隆琴

【摘 要】百萬醫(yī)療顧名思義就是可以報銷醫(yī)療費用額度達到百萬及百萬以上，更高可以報銷上千萬的醫(yī)療費用的產(chǎn)品。目前超級符合互聯(lián)網(wǎng)銷售的國民醫(yī)療保險。還是一款商業(yè)保險，我們來看看他的精算定價邏輯，為什么會這么便宜，保障額度卻這么高。

【關(guān)鍵詞】百萬醫(yī)療；免賠額；網(wǎng)紅產(chǎn)品；精算定價

近兩年來，百萬醫(yī)療迅速崛起，并且通過互聯(lián)網(wǎng)銷售的一種保險，保障額度高，保費低，保障的是人們必須要用到的責(zé)任，醫(yī)療費用報銷類的保險。百萬醫(yī)療的產(chǎn)品醫(yī)療費用報銷特征，決定他非常容易被人們接受。隨著醫(yī)療產(chǎn)品的發(fā)展，可以報銷額度高達幾百萬的醫(yī)療費用的產(chǎn)品，年交的保費卻是人人都交的起的費用，幾百元到千元保費。不得不說，互聯(lián)網(wǎng)對保險的快速發(fā)展起到了不可磨滅的功能，科技是機動引擎。

一、百萬醫(yī)療類產(chǎn)品的責(zé)任

百萬醫(yī)療：包括兩項基礎(chǔ)責(zé)任，一般醫(yī)療保障責(zé)任和惡性腫瘤醫(yī)療保障責(zé)任。

還包括特殊責(zé)任：上海質(zhì)子重離子醫(yī)院、部分私立或者公立醫(yī)院的國際特需部，法律糾紛費用等。

（一）什么是一般醫(yī)療費用

被保險人因意外傷害、或者因疾病必須住院或者特殊門診治療的醫(yī)療費用。

百萬醫(yī)療的保障額度一般是100萬起，最高達到500萬。

1.住院醫(yī)療費用：必須住院治療的、合理且必需的、實際支出的、住院醫(yī)療費用。例如：床位費、膳食費、手術(shù)費、藥品費，特別注意的是，和藥品費用不受社保限制，藥品費可以是自費要，進口藥都可以，治療費、護理費、X光費、心電圖費、B超費、腦電圖費、內(nèi)窺鏡費、CT費、核磁共振費、彩超費、心電監(jiān)護費等常規(guī)檢查費、救護車使用費等。只要是合理必須的都可以報銷，非常非常的全面。

2.特定門診醫(yī)療費用：包括被保險人合理且必需的門診醫(yī)療費用。社保外用藥及進口藥，只要是合理且必須的藥，都可以報銷。

特定門診治療包括：

（1）門診腎透析

（2）惡性腫瘤特定門診治療等

（3）器官移植后的門診抗排異治療等。

（二）什么是惡性腫瘤醫(yī)療保障責(zé)任

是指針對關(guān)惡性腫瘤的醫(yī)療的所有費用。惡性腫瘤一般賠付保額是一般醫(yī)療賠付保額的2倍，例如一般醫(yī)療賠付最高保額300萬，惡性腫瘤醫(yī)療還可以額外賠300萬，加起來最高可報銷600萬。

保險里面的惡性腫瘤有專門的解析，比方說常見的白血病、肺癌、胃癌、淋巴癌等等都屬于惡性腫瘤的范圍。

（三）特殊責(zé)任

一般百萬醫(yī)療產(chǎn)品住院的醫(yī)院都有范圍限制。

一般情況下全國二級及二級以上的公立性綜合性醫(yī)院或公立專科醫(yī)院，醫(yī)院的特需部和國際醫(yī)療部不包括在可報銷的費用內(nèi)。

特殊的產(chǎn)品，規(guī)定了質(zhì)子重離子治療，在二級即二級以上的醫(yī)院特需部、國際部、VIP部接受治療，都可以報銷必須及合理的費用。

另外部分百萬醫(yī)療產(chǎn)品改進，可以有法律費用報銷。并且對應(yīng)的醫(yī)療費用保險公司可以先給你墊付，不用擔(dān)心高額的治療費用問題，非常人性化。

二、百萬醫(yī)療產(chǎn)品的費率厘定精算原則

舉例說明：和諧健康尊崇佰萬醫(yī)療產(chǎn)品的費率：如果是30歲人購買300萬保額，年交保費275元。

保障責(zé)任：一般醫(yī)療費用最高報銷300萬，惡性腫瘤可報銷600萬，免賠額1萬元。

各個不同年齡購買時的費率如表1所示：

保額通俗來說，就是給標的投保的最高金額，也是保險公司能夠給客戶最高的賠款額度。當保險事故發(fā)生的時候，造成財險損失或人身傷亡，向保險公司提出索賠，保險公司進行理賠，但是保險公司的理賠一般不會等于被保險人的醫(yī)療費用或者財產(chǎn)損失費用。到底能給付多少，這里面有兩個部分，免賠額和賠付比例。

（一）免賠額

保單規(guī)定的最低起賠額，當被保人的損失低于這一額度時，保險公司是不會賠償?shù)?，保險公司只賠付高于免賠額的部分。這個免賠額，就讓客戶自己也承擔(dān)了一些風(fēng)險，可以有效的控制保險公司的賠款支出。

一般免賠額，在這個范圍內(nèi)，都是低風(fēng)險，高發(fā)生率的情況下，被保險人是可以自己承擔(dān)的起的部分。保險的本質(zhì)是承保被保險人承擔(dān)不起的風(fēng)險，才需要大家支持，一起出錢來給那個出事的人，讓出事的人平安度過難關(guān)。

如果沒有出事，那么就是給出事的人送去一份保證，一份福利。

如果自己出事了，那么就能靠著大家的支持度過生命中最困難的時候，這也是我從事保險的初衷，保險簡單說就是一種互助機制。

百萬醫(yī)療的免賠額非常高，打破常規(guī)。在百萬醫(yī)療這類型產(chǎn)品制定出來之前，有兩類醫(yī)療報銷型產(chǎn)品，高端醫(yī)療和普通醫(yī)療。

高端醫(yī)療保險，所有的醫(yī)療費用都可以報銷，幾乎沒有免賠額，保障額度也是800萬，1000萬起。同時高端醫(yī)療產(chǎn)品，年交保費基本都是在3萬及以上，一般的普通人都買不起，然你望而卻步，由于醫(yī)療項目理賠的復(fù)雜性，和健康告知的非標準性，非常不適合互聯(lián)網(wǎng)銷售。

報銷額度比較低的普通醫(yī)療產(chǎn)品，保障額度限額在5000或者1萬之內(nèi)的產(chǎn)品。保費也比較便宜幾十或者幾百。這類型的產(chǎn)品額度比較低起不到真正的看病作用，一般是作為附加醫(yī)療險，附加在主險重疾險上。

普通醫(yī)療產(chǎn)品免賠額非常低，一般免賠額為100元或者沒有免賠額，幾乎只要有住院幾乎就可以申請理賠。

可以看到這兩類產(chǎn)品是百萬醫(yī)療的前身。百萬醫(yī)療僅僅是修改了一下免賠額，就把高端醫(yī)療的高保額優(yōu)勢和普通醫(yī)療的低保費優(yōu)勢給結(jié)合起來的，高保額低保費，保障責(zé)任超級全面。

來看看為什么國民百萬醫(yī)療產(chǎn)品這么便宜，保額這么高，主要是在原來的兩款產(chǎn)品上進行了什么變革。

常見的損失額的分布問題。在醫(yī)療險里面，常規(guī)的規(guī)律是醫(yī)療費用較小的情況次數(shù)多，也就是說損失額較小的保險事故的發(fā)生概率可能性很大，同時醫(yī)療費用非常高的情況次數(shù)并不是特別的多，這些就是一旦情況發(fā)生，常人一般沒有辦法承擔(dān)的起的，所以才需要保險。

常見的滿足醫(yī)療費用損失額度的分布的隨機變量，有伽馬分布，對數(shù)正態(tài)分布、帕累托分布、和韋伯分布等等。賠額如果設(shè)計的很高，那么賠付的概率就會很低。圖形如以下《單個保單損失額的概率密度》。

當免賠額達到1萬的時候，發(fā)生理賠的概率會減少，從均攤保費的邏輯上來看，就可以減少理賠次數(shù)，這樣保費也會降低很多，如下圖所示。

（二）賠付比例

有社保和無社保賠付比例的情況：

1.投保百萬醫(yī)療保險，投保時保費沒有區(qū)別，在理賠的時候有區(qū)別

如果有社保，那么免賠額以上的部分100%可以賠付。

如果理賠的時候沒有社保，那么免賠額以上的部分按照60%來賠付。

賠付比例的來源：在保險條款中約定一定的比例，一般按照百分比來定，然后根據(jù)實際的損失額度，支付這部分的比例，剩余的部分也是由被保險人自己來承擔(dān)，這樣，可以減少被保險人的道德風(fēng)險，減少保險公司的理賠額度。

2.在投保百萬醫(yī)療保險，如果投保時按照是否有設(shè)保來確定費率，一般有社保的費率比沒有社保的費率要便宜的多。比方說平安e生保這款產(chǎn)品，38歲的人投保300萬保額，有社保只需要529元，而沒有社保需要1336元，貴了一倍多。

但是在理賠的時候，如果被保險人雖然有社保，又不用社保來報銷，全部用買的商業(yè)醫(yī)療保險百萬醫(yī)療來報銷，那么違背了當時按照是否有社保的這個條件，設(shè)定不同的費率的初衷，保險公司肯定會虧損。所以需要約束條件，那么約束條件是什么呢，就用這個賠付比例來控制，如果你投保時是選擇有社保的條件下，然而理賠的時候確沒有先用社保報銷一部分費用。那么保險公司就不會在免賠額的基礎(chǔ)上百分之百給你報銷，只給你報銷60%。

有意識的防范人為的道德風(fēng)險，控制保險公司的理賠費用，從而可以制定更加優(yōu)惠的保費的保險產(chǎn)品。形成一個良性循環(huán)！

三、一款基于互聯(lián)網(wǎng)誕生的百萬醫(yī)療產(chǎn)品

傳統(tǒng)的產(chǎn)品只是經(jīng)過微微的改動，改變了一個變量，就是免賠額這個變量，就造福了大量的人。讓人人都購買的起醫(yī)療險，并且保障額度相當高，實實在在的起到了保險相互幫助的作用。

理賠中有些家庭因為購買了百萬醫(yī)療而得到了相應(yīng)得治療，這是一個多么鼓舞人心的事情。

我們來看一個有關(guān)百萬醫(yī)療的理賠案例：

客戶陳女士因意外煤氣爆炸導(dǎo)致嚴重?zé)齻谏钲趯毎踩嗣襻t(yī)院就醫(yī)3個多月，共計花費104.9萬元，理賠了74萬。他曾花費了900多元買了眾安的1年期百萬醫(yī)療。詳細費用數(shù)據(jù)如下：

醫(yī)療花費：1049080.45元

社保報銷：280148.88元

獲得的理賠金額：742691.15元

有關(guān)這個理賠案例我們可以看到2點：第1點，意外、疾病等風(fēng)險造成的醫(yī)療后果一般是很嚴重的，費用花費不少，很容易就拖垮一個普通的家庭。

第2點，在這個過程治療過程中，我們可以看到社保能報銷的部分很有限，大約能占到20%-30%左右，其他部分需要我們自己承擔(dān)，所以咱們不能把全部的籌碼壓在社保上面。

互聯(lián)網(wǎng)+保險，推動保險形態(tài)不斷地發(fā)生演變?；ヂ?lián)網(wǎng)+保險，把保險這個非常具有社會福利性的產(chǎn)品介紹給大眾，利國利民的好事情。

通過百萬醫(yī)療保險產(chǎn)品的迅速火遍全國，可以看到保險市場發(fā)展的特別快，充分利用互聯(lián)網(wǎng)，創(chuàng)造出越來越好的保險產(chǎn)品，越來越適合中國國情的商業(yè)醫(yī)療保險。

四、結(jié)束語

百萬醫(yī)療險等產(chǎn)品非常值得我們借鑒，也包括意外險，目前意外險種類比較齊全，普通意外、綜合意外、交通意外、旅行意外、學(xué)生意外、老年意外等保險，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺的也迅速為大眾所接受，造福了很多的人，給多少個家庭送去了溫暖。

未來也可以在重大疾病險、定期壽險、終身壽險、年金保險等進行改進，運用精算原理和互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合，讓大眾都接觸到保險，了解保險，然后購買保險，給自己一份保障也給別人送去一份溫暖。

【參考文獻】

[1]肖爭艷，孫佳美.精算模型[M].北京：中國財政經(jīng)濟出版社，2010年.