張琴+鄭敏+劉昕

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）12--01

肺炎是不同的病原體或其他因素所致的肺部炎癥，以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定性中、細濕啰音為主要臨床表現(xiàn)，相當于中醫(yī)的“肺炎喘嗽”。全球每年死于肺炎的兒童達200萬之多。在我國，肺炎是5歲以下小兒死亡的首要原因，其發(fā)病率、病死率居住院疾病首位，衛(wèi)生部將其列為小兒四病防治方案中的第一位[1]。發(fā)熱是小兒肺炎常見的“熱、咳、痰、喘”四大主癥之首，亦是溫熱病最主要的臨床表現(xiàn)[2]。發(fā)熱是人體體溫調節(jié)中樞調節(jié)點由于內源性或者外源性致熱源作用而導致的體溫升高，屬于人體防御疾病和適應外界環(huán)境溫度變化的一種保護性反應。一般情況下，人體的產(chǎn)熱和散熱處于一種動態(tài)的平衡，可以維持體溫在37℃，每天人體體溫的變化相差不會超過1℃。如果由于某種原因造成人體產(chǎn)熱大于散熱則體溫可能出現(xiàn)病理性升高，即為發(fā)熱[3-4]。中藥熏洗是使用藥物的煎湯熏蒸、淋洗患者體表某一部位而治療疾病的一種外治療法[5]。本文通過對肺炎發(fā)熱的中醫(yī)辨證和西醫(yī)機制、中藥熏洗退熱的機制、中藥熏洗的溫度、時間、方法、注意事項、退熱效果和優(yōu)點等方面進行綜述。

1 肺炎發(fā)熱的中醫(yī)辨證和西醫(yī)機制

1.1 中醫(yī)辨證

小兒肺炎是臨床常見疾病，往往為急性期，正邪相爭，絕大多數(shù)患兒會出現(xiàn)發(fā)熱。中醫(yī)認為，肺主氣，從而司呼吸，外合皮毛，肺部氣體會發(fā)生郁閉，導致清肅無法行之，進而出現(xiàn)發(fā)熱[6]。小兒“臟腑嬌嫩”“肺常不足”，腠理疏松，衛(wèi)外不固，容易感受外邪，易于發(fā)病，加之小兒體屬純陽，具有“發(fā)病容易，傳變迅速”的病理特點，寒證也容易轉化為熱證[7]。

1.2 西醫(yī)機制

發(fā)熱的機制是人體神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)共同作用的結果，對于前炎癥介質損害主要是以機體調節(jié)性體溫升高為主要特點[6]。發(fā)熱與各種病原體感染、機體自身免疫反應及環(huán)境因素等多因素有關[7]。肺炎主要是感染引起的發(fā)熱，但是也有可能是由于炎癥因子的作用造成的吸收熱。肺炎發(fā)熱有多種類型，絕大多數(shù)屬于不規(guī)則發(fā)熱，還有弛張熱或者稽留熱等[6]。

2 中藥熏洗退熱的機制

小兒肌膚柔嫩，皮膚含水量高、親水性強，皮膚溫度較成人高，皮膚角質層不如成年人發(fā)達，皮膚的滲透作用較強，這些都增加了藥物的透皮吸收，更有利于發(fā)揮藥浴療法的治療作用[5]。中藥熏洗借助藥力熱力，透過皮膚作用于機體，促使腠理疏通、脈絡調和、氣血暢通，從而達到治療的目的，可彌補內治之不足，內外合治，相得益彰，并可保持中醫(yī)辨證加減用藥的特點[5]，隨癥加減。

李燕寧教授認為對于以發(fā)熱為主癥的小兒肺炎，臨床強調“辨熱”“觀汗”為指導辨證治療[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，汗法的作用機制主要有以下幾個方面：其一，促進汗腺分泌和血管舒張反應，以利于祛除病邪，包括排泄毒素、中和毒素、抑制細菌與病毒生長，以及加強機體吞噬細胞的防御能力等；其二，擴張周圍血管，發(fā)散體溫，起到退熱作用；其三，改善全身和局部的循環(huán)功能，促進代謝產(chǎn)物的排泄和局部炎癥的吸收；其四，通過發(fā)汗和全身循環(huán)的加強，增加腎小球過濾等作用，以排除體內潴留水分等；每蒸發(fā)1g水分會帶走0.85KCal的熱量。由此可見，采用中藥熏洗發(fā)汗法治療外感發(fā)熱是可行的退熱方法[8]。

中藥熏洗治療能夠實現(xiàn)物理降溫及透皮吸收發(fā)揮解肌退熱的效果[12]。它是借助藥力和熱力，透過皮膚作用于機體，促使腠理疏通脈絡調和、氣血暢通，從而達到治療的目的[13]。

3 中藥熏洗的溫度

中藥熏洗是通過藥力和熱力透過皮膚作用于機體，可見中藥熏洗的對溫度有一定的要求。王曉燕等[5]認為中藥熏洗的藥液溫度為38～39℃。梁偉波等[8]、關麗娜等[9]先將水溫控制在約60℃時，讓藥水熱氣熏蒸足底；待水溫降至40℃～43℃時，將雙足放入藥水中浸泡，使木桶中水溫控制在40℃左右。王慧明[12]將初始水溫控制在50℃，利用蒸氣薰蒸，當水溫降至40℃左右，熱蒸氣減少時，使用小毛巾擦拭。王晶等[10]、呂明遠[11]調節(jié)藥液溫度至37～40℃。呂英豪等[13，15]認為水溫控制在40℃左右?？偨Y研究發(fā)現(xiàn)，中藥熏洗治療可分為兩步，先熏后洗，熏蒸時溫度控制在60～70℃，浸泡擦洗時溫度控制在37～40℃。

4 中藥熏洗的時間

中藥熏洗的時間與中藥熏洗的治療效果密切相關。王曉燕等[5]、張艷梅[14]給予患兒每日洗浴1次，每次藥浴15～20min，以汗出為度，療程2日。梁偉波等[8]認為熏洗時間視患者體質及汗出情況而定。體質強壯者一般泡足20min，體質瘦弱者一般泡足15min，若汗出明顯至全身濕透可提前結束。王晶等[10]、呂明遠[11]采取每次熏洗15～20min，1h后體溫下降小于1℃可重復熏洗1～2次，或體溫復升亦可重復熏洗1～2次。王慧明[12]采取每日熏洗2次，每次時間為15min。

總結研究發(fā)現(xiàn)，中藥熏洗治療的時間以每次15～20min為宜，同時考慮患者的體質情況，體質強壯者一般熏洗20min，體質瘦弱者一般熏洗15min。如果出汗較多可適當縮短熏洗時間。

5 中藥熏洗的方法

王曉燕等[5]讓患兒進入浴盆，年幼兒可使用沐浴床，保持臥位；年長兒坐位置于藥液中。先進行全身藥浴，對不能浸泡入藥液的部分進行淋浴，5min后進行重點部位的擦浴，擦浴部位為腰背部和下肢外側后緣，按照從頭到腳的方向擦洗。洗浴過程中注意藥液溫度，如達到所需溫度的低值即續(xù)入第2、3煎的藥液至所需溫度范圍。

梁偉波等[8]、關麗娜等[9]將一次性耐熱塑料薄膜袋套在木桶上，倒入熱水及羌桂香仙湯粉末；逐漸加入涼水至水溫約60℃時，將患者雙足架于木桶上，讓藥水熱氣熏蒸足底；待水溫降至40℃～43℃時，將雙足放入藥水中浸泡，護士或護工在旁監(jiān)測水溫，不斷加入熱水，使木桶中水溫控制在40℃左右。endprint

王晶等[10]將4000ml藥液置于專用木制浴盆中，根據(jù)患兒的體格大小及體質量，酌情加入溫開水，以沒過雙肩為度，使患兒全身浸泡于藥液中，并調節(jié)藥液溫度至37～40℃。每次熏洗15～20min，伴用毛巾進行全身擦浴按摩：在患兒頸部兩側大血管處、腋下、肢體、腹股溝、腋窩、背部等部位，以離心方向，邊擦邊按摩，大血管處稍用力，擦至皮膚發(fā)紅為止。

呂明遠[11]將荊芥、柴胡、艾葉、桂枝、薄荷、蘇葉各20g，浸泡15～20min，水煎4000mL，加適量溫水，浸泡，溫度37～40℃，全身擦浴按摩，皮膚發(fā)紅停止，15～20min/次，1次/d。

王慧明[12]將初始水溫控制在50℃，使用熏洗液將大塊浴巾浸濕后，包裹患兒全身，再將患兒放置在熏洗液盆上，充分利用蒸氣薰蒸，當水溫降至40℃左右，熱蒸氣減少時，使用小毛巾擦拭患兒全身。每日熏洗2次，每次時間為15min。

呂英豪等[13，15]先取其蒸汽熏蒸，然后加入適量冷水將水溫調至約40℃以后給患兒擦洗10～15min。

總結研究，中藥熏洗治療時先利用中藥的蒸汽熏洗，促進毛孔的擴張，再將患兒全身浸泡于藥液中，以沒過雙肩為度，伴用毛巾進行全身擦浴按摩，邊擦邊按摩，重點擦大血管在皮膚的淺表處，擦至皮膚發(fā)紅為止。這有利于毛孔開放，促進藥物的穿透、擴散，使血管擴張，促進局部組織營養(yǎng)及全身功能等更好的發(fā)揮機體免疫功能，代謝加快，汗出增多，有害物質排出增加。

6 中藥熏洗的注意事項

梁偉波等[8]、關麗娜等[9]熏洗前及熏洗治療后2h內不使用解熱鎮(zhèn)痛藥，可酌情靜脈滴注生理鹽水或林格氏液。在中藥熏洗前，護士需密切注意藥液的溫度，控制好水溫，防止燙傷，尤其對溫感覺遲鈍者更應嚴加防范；并在中藥熏洗前向患者做好操作宣教及解釋工作。中藥熏洗過程中，密切觀察患者生命體征，及時復測患者的溫度，做好記錄；護士及時巡視并鼓勵患者適當飲用溫開水，查看患者是否發(fā)汗，如汗出，及時擦干更換汗?jié)褚挛?，做好保暖以防著涼；如有不適，應立即停止熏洗，靜臥休息，并密切觀察患者生命體征變化。

王晶等[10]在患兒治療前排盡大小便，飯后不能馬上進行熏洗，以免影響消化。操作時熏洗溫度保持在37～40℃，不可太燙，以免燙傷皮膚。治療過程中多飲溫開水，隨時觀察患者神志、面色、出汗等情況，發(fā)現(xiàn)異常應立即終止治療，報告醫(yī)師處理。

總結研究，中藥熏洗過程中要嚴格控制藥液的溫度，多飲溫開水，嚴密觀察病情。

7 中藥熏洗的退熱效果

王曉燕等[5]按隨機數(shù)字表法將321例分為中藥熏洗組113例，溫水浴組103例，中藥口服組105例。各組均口服利巴韋林，在此基礎上分別采用風寒煎劑熏洗、溫水浴、口服風寒煎劑飲片。療程2d，對比臨床療效。結果：中藥熏洗組總有效率為97.3%，溫水浴組84.5%，中藥口服組96.2%。

梁偉波等[8]對204例患者使用羌桂香仙湯足部熏洗約20min，總有效率達80.9%，提示羌桂香仙湯熏洗法退熱效果良好，羌桂香仙湯足部熏洗對中高熱患者的退熱效果較為顯著，有效率均達90.0%以上；而對于低熱患者效果欠佳，考慮就診時低熱的患者本身可能處于體溫上升期，體溫隨時會升高，加之本身為低熱，體溫可下降幅度較小。

王晶等[10]將120例小兒外感發(fā)熱病例按住院順序隨機分為觀察組和對照組各60例，均予常規(guī)抗炎抗病毒治療，其中觀察組予以中藥熏洗輔助治療，對照組用溫水熏洗，結果：治療4h后，觀察組體溫下降幅度最大，達（1.3±0.8）℃高于觀察組的（0.8±0.9）℃；治療72h后觀察組體溫顯著低于對照組；觀察組住院治療費用較對照組低37.1%。

王慧明[12]將88例小兒外感高熱癥患兒隨機分為觀察組與參考組，各44例，觀察組采用中藥熏洗治療，參考組采用酒精擦浴退熱治療，比較兩組患兒臨床治療效果及完全退熱時間。結果：觀察組治療總有效率為93.2%，參考組治療總有效率為68.2%，中藥熏洗治療組患兒臨床資料效果明顯優(yōu)于酒精擦浴退熱治療組，中藥熏洗治療組患兒退熱起效及完全消失時間明顯短于酒精擦浴退熱治療組。

呂英豪等將有外感發(fā)熱癥狀的患兒100例，按1：1隨機分為治療組、對照組各50例，在常規(guī)西醫(yī)基礎治療外，治療組采用自擬中藥熏洗方進行外洗治療，對照組采用溫水擦浴。結果：⑴治療組體溫下降較對照組明顯。⑵治療組使用退熱藥的間隔時間較對照組延長。

張艷梅根據(jù)治療方法將120例患兒分為三組，分別為治療組和對照組1、2，三組各40例。治療組口服利巴韋林片加風寒煎劑藥浴，對照組1口服利巴韋林片，對照組2口服利巴韋林片加溫水浴。結果表明風寒煎劑中藥熏洗發(fā)熱的有效率可達到97.5%。

呂英豪等將76例外感發(fā)熱并CRP陽性的患兒隨機分為治療組和對照組各38例，兩組均采用西醫(yī)抗炎對癥治療，治療組在此基礎上加用自擬中藥方每天熏洗直至熱退，結果：治療組的退熱時間為（1.98±0.85）d，明顯短于較對照組的（2.67±1.20）d；兩組治療后的CRP水平均較治療前明顯下降。自擬中藥熏洗方輔助治療小兒外感發(fā)熱可縮短發(fā)熱時間，顯著降低患兒CRP水平，具有一定的治療作用。

8 中藥熏洗的優(yōu)點

中藥熏洗可寓洗浴于治療之中，操作方便，避免了小兒口服藥物困難的弊端，易為患兒和家長接受[5]。尤其是對不能配合內服給藥的嬰幼兒，適當應用藥浴外洗，不僅退熱迅速、恢復正常體溫時間短、安全可靠，而且也從根本上解除了小兒經(jīng)常打針吃藥之苦[10]。且藥物通過皮膚吸收入血，避免了口服藥對胃腸道的刺激和對消化功能的影響，減少了胃腸道消化液對藥物的影響；避免了藥物通過肝臟而免遭破壞，同時減少了藥物給肝臟帶來的不良反應。從而充分發(fā)揮藥效，提高藥物的利用率，降低了藥物的毒副反應[5]。

總結，熏洗療法作為透皮治療方法，具有以下優(yōu)點：（1）給藥途徑獨特，療效迅速；（2）適應范圍廣泛；（3）安全穩(wěn)妥，毒副作用少；（4）廉便效驗，易于推廣。endprint

9 小結

中藥熏洗治療歷史悠久，是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學的瑰寶。眾所周知，皮膚是人體最大的器官，除有保護機體、調節(jié)體溫功能外，還具有吸收、滲透、感覺、分泌、排泄等功能，在人體生理病理方面發(fā)揮重要的作用。中藥熏洗通過熏洗的熱力作用，使皮膚溫度升高，皮膚血管擴張，促進血液循環(huán)，提高新陳代謝，有利于代謝產(chǎn)物和有害物質的排泄，促進汗液產(chǎn)生，汗腺開泄從而將外邪逐出；另一方面，因為皮膚血管擴張，加速了皮膚對藥物的吸收，從而更快的發(fā)揮藥物療效。中藥薰洗具有療效可靠、方法簡便、無痛無創(chuàng)、患兒易于接受等優(yōu)點，適合在臨床推廣應用。

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