程飛飛+張?jiān)茤|

【中圖分類(lèi)號(hào)】R739.41 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）12--01

20世紀(jì)末，Yasargil[1]將最大直徑小于等于3mm的動(dòng)脈瘤定于為微小動(dòng)脈瘤。有研究表明，與一般動(dòng)脈瘤相比，直徑小于5mm的小動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂出血后病情更加嚴(yán)重，預(yù)后同其他動(dòng)脈瘤差別不大[2]。目前臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示在成年人群中，顱內(nèi)未破裂微小動(dòng)脈瘤在未破裂動(dòng)脈瘤中的比例高達(dá)6.2% ～21.7%，而破裂微小動(dòng)脈瘤占顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的 15.4 %[3]。所以微小動(dòng)脈瘤的治療很有必要。

影像學(xué)診斷

目前對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，比較常用的方法是CTA、MRA、DSA、3D-DSA。Van Rooij等[4]對(duì)普通DSA成像為陰性的23例SAH患者行3D-DSA檢查，發(fā)現(xiàn)18例患者有微小動(dòng)脈瘤。在微小動(dòng)脈瘤的治療中，CTA和3D-DSA應(yīng)用均非常廣泛，前者雖然不是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但在選擇顯微夾閉時(shí)可以顯示動(dòng)脈瘤與顱底骨質(zhì)的位置關(guān)系，而后者則在血管內(nèi)治療中提供合適角度的工作路圖。

微小動(dòng)脈瘤治療的術(shù)中破裂風(fēng)險(xiǎn)和安全性

顯微夾閉手術(shù)和血管內(nèi)介入治療仍然是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要方式，其各有優(yōu)勢(shì)，治愈率和復(fù)發(fā)率也有所差異。胡小輝[5]等報(bào)道了33例顯微夾閉的微小動(dòng)脈瘤，術(shù)中2例發(fā)生破裂出血，出血比例為6.1%。何科君[6]等33例微小動(dòng)脈瘤行顯微夾閉手術(shù)，術(shù)中僅1例發(fā)生破裂出血，術(shù)后未造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。Hong 等[7]報(bào)道的術(shù)中破裂率為4.1%。而顯微夾閉也是不可或缺的[8]。

顯微夾閉治療微小動(dòng)脈瘤

顯微夾閉治療微小動(dòng)脈瘤的難點(diǎn)在于，微小動(dòng)脈瘤直徑小，瘤頸暴露比較困難，夾閉過(guò)程中容易撕裂瘤頸、夾閉不全、夾閉后瘤夾松動(dòng)或脫落等。部分提高顯微夾閉成功率的關(guān)鍵在于：第一，選擇合適的迷你動(dòng)脈瘤夾。隨著顯微技術(shù)的提高和顯微器械的發(fā)展，特別是各種型號(hào)迷你動(dòng)脈瘤夾廣泛應(yīng)用于臨床，微小動(dòng)脈瘤直截夾閉的比率明顯提高。胡小輝[12]等報(bào)道的33例微小動(dòng)脈瘤全部成功顯微夾閉，冉啟山[9]等報(bào)道了24例顯微夾閉微小動(dòng)脈瘤。第二，使用各種輔助材料進(jìn)行顯微夾閉，如棉片、棉絲、筋膜等。棉片輔助適用于術(shù)中發(fā)生破裂、動(dòng)脈瘤夾滑脫、瘤壁菲薄、瘤頸處渦流明顯、半球形或者寬頸、位于載瘤動(dòng)脈腹側(cè)的微小動(dòng)脈瘤[5]。佟志勇[10]等報(bào)道對(duì)于直截顯微夾閉困難的微小動(dòng)脈瘤，可用顳肌筋膜片包裹載瘤動(dòng)脈和動(dòng)脈瘤后再行顯微夾閉。

血管內(nèi)介入治療微小動(dòng)脈瘤

血管內(nèi)介入治療微小動(dòng)脈瘤的難點(diǎn)在于，由于材料順應(yīng)性差微導(dǎo)管到位困難、彈簧圈容易刺破動(dòng)脈瘤、致密栓塞困難等。為了提高血管內(nèi)治療微小動(dòng)脈瘤的成功率，同時(shí)降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，需要注意以下幾點(diǎn)：首先是對(duì)微導(dǎo)管塑形，根據(jù)動(dòng)脈瘤不同部位、指向、瘤頸與載瘤動(dòng)脈成角、載瘤動(dòng)脈的走形，將微導(dǎo)管頭端塑造不同的形態(tài)，有學(xué)者總結(jié)了床突旁動(dòng)脈瘤微導(dǎo)管塑形經(jīng)驗(yàn)，采用總長(zhǎng)度為動(dòng)脈瘤直徑的2/3、載瘤動(dòng)脈直徑的一半的雙環(huán)3D豬尾塑形，手術(shù)成功率極高，且術(shù)中只有1例動(dòng)脈瘤破裂出血[11]。程飛飛[12]等報(bào)道治療19例顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈段微小動(dòng)脈瘤時(shí)，為了使微導(dǎo)管精確到位及維持穩(wěn)定，根據(jù)載瘤動(dòng)脈近端的血管彎曲，對(duì)微導(dǎo)管進(jìn)行2-3個(gè)彎塑形，指向上方的動(dòng)脈瘤采用“S”形，指向內(nèi)側(cè)的動(dòng)脈瘤采用“C”形。其次是選擇合適的彈簧圈，包括其尺寸和順應(yīng)性其他技巧包括為了防止微導(dǎo)管因蓄積的張力突然“前跳”刺破動(dòng)脈瘤，回撤微導(dǎo)絲前盡量卸去微導(dǎo)管張力等。

支架輔助下微小動(dòng)脈瘤栓塞技術(shù)是目前最常用，且有效的方法之一。而支架半釋放技術(shù)在治療“沙漏”樣動(dòng)脈瘤時(shí)有特效，部分彈簧圈緊密壓縮在支架與載瘤動(dòng)脈之間，像鉚釘或者倒“T”型一樣將動(dòng)脈瘤口的彈簧圈錨定在血管壁上，增加動(dòng)脈瘤口處彈簧圈密度，有利于提高致密栓塞率，也對(duì)瘤周的病變血管起到了一定的保護(hù)作用[13]。陸軍等[14]應(yīng)用單純支架技術(shù)治療的11例微小動(dòng)脈瘤，隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)8例無(wú)變化，2例有動(dòng)脈瘤縮小，僅1例治愈。Saatci等[15]報(bào)道了關(guān)于Pipeline裝置治療136例微小動(dòng)脈瘤的結(jié)果，隨訪(fǎng)的結(jié)果顯示治愈率達(dá)到93.8%。有學(xué)者發(fā)表的關(guān)于布宜諾斯利斯試驗(yàn)顯示，單純Pipeline支架置入后微小動(dòng)脈瘤全部治愈，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

所以，隨著手術(shù)材料的發(fā)展和術(shù)者水平的提高，微小動(dòng)脈瘤的治療無(wú)論顯微夾閉或者血管內(nèi)治療均安全有效，破裂的微小動(dòng)脈瘤需積極手術(shù)治療，未破裂動(dòng)脈瘤可以根據(jù)情況動(dòng)脈瘤情況及患者的治療意愿而定。

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