譚舒文

【摘要】本文通過對中醫(yī)腎臟理論與子宮內(nèi)膜容受性的相關(guān)性探析，梳理中醫(yī)藥補腎法對提高子宮內(nèi)膜容受性的臨床研究，歸納中醫(yī)藥補腎法的相關(guān)臨床運用，認(rèn)為中醫(yī)藥補腎法有助于提高子宮內(nèi)膜容受性，從而有效提高妊娠率。

【關(guān)鍵詞】補腎法；子宮內(nèi)膜容受性；不孕癥

【中圖分類號】R711.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）12--01

子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜受激素、細(xì)胞因子、黏附分子及糖蛋白等多種因素的調(diào)節(jié)，發(fā)生一系列變化后，具有接受胚泡著床的能力[1]。近年隨著輔助生殖技術(shù)不斷發(fā)展，提高子宮內(nèi)膜容受性成為臨床研究的熱點之一?？刂菩猿怕眩–OH）作為輔助生殖技術(shù)的重要步驟，是應(yīng)用藥物手段在可控制的范圍內(nèi)誘發(fā)多個卵泡發(fā)育成熟、受精獲多個可供選擇的優(yōu)質(zhì)胚胎供移植。隨著獲卵數(shù)的增多，臨床受精率高達(dá)75%-90%，但胚胎種植妊娠率仍只有20%-30%，其主要原因是胚胎著床率低，如何提高子宮內(nèi)膜容受性是提高IVF-ET 臨床妊娠率的關(guān)鍵。研究表明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對COH子宮內(nèi)膜容受性低下尚無有效且安全的解決方法。鑒于此，研究如何改善與提高COH子宮內(nèi)膜容受性具有重要意義。而中醫(yī)藥輔助治療也被廣泛應(yīng)用于體外受精聯(lián)合胚胎移植術(shù)（IVF）治療過程中，以提高患者的妊娠率，減少流產(chǎn)率等并發(fā)癥[2]。有關(guān)研究顯示中醫(yī)藥補腎法對提高子宮內(nèi)膜容受性有一定影響，現(xiàn)將部分文獻(xiàn)綜述如下。

1 中醫(yī)腎臟理論與子宮內(nèi)膜容受性的相關(guān)性

1.1 腎為先天之本?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“人始生，先成精?！薄端貑枴そ饏T真言論》說：“夫精者，身之本也”。精乃胚胎之始、生命之源，而腎藏精、主生殖，為人體“先天之本”。生殖之精源于腎精，是孕育生命的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎氣盛、天癸至是具備生殖能力的前提和標(biāo)志。清代沈堯封《女科輯要·經(jīng)水》曰：“天癸者，指腎水本體而言。癸者，水也。腎為水臟，天一生水，故謂水為天癸。” 腎為天癸之源，天癸是腎精及腎氣充盈到一定程度而生之精微，可促進(jìn)人體生殖器官發(fā)育成熟，維持人體生殖機能。腎中精氣充盛，天癸蓄極泌至，腎之封藏正常，呈現(xiàn)消長盈虧的月節(jié)律，即出現(xiàn)子宮內(nèi)膜的周期性變化。《上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至；任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。女子天癸至，意味著性器官成熟，可生殖；天癸竭而絕經(jīng)，則意味著生殖機能減退?！端貑枴そ饏T真言論》說：“腎……開竅于二陰。”若腎精腎氣生理功能失常，則可致女子不孕。所以，腎精及腎氣關(guān)系到人的生殖機能，是人類生育繁衍的根本。人體生殖器官的發(fā)育，性機能的成熟和維持，生殖能力的強弱有無，都與腎精及腎氣盛衰緊密相關(guān)。腎精不足則沖任匱乏，不能攝精成孕，故中醫(yī)學(xué)認(rèn)為不孕多責(zé)之于腎，而臨床原發(fā)性不孕多從補養(yǎng)腎精腎氣入手調(diào)理。

1.4 腎與胞宮相系?！端貑枴て娌≌摗吩疲骸鞍j(luò)者，系于腎。”腎與胞宮通過經(jīng)絡(luò)直接聯(lián)系，胞宮主受孕育胎，包括子宮、子管、子核等，是排出月經(jīng)和受孕育胎的器官，可藏可泄，藏泄有時。腎的生理功能將直接影響胞宮的胎孕功能。沖為血海，任主胞胎，而沖任之本在于腎。腎中精氣充盛，血海滿盈，胞宮營養(yǎng)良好，脈絡(luò)豐富，才能滋養(yǎng)、調(diào)節(jié)子宮，使子宮具備行經(jīng)和胎孕的功能。故腎與子宮內(nèi)膜生長變化息息相關(guān)。傅青主認(rèn)為“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物”，若腎中精氣不足，血?？仗?，胞宮營養(yǎng)不良，脈絡(luò)稀疏，則男女之精無以植入胞宮。故精血同源，腎藏精，精生血，是胎元種植的物質(zhì)基礎(chǔ)。張錫純認(rèn)為：“男女生育，皆賴腎氣作強，腎旺自能蔭胎也”表明卵子的完實，有賴于腎精的滋養(yǎng)?！皟缮裣嗖?，合而成形”，胎元進(jìn)入胞宮后，腎行使其封藏功能，借母體腎中精氣的充盛封藏以支持其安穩(wěn)地著床生長發(fā)育，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)子宮內(nèi)膜的容受性相符合。張路玉曰：“精不泄，歸精于肝而化清血”。因而腎精充盈則血有所充，化血之源充足，精足血旺，胞宮得以濡養(yǎng)，易于攝精容物（即胚胎著床）。若腎氣盛，氣血充足，下聚沖任、胞宮，胞宮營養(yǎng)充盛，胚胎得以成功種植；若腎氣封藏失職，則易滑胎、崩漏。若腎虛，沖任二脈失養(yǎng)，胞脈不利，氣機不暢，血行瘀滯于胞宮，胞宮失養(yǎng)而胎元不固，胚胎無以著床而致不孕[3]。反之，精虧血虛，胞宮精血乏源則難以攝精容物，導(dǎo)致胎孕異常，出現(xiàn)各種經(jīng)孕疾病，如月經(jīng)不調(diào)、先兆流產(chǎn)、反復(fù)自然流產(chǎn)、IVF-ET妊娠失敗等。故胞宮發(fā)揮其正常生理功能的前提是腎藏精功能正常，腎氣盛，天癸至，沖任通調(diào)，胞宮盈泄有常，則孕育正常。

1.3 腎主蟄守位。主蟄，喻指腎有潛藏、封藏之生理特性，是對其藏精功能的高度概括。腎的藏精、主納氣、主生殖、主二便等功能，都是腎主蟄藏生理特性的具體體現(xiàn)。腎氣封藏則精氣盈滿，人體生機旺盛，若腎氣封藏失職，則會出現(xiàn)滑精、喘息、遺尿，甚則小便失禁、多汗、大便滑脫不禁及女子帶下、崩漏、滑胎等。守位，是指腎中相火（腎陽）涵于腎中，潛藏不露，以發(fā)揮其溫煦、推動等作用。且腎為陰陽之本，因腎陰陽氣血不足，腎氣虛衰，失于溫煦氣化，則氣機失調(diào)，血運瘀阻，天癸不充，沖任失養(yǎng)，胞脈不利，胎元不固。治宜補腎暖宮、滋腎益精。精血同源，二者相互滋生，相互轉(zhuǎn)化，而女子以血為本，《傅青主女科》示：“血足則子宮易于容物”，故推測中醫(yī)藥補腎法有益于提高孕育概率。

2 補腎法提高子宮內(nèi)膜容受性的臨床研究

中醫(yī)認(rèn)為，以腎一天癸一沖任.胞宮功能失調(diào)為不孕癥的主要原因，與西醫(yī)學(xué)的下丘腦.垂體一卵巢一子宮軸功能失調(diào)不孕的主要原因相一致。現(xiàn)代研究證明，補腎中藥有調(diào)節(jié)下丘腦-垂體--卵巢軸的功能，且具有雌性激素作用。補腎中藥對生殖功能有多水平、多靶器官的調(diào)節(jié)作用，能顯著提高發(fā)育不良子宮內(nèi)膜雌激素受體的含量，提高雌激素對子宮的效應(yīng)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的發(fā)育，改善內(nèi)膜功能，使子宮內(nèi)膜形態(tài)、厚度恢復(fù)正常。

2.1 補腎法對雌、孕激素及其受體水平的影響。在胚泡植入過程中，雌激素與孕激素起主導(dǎo)作用，子宮內(nèi)膜細(xì)胞在二者作用下發(fā)生一系列形態(tài)和功能變化，若二者失衡將直接影響子宮內(nèi)膜容受性。大量臨床及實驗研究證實補腎方藥，如桑寄生、菟絲子、熟地黃、枸杞子、黃芪、當(dāng)歸、丹參等，能提高黃體功能，及改善克羅米芬所致雌激素分泌不足等副作用。王素霞等觀察中藥安胎合劑（由菟絲子、苧麻根、續(xù)斷、黃芩等組成）對促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH—a）長周期輔助超排卵小鼠子宮內(nèi)膜組織形態(tài)學(xué)的影響，結(jié)果顯示治療組[安胎合劑+GnRHa+人絕經(jīng)期促性腺激（HMG）+人絨毛膜促性腺激素（HCG）]與模型組（GnRHa+HMG+HCG）及對照組（生理鹽水）比較，子宮內(nèi)膜間質(zhì)疏松、水腫，間質(zhì)血管豐富，腺體數(shù)目增多，腺腔增大，有利于胚泡的種植。頓文亮等觀察補腎助孕方（由赤芍、白芍、山藥、菟絲子等組成）對米非司酮誘導(dǎo)妊娠流產(chǎn)的大鼠子宮內(nèi)膜形態(tài)的影響，結(jié)果顯示補腎助孕方組和陽性藥組（達(dá)芙通）與模型組比較，在子宮腺體腔直徑、腺體上皮細(xì)胞直徑等方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。endprint

2.2 補腎法對子宮內(nèi)膜的影響。子宮內(nèi)膜血流、類型、厚度是評價子宮內(nèi)膜容受性的重要指標(biāo)[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實子宮內(nèi)膜容受性的高低與子宮動脈血流呈正相關(guān)。降低子宮動脈的血流阻力，改善子宮的血供，促進(jìn)內(nèi)膜發(fā)育，可為受精卵著床提供良好的條件。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎氣虛，精虧血少、氣虛血瘀。沖任失養(yǎng)，難以攝精成孕；腎虛型原發(fā)性不孕癥和宮內(nèi)血流灌注不良存在相關(guān)聯(lián)系。研究表明，不孕患者服用調(diào)經(jīng)孕育方后，彩色多普勒超聲觀察從LH-4d 到LH+7d 子宮內(nèi)膜的血流灌注量、血供狀況和血流阻力，其血流動力學(xué)表現(xiàn)明顯好于服藥前及服用克羅米芬組，從而說明，其有助于內(nèi)膜發(fā)育和局部組織微環(huán)境的調(diào)整，達(dá)到助孕的效果。邱麗等人研究[5]表明，益腎調(diào)沖中藥，可降低子宮動脈血流阻力，改善卵巢和子宮血流灌注，促進(jìn)卵泡發(fā)育排出，提高單卵泡排卵率，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，增加子宮內(nèi)膜厚度，改善子宮內(nèi)膜形態(tài)，提高內(nèi)膜的容受性，為孕卵著床準(zhǔn)備條件。溫勤堅等人通過總結(jié)臨床研究認(rèn)為，中藥能通過調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜相關(guān)的因子及其受體，改善子宮內(nèi)膜容受性，從而提高了妊娠率。中藥彌補了西藥“抗雌激素樣作用”，在提高排卵率的同時，促進(jìn)內(nèi)膜與囊胚發(fā)育同步化，支持排卵后的黃體功能。

2.3 補腎法對胞飲突的影響

研究表明，胞飲突缺乏的患者，胚胎植入后著床反復(fù)失敗，胞飲突越豐富的患者妊娠率越高。有些研究者認(rèn)為[6]改善胞飲突發(fā)育對于提高妊娠率有良性作用，而良好的血供可為胞飲突的發(fā)育提供有利條件。黃冬梅等人通過制成小鼠胚泡著床障礙模型研究中藥對胚泡著床障礙小鼠子宮內(nèi)膜表面胞飲突表達(dá)的影響相關(guān)，發(fā)現(xiàn)補腎益氣和血方中藥能明顯改善胚泡著床障礙小鼠子宮內(nèi)膜表面胞飲突的表達(dá)，有助于子宮內(nèi)膜接受性的建立，從而最終改善胚泡著床。宋殿榮等通過建立胚泡著床障礙模型的實驗研究證實補腎活血中藥能明顯改善大鼠子宮內(nèi)膜表面胞飲突的發(fā)育，并能提高子宮內(nèi)膜整合素αvβ3mRNA的表達(dá)，有助于子宮內(nèi)膜容受性的建立。

3 補腎法的臨床運用

3.1 補腎填精。中醫(yī)認(rèn)為腎精不足則沖任匱乏，不能攝精成孕，故臨床原發(fā)性不孕多從補養(yǎng)腎精腎氣入手調(diào)理。肖承悰教授[7]自擬方二補助育湯（由骨碎補、補骨脂、巴戟天、桑寄生、續(xù)斷、制首烏、雞血藤、郁金、川牛膝、葛根、升麻等組成）有效地提高了再次IVF-ET妊娠的成功率，獲得了滿意的臨床療效。研究[8]表明補腎活血中藥對多囊卵巢綜合征患者促排卵后子宮內(nèi)膜容受性有一定的影響。由當(dāng)歸、白芍、熟地、山萸肉、川斷、菟絲子、紫石英、香附、丹參、白術(shù)、茯苓、柴胡、丹皮等組成的中藥方能促進(jìn)著床期子宮內(nèi)膜CT的表達(dá)。

3.2 補腎疏肝。肝主藏血，司血海，主疏泄。若肝血不足，肝失疏泄，則沖任失調(diào)為患。有關(guān)研究[9]發(fā)現(xiàn)補腎助孕方及疏肝理氣代表方逍遙丸能提高子宮內(nèi)膜容受性障礙小鼠子宮LPAR.3蛋白、Galect.in.3蛋白和LPAR-3mRNA、Galectin.3mRNA的表達(dá)，其中補腎助孕方高劑量組小鼠子宮Galectin.3蛋白表達(dá)升高并接近正常水平。張金玉等[10]通過研究益氣血補肝法在體外受精-胚胎移植治療周期中對雌二醇、孕酮水平的影響，結(jié)果顯示通過補益氣血、滋補肝腎，可以在種植窗期提高雌激素及孕酮水平，從而改善子宮內(nèi)膜的容受性，提高胚胎種植率。

3.3 中藥人工周期法。中藥周期療法通過模擬月經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期和經(jīng)前期陰陽氣血消長的生理性節(jié)律變化，進(jìn)行周期治療，達(dá)到調(diào)經(jīng)、助孕之目的。高氏研究發(fā)現(xiàn)中藥周期療法治療組與對照組內(nèi)膜厚度、臨床妊娠率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明中藥周期療法能改善因超促排卵引起的抗雌激素作用的內(nèi)膜厚度，有促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長的作用，提高子宮內(nèi)膜容受性，提高臨床妊娠率。丁彩飛[11]等人通過中藥人工周期法臨床試驗得出結(jié)論，助孕湯能改善因克羅米芬引起的抗雌激素作用的內(nèi)膜厚度及類型，改善子宮內(nèi)膜血流狀況，提高妊娠率。曾真借助中醫(yī)外科補托通陽法，分別在凈經(jīng)后、排卵前及月經(jīng)期使用溫補、通透、活血之法，治療3個療程后，取得一定療效。

4 結(jié)語

通過探析中醫(yī)腎臟理論與子宮內(nèi)膜容受性的相關(guān)性，為中醫(yī)藥補腎法對改善子宮內(nèi)膜容受性提供理論依據(jù)。大量臨床研究及實驗也證明中醫(yī)藥補腎法對雌、孕激素有一定調(diào)節(jié)作用，可促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，增加子宮內(nèi)膜厚度，改善子宮內(nèi)膜形態(tài)，改善子宮內(nèi)膜表面胞飲突的發(fā)育，從而提高內(nèi)膜的容受性。但是中醫(yī)藥補腎法的臨床運用仍缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，療效判定量化的指標(biāo)，中醫(yī)藥補腎法對不孕癥的作用機理環(huán)節(jié)還有待進(jìn)一步探討。

參考文獻(xiàn)

賈佳.勾金海影響胚胎圍著床期子宮內(nèi)膜容受性的相關(guān)蛋白研究進(jìn)展[期刊論文]-實用婦產(chǎn)科雜志2014（6）

吳育寧.中醫(yī)藥輔助試管嬰兒的治療經(jīng)驗.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，27（3）：270

李秀然，方如丹.中藥改善促排卵周期子宮內(nèi)膜容受性的臨床研究[J].現(xiàn)代診斷與治療，2009，20（3）：147-149

鄧玲靈，趙萍. 超聲評價不孕癥患者子宮內(nèi)膜容受性的研究進(jìn)展[J]. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，16（8）：543 -545

邱麗.駱世存.黃劍美.QIU Li.LUO Shi-cun.HUANG Jian-mei 益腎調(diào)沖中藥對卵泡發(fā)育不良腎虛型不孕癥；患者的卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜容受性影響的觀察[期刊論文]-臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志 2015（9）

李嘉.張勤華.齊聰胞飲突與子宮內(nèi)膜容受性的關(guān)系及其表達(dá)調(diào)控機制研究進(jìn)展[期刊論文]-山東醫(yī)藥 2014（18）

劉雁峰，江媚，孫天琳，等.二補助育湯對子宮內(nèi)膜容受性影響的臨床研究[J].世界中醫(yī)藥，2012 7（3）195-17

雪夢，張華，祁秀娟，等.補腎活血方影響子宮內(nèi)膜容受性的實驗研究[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2007，15（4）：56-78.

張曉慶補腎法、疏肝法對子宮內(nèi)膜容受性障礙模型小鼠子宮LPAR-3及Galectin-3影響的比較研究[學(xué)位論文]碩士 2011

張金玉；鄧偉民；葛明曉益氣血補肝法在體外受精-胚胎移植治療周期中對雌二醇？孕酮水平的影響[期刊論文]-廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報2008（06）endprint