務(wù)能力及資源配置情況，實(shí)事求是、科學(xué)合理確定簽約服務(wù)的工作目標(biāo)。在穩(wěn)定簽約數(shù)量、鞏固覆蓋面的基礎(chǔ)上，把工作重點(diǎn)向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變，做到簽約一人、履約一人、做實(shí)一人，不斷提高居民對簽約服務(wù)的獲得感和滿意度。不要盲目追求簽約率，不要層層加碼，同時(shí)要采取措施避免簽約服務(wù)數(shù)量下滑。