羅幽蘭

為了提高民用航空系統(tǒng)的安全性，減少飛行事故和事故征候的發(fā)生，需要快速、準確地發(fā)現(xiàn)并改正系統(tǒng)存在的缺陷。而己發(fā)生的差錯和不安全事件恰好暴露了系統(tǒng)的缺陷，因此搜集己發(fā)生的不安全信息并對其進行研究就很有意義。

航空安全保密自愿報告系統(tǒng)主要負責收集隱藏在事故下面沒有造成嚴重后果的差錯事件，根據(jù)海恩法則，底端事件數(shù)量遠遠大于事故和事故征候數(shù)量。然而，在信息分析方面，決大多數(shù)的自愿報告系統(tǒng)都還停留在數(shù)據(jù)收集、錄入、統(tǒng)計等低層次的應(yīng)用上，缺少深層次的信息分析。只有進行深層次的信息挖掘和分析，才能發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)中存在的關(guān)聯(lián)和規(guī)律，充分利用收到的信息。

廈門空管安全自愿報告系統(tǒng)

航空安全保密自愿報告系統(tǒng)是對報告人身份、報告中涉及的單位和個人身份絕對保密地收集航空安全信息、及時向民航管理當局和民航企事業(yè)單位發(fā)出安全示警、向民航從業(yè)人員提供信息反饋、開展民航安全研究和安全咨詢的航空安全信息系統(tǒng)。廈門空管安全自愿報告系統(tǒng)是航空安全自愿報告系統(tǒng)的空管子系統(tǒng)。

REASON模型是國際民航組織推薦的事故調(diào)查模型，廈門自愿安全報告系統(tǒng)對該模型進行結(jié)構(gòu)分層細化，并使用真實統(tǒng)計數(shù)據(jù)對模型逆序修正，對自愿報告事件進行分析與統(tǒng)計。

HFACS

HFACS即人的因素分析與分類系統(tǒng)（the Human Factors Analysis and Classification System）。人的因素分析與分類系統(tǒng)建立在里森Reason模型基礎(chǔ)上，專門用來定義里森“瑞士奶酪”模型中的隱形差錯和顯性差錯，因此可以作為事故調(diào)查和分析的工具使用。

它描述了四個層次的失效，每個層次都對應(yīng)于Reason模型的一個層面。這四個層次包括：1）不安全行為，2）不安全行為的前提條件，3）不安全的監(jiān)督，4）組織影響。

基于HFACS對廈門空管自愿報告系統(tǒng)信息分類與分析

根據(jù)HFACS對安全報告進行分類統(tǒng)計

本文由廈門空管安全自愿報告系統(tǒng)在一段時間內(nèi)收集的68篇自愿報告，按HFACS進行分類。

1.單一事件過程中涉及多個因素，因此涉及因素總數(shù)為110個。

2.在分類統(tǒng)計過程中，本文對HFACS定義的技術(shù)環(huán)境的范圍有相應(yīng)調(diào)整。在對空管安全自愿報告系統(tǒng)的信息分類及分析過程中，信息中提及的操作者應(yīng)為空管人員，而作為第三方出現(xiàn)的機場部門及機組則歸于環(huán)境因素當中。但是，常見的與第三方的協(xié)調(diào)問題仍劃歸至班組資源管理因素中。

統(tǒng)計

組織影響：資源管理方面空管自愿報告事件次數(shù)3（百分比2.7%）。不安全的監(jiān)督：監(jiān)督不充分17（15 5%），運行計劃不適當3（2.7%）。不安全行為的前提條件分為操作者狀態(tài)、人員因素和環(huán)境因素：操作者狀態(tài)中不良精神狀態(tài)1（0.9%），身體/智力局限1（0.9%）；人員因素中班組資源管理24（21.8%），個人的準備狀態(tài)l（0.9%）；環(huán)境因素中物理環(huán)境17（15.5%），技術(shù)環(huán)境25（22.7%）。

不安全行為分為差錯和違規(guī)，差錯中又分為技能差錯、決策差錯和知覺差錯：技能差錯6（5.5%），決策差錯12（10.9%）。

由統(tǒng)計結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，按人誤因素出現(xiàn)的次數(shù)多少排序，依次為不安全行為的前提條件、不安全的監(jiān)督、不安全行為、組織影響。且不安全行為的前提條件所占比例最大，而其中又是環(huán)境因素出現(xiàn)最多。分析

本文認為事件致因因素的提及頻次與這種因素在事故隱患的貢獻作用直接相關(guān)，次數(shù)越多，其對事故隱患的作用越大。根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，有以下分析。

不安全行為

在不安全行為層面，不安全事件更多與決策差錯相關(guān)，如在管制過程中出現(xiàn)發(fā)送指令時機不當、對特情處理不當?shù)?；其次是技能差錯，管制員混淆相似航班號，注意力分配不當?shù)取?/p>

環(huán)境因素

環(huán)境因素為影響最大的不安全行為的前提條件，它包括了物理環(huán)境及技術(shù)環(huán)境兩個部分。其中，技術(shù)環(huán)境所占比例較大，如機場部門忘開跑道燈等。物理環(huán)境次之，主要涉及到不良天氣條件等。

人員因素

班組資源管理在不安全事件的前提中比例也較大。由于空中交通管理是一個動態(tài)過程，因此協(xié)調(diào)配合十分重要。它包括了個人的準備狀態(tài)、班組內(nèi)部協(xié)調(diào)配合、班組間協(xié)調(diào)配合、班組與機組溝通、班組與機場部門溝通、班組與軍航協(xié)調(diào)配合。

操作者狀態(tài)

作為不安全行為的前提，管制員的身體狀態(tài)及自身的局限性也是值得關(guān)注的。例如，航班量特別大的情況下班組人員不充足，會影響管制員的精神狀態(tài)，同時挑戰(zhàn)其工作極限。

不安全監(jiān)督

監(jiān)督不充分是不安全監(jiān)督的主要問題。在航班量很大和航班量很少兩種情況下，由于管制員個人的注意力有限，容易出現(xiàn)漏洞和問題，需要監(jiān)控席或者其他監(jiān)督人員的配合共同完成管制過程。

運行計劃不當次之，報告中提到了，在單位時間內(nèi)正常的進離場飛機很多，而又人員配備不當，造成管制員超負荷工作，極易造成不安全事件的發(fā)生。

組織影響

任何事故都可以追溯到管理上的原因，而文化是其中的根本原因。班組的違規(guī)行為、資源管理和監(jiān)督方面的問題都是組織內(nèi)不良安全文化或組織氛圍的體現(xiàn)。

與組織文化和組織管理相關(guān)的較深層次的因素則沒有受到足夠的重視，這也為民航安全領(lǐng)域安全文化建設(shè)和組織管理提出了要求。改進措施

1.抓好重點環(huán)節(jié)，落實安全管理規(guī)章制度

保障航空安全，有賴于航空公司、機場、空管等部門各負其責，協(xié)調(diào)配合，同時加強各單位的安全監(jiān)督，嚴格遵守有關(guān)安全規(guī)章；

2.強化培訓(xùn)實效，提升工作人員素質(zhì)

既要重視模擬機培訓(xùn)等技術(shù)技能的強化，也要注重心理素質(zhì)的培養(yǎng)，特別強調(diào)溝通能力與團隊意識的訓(xùn)練，建立對民航組織關(guān)鍵崗位培訓(xùn)效果的評價指標體系，加強過程監(jiān)控和跟蹤反饋，提高培訓(xùn)的實效。

3.利用信息驅(qū)動，推行民航安全預(yù)警管理

預(yù)警管理是組織根據(jù)管理波動和管理失誤的活動規(guī)律，利用有效手段使之少發(fā)生或降低其破壞程度的一種管理活動。我國民航現(xiàn)有安全管理模式的主要特征是事后管理，它的管理主動性較弱，因此，有必要在民航系統(tǒng)推行預(yù)警管理，通過預(yù)警分析及采取預(yù)控對策，最大程度上控制風險。