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        從免賠額來分析網(wǎng)紅產(chǎn)品百萬醫(yī)療的精算定價(jià)

        2018-01-15 09:52:06隆琴
        智富時(shí)代 2018年11期

        隆琴

        【摘 要】百萬醫(yī)療顧名思義就是可以報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用額度達(dá)到百萬及百萬以上,更高可以報(bào)銷上千萬的醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)品。目前超級(jí)符合互聯(lián)網(wǎng)銷售的國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)。還是一款商業(yè)保險(xiǎn),我們來看看他的精算定價(jià)邏輯,為什么會(huì)這么便宜,保障額度卻這么高。

        【關(guān)鍵詞】百萬醫(yī)療;免賠額;網(wǎng)紅產(chǎn)品;精算定價(jià)

        近兩年來,百萬醫(yī)療迅速崛起,并且通過互聯(lián)網(wǎng)銷售的一種保險(xiǎn),保障額度高,保費(fèi)低,保障的是人們必須要用到的責(zé)任,醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷類的保險(xiǎn)。百萬醫(yī)療的產(chǎn)品醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷特征,決定他非常容易被人們接受。隨著醫(yī)療產(chǎn)品的發(fā)展,可以報(bào)銷額度高達(dá)幾百萬的醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)品,年交的保費(fèi)卻是人人都交的起的費(fèi)用,幾百元到千元保費(fèi)。不得不說,互聯(lián)網(wǎng)對(duì)保險(xiǎn)的快速發(fā)展起到了不可磨滅的功能,科技是機(jī)動(dòng)引擎。

        一、百萬醫(yī)療類產(chǎn)品的責(zé)任

        百萬醫(yī)療:包括兩項(xiàng)基礎(chǔ)責(zé)任,一般醫(yī)療保障責(zé)任和惡性腫瘤醫(yī)療保障責(zé)任。

        還包括特殊責(zé)任:上海質(zhì)子重離子醫(yī)院、部分私立或者公立醫(yī)院的國(guó)際特需部,法律糾紛費(fèi)用等。

        (一)什么是一般醫(yī)療費(fèi)用

        被保險(xiǎn)人因意外傷害、或者因疾病必須住院或者特殊門診治療的醫(yī)療費(fèi)用。

        百萬醫(yī)療的保障額度一般是100萬起,最高達(dá)到500萬。

        1.住院醫(yī)療費(fèi)用:必須住院治療的、合理且必需的、實(shí)際支出的、住院醫(yī)療費(fèi)用。例如:床位費(fèi)、膳食費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi),特別注意的是,和藥品費(fèi)用不受社保限制,藥品費(fèi)可以是自費(fèi)要,進(jìn)口藥都可以,治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、X光費(fèi)、心電圖費(fèi)、B超費(fèi)、腦電圖費(fèi)、內(nèi)窺鏡費(fèi)、CT費(fèi)、核磁共振費(fèi)、彩超費(fèi)、心電監(jiān)護(hù)費(fèi)等常規(guī)檢查費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)等。只要是合理必須的都可以報(bào)銷,非常非常的全面。

        2.特定門診醫(yī)療費(fèi)用:包括被保險(xiǎn)人合理且必需的門診醫(yī)療費(fèi)用。社保外用藥及進(jìn)口藥,只要是合理且必須的藥,都可以報(bào)銷。

        特定門診治療包括:

        (1)門診腎透析

        (2)惡性腫瘤特定門診治療等

        (3)器官移植后的門診抗排異治療等。

        (二)什么是惡性腫瘤醫(yī)療保障責(zé)任

        是指針對(duì)關(guān)惡性腫瘤的醫(yī)療的所有費(fèi)用。惡性腫瘤一般賠付保額是一般醫(yī)療賠付保額的2倍,例如一般醫(yī)療賠付最高保額300萬,惡性腫瘤醫(yī)療還可以額外賠300萬,加起來最高可報(bào)銷600萬。

        保險(xiǎn)里面的惡性腫瘤有專門的解析,比方說常見的白血病、肺癌、胃癌、淋巴癌等等都屬于惡性腫瘤的范圍。

        (三)特殊責(zé)任

        一般百萬醫(yī)療產(chǎn)品住院的醫(yī)院都有范圍限制。

        一般情況下全國(guó)二級(jí)及二級(jí)以上的公立性綜合性醫(yī)院或公立專科醫(yī)院,醫(yī)院的特需部和國(guó)際醫(yī)療部不包括在可報(bào)銷的費(fèi)用內(nèi)。

        特殊的產(chǎn)品,規(guī)定了質(zhì)子重離子治療,在二級(jí)即二級(jí)以上的醫(yī)院特需部、國(guó)際部、VIP部接受治療,都可以報(bào)銷必須及合理的費(fèi)用。

        另外部分百萬醫(yī)療產(chǎn)品改進(jìn),可以有法律費(fèi)用報(bào)銷。并且對(duì)應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)公司可以先給你墊付,不用擔(dān)心高額的治療費(fèi)用問題,非常人性化。

        二、百萬醫(yī)療產(chǎn)品的費(fèi)率厘定精算原則

        舉例說明:和諧健康尊崇佰萬醫(yī)療產(chǎn)品的費(fèi)率:如果是30歲人購(gòu)買300萬保額,年交保費(fèi)275元。

        保障責(zé)任:一般醫(yī)療費(fèi)用最高報(bào)銷300萬,惡性腫瘤可報(bào)銷600萬,免賠額1萬元。

        各個(gè)不同年齡購(gòu)買時(shí)的費(fèi)率如表1所示:

        保額通俗來說,就是給標(biāo)的投保的最高金額,也是保險(xiǎn)公司能夠給客戶最高的賠款額度。當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生的時(shí)候,造成財(cái)險(xiǎn)損失或人身傷亡,向保險(xiǎn)公司提出索賠,保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠,但是保險(xiǎn)公司的理賠一般不會(huì)等于被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用或者財(cái)產(chǎn)損失費(fèi)用。到底能給付多少,這里面有兩個(gè)部分,免賠額和賠付比例。

        (一)免賠額

        保單規(guī)定的最低起賠額,當(dāng)被保人的損失低于這一額度時(shí),保險(xiǎn)公司是不會(huì)賠償?shù)?,保險(xiǎn)公司只賠付高于免賠額的部分。這個(gè)免賠額,就讓客戶自己也承擔(dān)了一些風(fēng)險(xiǎn),可以有效的控制保險(xiǎn)公司的賠款支出。

        一般免賠額,在這個(gè)范圍內(nèi),都是低風(fēng)險(xiǎn),高發(fā)生率的情況下,被保險(xiǎn)人是可以自己承擔(dān)的起的部分。保險(xiǎn)的本質(zhì)是承保被保險(xiǎn)人承擔(dān)不起的風(fēng)險(xiǎn),才需要大家支持,一起出錢來給那個(gè)出事的人,讓出事的人平安度過難關(guān)。

        如果沒有出事,那么就是給出事的人送去一份保證,一份福利。

        如果自己出事了,那么就能靠著大家的支持度過生命中最困難的時(shí)候,這也是我從事保險(xiǎn)的初衷,保險(xiǎn)簡(jiǎn)單說就是一種互助機(jī)制。

        百萬醫(yī)療的免賠額非常高,打破常規(guī)。在百萬醫(yī)療這類型產(chǎn)品制定出來之前,有兩類醫(yī)療報(bào)銷型產(chǎn)品,高端醫(yī)療和普通醫(yī)療。

        高端醫(yī)療保險(xiǎn),所有的醫(yī)療費(fèi)用都可以報(bào)銷,幾乎沒有免賠額,保障額度也是800萬,1000萬起。同時(shí)高端醫(yī)療產(chǎn)品,年交保費(fèi)基本都是在3萬及以上,一般的普通人都買不起,然你望而卻步,由于醫(yī)療項(xiàng)目理賠的復(fù)雜性,和健康告知的非標(biāo)準(zhǔn)性,非常不適合互聯(lián)網(wǎng)銷售。

        報(bào)銷額度比較低的普通醫(yī)療產(chǎn)品,保障額度限額在5000或者1萬之內(nèi)的產(chǎn)品。保費(fèi)也比較便宜幾十或者幾百。這類型的產(chǎn)品額度比較低起不到真正的看病作用,一般是作為附加醫(yī)療險(xiǎn),附加在主險(xiǎn)重疾險(xiǎn)上。

        普通醫(yī)療產(chǎn)品免賠額非常低,一般免賠額為100元或者沒有免賠額,幾乎只要有住院幾乎就可以申請(qǐng)理賠。

        可以看到這兩類產(chǎn)品是百萬醫(yī)療的前身。百萬醫(yī)療僅僅是修改了一下免賠額,就把高端醫(yī)療的高保額優(yōu)勢(shì)和普通醫(yī)療的低保費(fèi)優(yōu)勢(shì)給結(jié)合起來的,高保額低保費(fèi),保障責(zé)任超級(jí)全面。

        來看看為什么國(guó)民百萬醫(yī)療產(chǎn)品這么便宜,保額這么高,主要是在原來的兩款產(chǎn)品上進(jìn)行了什么變革。

        常見的損失額的分布問題。在醫(yī)療險(xiǎn)里面,常規(guī)的規(guī)律是醫(yī)療費(fèi)用較小的情況次數(shù)多,也就是說損失額較小的保險(xiǎn)事故的發(fā)生概率可能性很大,同時(shí)醫(yī)療費(fèi)用非常高的情況次數(shù)并不是特別的多,這些就是一旦情況發(fā)生,常人一般沒有辦法承擔(dān)的起的,所以才需要保險(xiǎn)。

        常見的滿足醫(yī)療費(fèi)用損失額度的分布的隨機(jī)變量,有伽馬分布,對(duì)數(shù)正態(tài)分布、帕累托分布、和韋伯分布等等。賠額如果設(shè)計(jì)的很高,那么賠付的概率就會(huì)很低。圖形如以下《單個(gè)保單損失額的概率密度》。

        當(dāng)免賠額達(dá)到1萬的時(shí)候,發(fā)生理賠的概率會(huì)減少,從均攤保費(fèi)的邏輯上來看,就可以減少理賠次數(shù),這樣保費(fèi)也會(huì)降低很多,如下圖所示。

        (二)賠付比例

        有社保和無社保賠付比例的情況:

        1.投保百萬醫(yī)療保險(xiǎn),投保時(shí)保費(fèi)沒有區(qū)別,在理賠的時(shí)候有區(qū)別

        如果有社保,那么免賠額以上的部分100%可以賠付。

        如果理賠的時(shí)候沒有社保,那么免賠額以上的部分按照60%來賠付。

        賠付比例的來源:在保險(xiǎn)條款中約定一定的比例,一般按照百分比來定,然后根據(jù)實(shí)際的損失額度,支付這部分的比例,剩余的部分也是由被保險(xiǎn)人自己來承擔(dān),這樣,可以減少被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn),減少保險(xiǎn)公司的理賠額度。

        2.在投保百萬醫(yī)療保險(xiǎn),如果投保時(shí)按照是否有設(shè)保來確定費(fèi)率,一般有社保的費(fèi)率比沒有社保的費(fèi)率要便宜的多。比方說平安e生保這款產(chǎn)品,38歲的人投保300萬保額,有社保只需要529元,而沒有社保需要1336元,貴了一倍多。

        但是在理賠的時(shí)候,如果被保險(xiǎn)人雖然有社保,又不用社保來報(bào)銷,全部用買的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)百萬醫(yī)療來報(bào)銷,那么違背了當(dāng)時(shí)按照是否有社保的這個(gè)條件,設(shè)定不同的費(fèi)率的初衷,保險(xiǎn)公司肯定會(huì)虧損。所以需要約束條件,那么約束條件是什么呢,就用這個(gè)賠付比例來控制,如果你投保時(shí)是選擇有社保的條件下,然而理賠的時(shí)候確沒有先用社保報(bào)銷一部分費(fèi)用。那么保險(xiǎn)公司就不會(huì)在免賠額的基礎(chǔ)上百分之百給你報(bào)銷,只給你報(bào)銷60%。

        有意識(shí)的防范人為的道德風(fēng)險(xiǎn),控制保險(xiǎn)公司的理賠費(fèi)用,從而可以制定更加優(yōu)惠的保費(fèi)的保險(xiǎn)產(chǎn)品。形成一個(gè)良性循環(huán)!

        三、一款基于互聯(lián)網(wǎng)誕生的百萬醫(yī)療產(chǎn)品

        傳統(tǒng)的產(chǎn)品只是經(jīng)過微微的改動(dòng),改變了一個(gè)變量,就是免賠額這個(gè)變量,就造福了大量的人。讓人人都購(gòu)買的起醫(yī)療險(xiǎn),并且保障額度相當(dāng)高,實(shí)實(shí)在在的起到了保險(xiǎn)相互幫助的作用。

        理賠中有些家庭因?yàn)橘?gòu)買了百萬醫(yī)療而得到了相應(yīng)得治療,這是一個(gè)多么鼓舞人心的事情。

        我們來看一個(gè)有關(guān)百萬醫(yī)療的理賠案例:

        客戶陳女士因意外煤氣爆炸導(dǎo)致嚴(yán)重?zé)齻谏钲趯毎踩嗣襻t(yī)院就醫(yī)3個(gè)多月,共計(jì)花費(fèi)104.9萬元,理賠了74萬。他曾花費(fèi)了900多元買了眾安的1年期百萬醫(yī)療。詳細(xì)費(fèi)用數(shù)據(jù)如下:

        醫(yī)療花費(fèi):1049080.45元

        社保報(bào)銷:280148.88元

        獲得的理賠金額:742691.15元

        有關(guān)這個(gè)理賠案例我們可以看到2點(diǎn):第1點(diǎn),意外、疾病等風(fēng)險(xiǎn)造成的醫(yī)療后果一般是很嚴(yán)重的,費(fèi)用花費(fèi)不少,很容易就拖垮一個(gè)普通的家庭。

        第2點(diǎn),在這個(gè)過程治療過程中,我們可以看到社保能報(bào)銷的部分很有限,大約能占到20%-30%左右,其他部分需要我們自己承擔(dān),所以咱們不能把全部的籌碼壓在社保上面。

        互聯(lián)網(wǎng)+保險(xiǎn),推動(dòng)保險(xiǎn)形態(tài)不斷地發(fā)生演變。互聯(lián)網(wǎng)+保險(xiǎn),把保險(xiǎn)這個(gè)非常具有社會(huì)福利性的產(chǎn)品介紹給大眾,利國(guó)利民的好事情。

        通過百萬醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的迅速火遍全國(guó),可以看到保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展的特別快,充分利用互聯(lián)網(wǎng),創(chuàng)造出越來越好的保險(xiǎn)產(chǎn)品,越來越適合中國(guó)國(guó)情的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

        四、結(jié)束語

        百萬醫(yī)療險(xiǎn)等產(chǎn)品非常值得我們借鑒,也包括意外險(xiǎn),目前意外險(xiǎn)種類比較齊全,普通意外、綜合意外、交通意外、旅行意外、學(xué)生意外、老年意外等保險(xiǎn),通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的也迅速為大眾所接受,造福了很多的人,給多少個(gè)家庭送去了溫暖。

        未來也可以在重大疾病險(xiǎn)、定期壽險(xiǎn)、終身壽險(xiǎn)、年金保險(xiǎn)等進(jìn)行改進(jìn),運(yùn)用精算原理和互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合,讓大眾都接觸到保險(xiǎn),了解保險(xiǎn),然后購(gòu)買保險(xiǎn),給自己一份保障也給別人送去一份溫暖。

        【參考文獻(xiàn)】

        [1]肖爭(zhēng)艷,孫佳美.精算模型[M].北京:中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社,2010年.

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