隆琴

【摘 要】百萬醫(yī)療顧名思義就是可以報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用額度達(dá)到百萬及百萬以上，更高可以報(bào)銷上千萬的醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)品。目前超級(jí)符合互聯(lián)網(wǎng)銷售的國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)。還是一款商業(yè)保險(xiǎn)，我們來看看他的精算定價(jià)邏輯，為什么會(huì)這么便宜，保障額度卻這么高。

【關(guān)鍵詞】百萬醫(yī)療；免賠額；網(wǎng)紅產(chǎn)品；精算定價(jià)

近兩年來，百萬醫(yī)療迅速崛起，并且通過互聯(lián)網(wǎng)銷售的一種保險(xiǎn)，保障額度高，保費(fèi)低，保障的是人們必須要用到的責(zé)任，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷類的保險(xiǎn)。百萬醫(yī)療的產(chǎn)品醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷特征，決定他非常容易被人們接受。隨著醫(yī)療產(chǎn)品的發(fā)展，可以報(bào)銷額度高達(dá)幾百萬的醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)品，年交的保費(fèi)卻是人人都交的起的費(fèi)用，幾百元到千元保費(fèi)。不得不說，互聯(lián)網(wǎng)對(duì)保險(xiǎn)的快速發(fā)展起到了不可磨滅的功能，科技是機(jī)動(dòng)引擎。

一、百萬醫(yī)療類產(chǎn)品的責(zé)任

百萬醫(yī)療：包括兩項(xiàng)基礎(chǔ)責(zé)任，一般醫(yī)療保障責(zé)任和惡性腫瘤醫(yī)療保障責(zé)任。

還包括特殊責(zé)任：上海質(zhì)子重離子醫(yī)院、部分私立或者公立醫(yī)院的國(guó)際特需部，法律糾紛費(fèi)用等。

（一）什么是一般醫(yī)療費(fèi)用

被保險(xiǎn)人因意外傷害、或者因疾病必須住院或者特殊門診治療的醫(yī)療費(fèi)用。

百萬醫(yī)療的保障額度一般是100萬起，最高達(dá)到500萬。

1.住院醫(yī)療費(fèi)用：必須住院治療的、合理且必需的、實(shí)際支出的、住院醫(yī)療費(fèi)用。例如：床位費(fèi)、膳食費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)，特別注意的是，和藥品費(fèi)用不受社保限制，藥品費(fèi)可以是自費(fèi)要，進(jìn)口藥都可以，治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、X光費(fèi)、心電圖費(fèi)、B超費(fèi)、腦電圖費(fèi)、內(nèi)窺鏡費(fèi)、CT費(fèi)、核磁共振費(fèi)、彩超費(fèi)、心電監(jiān)護(hù)費(fèi)等常規(guī)檢查費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)等。只要是合理必須的都可以報(bào)銷，非常非常的全面。

2.特定門診醫(yī)療費(fèi)用：包括被保險(xiǎn)人合理且必需的門診醫(yī)療費(fèi)用。社保外用藥及進(jìn)口藥，只要是合理且必須的藥，都可以報(bào)銷。

特定門診治療包括：

（1）門診腎透析

（2）惡性腫瘤特定門診治療等

（3）器官移植后的門診抗排異治療等。

（二）什么是惡性腫瘤醫(yī)療保障責(zé)任

是指針對(duì)關(guān)惡性腫瘤的醫(yī)療的所有費(fèi)用。惡性腫瘤一般賠付保額是一般醫(yī)療賠付保額的2倍，例如一般醫(yī)療賠付最高保額300萬，惡性腫瘤醫(yī)療還可以額外賠300萬，加起來最高可報(bào)銷600萬。

保險(xiǎn)里面的惡性腫瘤有專門的解析，比方說常見的白血病、肺癌、胃癌、淋巴癌等等都屬于惡性腫瘤的范圍。

（三）特殊責(zé)任

一般百萬醫(yī)療產(chǎn)品住院的醫(yī)院都有范圍限制。

一般情況下全國(guó)二級(jí)及二級(jí)以上的公立性綜合性醫(yī)院或公立專科醫(yī)院，醫(yī)院的特需部和國(guó)際醫(yī)療部不包括在可報(bào)銷的費(fèi)用內(nèi)。

特殊的產(chǎn)品，規(guī)定了質(zhì)子重離子治療，在二級(jí)即二級(jí)以上的醫(yī)院特需部、國(guó)際部、VIP部接受治療，都可以報(bào)銷必須及合理的費(fèi)用。

另外部分百萬醫(yī)療產(chǎn)品改進(jìn)，可以有法律費(fèi)用報(bào)銷。并且對(duì)應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)公司可以先給你墊付，不用擔(dān)心高額的治療費(fèi)用問題，非常人性化。

二、百萬醫(yī)療產(chǎn)品的費(fèi)率厘定精算原則

舉例說明：和諧健康尊崇佰萬醫(yī)療產(chǎn)品的費(fèi)率：如果是30歲人購(gòu)買300萬保額，年交保費(fèi)275元。

保障責(zé)任：一般醫(yī)療費(fèi)用最高報(bào)銷300萬，惡性腫瘤可報(bào)銷600萬，免賠額1萬元。

各個(gè)不同年齡購(gòu)買時(shí)的費(fèi)率如表1所示：

保額通俗來說，就是給標(biāo)的投保的最高金額，也是保險(xiǎn)公司能夠給客戶最高的賠款額度。當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生的時(shí)候，造成財(cái)險(xiǎn)損失或人身傷亡，向保險(xiǎn)公司提出索賠，保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠，但是保險(xiǎn)公司的理賠一般不會(huì)等于被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用或者財(cái)產(chǎn)損失費(fèi)用。到底能給付多少，這里面有兩個(gè)部分，免賠額和賠付比例。

（一）免賠額

保單規(guī)定的最低起賠額，當(dāng)被保人的損失低于這一額度時(shí)，保險(xiǎn)公司是不會(huì)賠償?shù)?，保險(xiǎn)公司只賠付高于免賠額的部分。這個(gè)免賠額，就讓客戶自己也承擔(dān)了一些風(fēng)險(xiǎn)，可以有效的控制保險(xiǎn)公司的賠款支出。

一般免賠額，在這個(gè)范圍內(nèi)，都是低風(fēng)險(xiǎn)，高發(fā)生率的情況下，被保險(xiǎn)人是可以自己承擔(dān)的起的部分。保險(xiǎn)的本質(zhì)是承保被保險(xiǎn)人承擔(dān)不起的風(fēng)險(xiǎn)，才需要大家支持，一起出錢來給那個(gè)出事的人，讓出事的人平安度過難關(guān)。

如果沒有出事，那么就是給出事的人送去一份保證，一份福利。

如果自己出事了，那么就能靠著大家的支持度過生命中最困難的時(shí)候，這也是我從事保險(xiǎn)的初衷，保險(xiǎn)簡(jiǎn)單說就是一種互助機(jī)制。

百萬醫(yī)療的免賠額非常高，打破常規(guī)。在百萬醫(yī)療這類型產(chǎn)品制定出來之前，有兩類醫(yī)療報(bào)銷型產(chǎn)品，高端醫(yī)療和普通醫(yī)療。

高端醫(yī)療保險(xiǎn)，所有的醫(yī)療費(fèi)用都可以報(bào)銷，幾乎沒有免賠額，保障額度也是800萬，1000萬起。同時(shí)高端醫(yī)療產(chǎn)品，年交保費(fèi)基本都是在3萬及以上，一般的普通人都買不起，然你望而卻步，由于醫(yī)療項(xiàng)目理賠的復(fù)雜性，和健康告知的非標(biāo)準(zhǔn)性，非常不適合互聯(lián)網(wǎng)銷售。

報(bào)銷額度比較低的普通醫(yī)療產(chǎn)品，保障額度限額在5000或者1萬之內(nèi)的產(chǎn)品。保費(fèi)也比較便宜幾十或者幾百。這類型的產(chǎn)品額度比較低起不到真正的看病作用，一般是作為附加醫(yī)療險(xiǎn)，附加在主險(xiǎn)重疾險(xiǎn)上。

普通醫(yī)療產(chǎn)品免賠額非常低，一般免賠額為100元或者沒有免賠額，幾乎只要有住院幾乎就可以申請(qǐng)理賠。

可以看到這兩類產(chǎn)品是百萬醫(yī)療的前身。百萬醫(yī)療僅僅是修改了一下免賠額，就把高端醫(yī)療的高保額優(yōu)勢(shì)和普通醫(yī)療的低保費(fèi)優(yōu)勢(shì)給結(jié)合起來的，高保額低保費(fèi)，保障責(zé)任超級(jí)全面。

來看看為什么國(guó)民百萬醫(yī)療產(chǎn)品這么便宜，保額這么高，主要是在原來的兩款產(chǎn)品上進(jìn)行了什么變革。

常見的損失額的分布問題。在醫(yī)療險(xiǎn)里面，常規(guī)的規(guī)律是醫(yī)療費(fèi)用較小的情況次數(shù)多，也就是說損失額較小的保險(xiǎn)事故的發(fā)生概率可能性很大，同時(shí)醫(yī)療費(fèi)用非常高的情況次數(shù)并不是特別的多，這些就是一旦情況發(fā)生，常人一般沒有辦法承擔(dān)的起的，所以才需要保險(xiǎn)。

常見的滿足醫(yī)療費(fèi)用損失額度的分布的隨機(jī)變量，有伽馬分布，對(duì)數(shù)正態(tài)分布、帕累托分布、和韋伯分布等等。賠額如果設(shè)計(jì)的很高，那么賠付的概率就會(huì)很低。圖形如以下《單個(gè)保單損失額的概率密度》。

當(dāng)免賠額達(dá)到1萬的時(shí)候，發(fā)生理賠的概率會(huì)減少，從均攤保費(fèi)的邏輯上來看，就可以減少理賠次數(shù)，這樣保費(fèi)也會(huì)降低很多，如下圖所示。

（二）賠付比例

有社保和無社保賠付比例的情況：

1.投保百萬醫(yī)療保險(xiǎn)，投保時(shí)保費(fèi)沒有區(qū)別，在理賠的時(shí)候有區(qū)別

如果有社保，那么免賠額以上的部分100%可以賠付。

如果理賠的時(shí)候沒有社保，那么免賠額以上的部分按照60%來賠付。

賠付比例的來源：在保險(xiǎn)條款中約定一定的比例，一般按照百分比來定，然后根據(jù)實(shí)際的損失額度，支付這部分的比例，剩余的部分也是由被保險(xiǎn)人自己來承擔(dān)，這樣，可以減少被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)，減少保險(xiǎn)公司的理賠額度。

2.在投保百萬醫(yī)療保險(xiǎn)，如果投保時(shí)按照是否有設(shè)保來確定費(fèi)率，一般有社保的費(fèi)率比沒有社保的費(fèi)率要便宜的多。比方說平安e生保這款產(chǎn)品，38歲的人投保300萬保額，有社保只需要529元，而沒有社保需要1336元，貴了一倍多。

但是在理賠的時(shí)候，如果被保險(xiǎn)人雖然有社保，又不用社保來報(bào)銷，全部用買的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)百萬醫(yī)療來報(bào)銷，那么違背了當(dāng)時(shí)按照是否有社保的這個(gè)條件，設(shè)定不同的費(fèi)率的初衷，保險(xiǎn)公司肯定會(huì)虧損。所以需要約束條件，那么約束條件是什么呢，就用這個(gè)賠付比例來控制，如果你投保時(shí)是選擇有社保的條件下，然而理賠的時(shí)候確沒有先用社保報(bào)銷一部分費(fèi)用。那么保險(xiǎn)公司就不會(huì)在免賠額的基礎(chǔ)上百分之百給你報(bào)銷，只給你報(bào)銷60%。

有意識(shí)的防范人為的道德風(fēng)險(xiǎn)，控制保險(xiǎn)公司的理賠費(fèi)用，從而可以制定更加優(yōu)惠的保費(fèi)的保險(xiǎn)產(chǎn)品。形成一個(gè)良性循環(huán)！

三、一款基于互聯(lián)網(wǎng)誕生的百萬醫(yī)療產(chǎn)品

傳統(tǒng)的產(chǎn)品只是經(jīng)過微微的改動(dòng)，改變了一個(gè)變量，就是免賠額這個(gè)變量，就造福了大量的人。讓人人都購(gòu)買的起醫(yī)療險(xiǎn)，并且保障額度相當(dāng)高，實(shí)實(shí)在在的起到了保險(xiǎn)相互幫助的作用。

理賠中有些家庭因?yàn)橘?gòu)買了百萬醫(yī)療而得到了相應(yīng)得治療，這是一個(gè)多么鼓舞人心的事情。

我們來看一個(gè)有關(guān)百萬醫(yī)療的理賠案例：

客戶陳女士因意外煤氣爆炸導(dǎo)致嚴(yán)重?zé)齻谏钲趯毎踩嗣襻t(yī)院就醫(yī)3個(gè)多月，共計(jì)花費(fèi)104.9萬元，理賠了74萬。他曾花費(fèi)了900多元買了眾安的1年期百萬醫(yī)療。詳細(xì)費(fèi)用數(shù)據(jù)如下：

醫(yī)療花費(fèi)：1049080.45元

社保報(bào)銷：280148.88元

獲得的理賠金額：742691.15元

有關(guān)這個(gè)理賠案例我們可以看到2點(diǎn)：第1點(diǎn)，意外、疾病等風(fēng)險(xiǎn)造成的醫(yī)療后果一般是很嚴(yán)重的，費(fèi)用花費(fèi)不少，很容易就拖垮一個(gè)普通的家庭。

第2點(diǎn)，在這個(gè)過程治療過程中，我們可以看到社保能報(bào)銷的部分很有限，大約能占到20%-30%左右，其他部分需要我們自己承擔(dān)，所以咱們不能把全部的籌碼壓在社保上面。

互聯(lián)網(wǎng)+保險(xiǎn)，推動(dòng)保險(xiǎn)形態(tài)不斷地發(fā)生演變。互聯(lián)網(wǎng)+保險(xiǎn)，把保險(xiǎn)這個(gè)非常具有社會(huì)福利性的產(chǎn)品介紹給大眾，利國(guó)利民的好事情。

通過百萬醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的迅速火遍全國(guó)，可以看到保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展的特別快，充分利用互聯(lián)網(wǎng)，創(chuàng)造出越來越好的保險(xiǎn)產(chǎn)品，越來越適合中國(guó)國(guó)情的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

四、結(jié)束語

百萬醫(yī)療險(xiǎn)等產(chǎn)品非常值得我們借鑒，也包括意外險(xiǎn)，目前意外險(xiǎn)種類比較齊全，普通意外、綜合意外、交通意外、旅行意外、學(xué)生意外、老年意外等保險(xiǎn)，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的也迅速為大眾所接受，造福了很多的人，給多少個(gè)家庭送去了溫暖。

未來也可以在重大疾病險(xiǎn)、定期壽險(xiǎn)、終身壽險(xiǎn)、年金保險(xiǎn)等進(jìn)行改進(jìn)，運(yùn)用精算原理和互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合，讓大眾都接觸到保險(xiǎn)，了解保險(xiǎn)，然后購(gòu)買保險(xiǎn)，給自己一份保障也給別人送去一份溫暖。

【參考文獻(xiàn)】

[1]肖爭(zhēng)艷，孫佳美.精算模型[M].北京：中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，2010年.