郭廣秀，陳 青，戴素娟

畸胎癌肉瘤屬于罕見的高度惡性腫瘤，具有畸胎瘤和癌肉瘤雙重形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，多發(fā)于鼻腔鼻竇，其組織學(xué)成分復(fù)雜，形態(tài)多樣，易誤診為嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤、未分化癌等[1-9]。發(fā)生于顱底的畸胎癌肉瘤臨床罕見，文獻(xiàn)報(bào)道較少[10]。本文現(xiàn)報(bào)道2例發(fā)生于顱底的畸胎癌肉瘤，臨床均診斷為顱內(nèi)腫瘤，對(duì)其臨床、病理形態(tài)及免疫表型進(jìn)行分析，以提高臨床與病理醫(yī)師對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1臨床資料例1，男性，51歲，1年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，右側(cè)枕頸部陣發(fā)性鈍痛，右側(cè)顏面部、牙齦及舌部麻木，且逐漸加重。顱腦MRI檢查示右側(cè)中顱窩底結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)T1略長(zhǎng)、T2略長(zhǎng)，增強(qiáng)后呈較明顯欠均勻強(qiáng)化，考慮右側(cè)顱底腦膜瘤(圖1)，行顱底腫瘤切除。術(shù)中所見：腫瘤位于硬膜外，與硬腦膜粘連較緊密，大部分靠近中顱底，向棘孔及卵圓孔等間隙生長(zhǎng)，壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)及海綿竇外側(cè)壁，邊界不清，呈灰紅色，質(zhì)地軟，無明顯包膜，血運(yùn)較豐富，腫瘤侵蝕并破壞中顱底骨質(zhì)，向顳下窩生長(zhǎng)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，隨訪36個(gè)月未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。例2，女性，36歲，3年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，為陣發(fā)、間斷性鈍痛，伴多飲、多尿，1周前出現(xiàn)雙側(cè)視力下降。顱腦MRI檢查示鞍區(qū)團(tuán)塊狀T1略長(zhǎng)信號(hào)，增強(qiáng)掃描后呈欠均勻并明顯強(qiáng)化(圖2)，考慮垂體腺瘤伴出血可能，即行鞍區(qū)腫瘤切除。術(shù)中所見：腫瘤位于鞍區(qū)，與垂體分界不清，呈灰紅色，質(zhì)地軟，血運(yùn)較豐富?；颊咝g(shù)后隨訪至今無復(fù)發(fā)。

1.2方法標(biāo)本均采用10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，切片，HE染色。免疫組化采用EnVision兩步法，試劑盒和抗體均購(gòu)自福州邁新公司。

2 結(jié)果

2.1眼觀2例腫瘤手術(shù)切除標(biāo)本均為灰白、灰紅色碎組織，大小分別為3 cm×2 cm×1 cm、3 cm×2.5 cm×1 cm，切面均呈實(shí)性，質(zhì)地中等，局部質(zhì)地較軟。

2.2鏡檢例1：腫瘤組織由巢團(tuán)狀或腺管樣分布的上皮樣細(xì)胞和呈束狀或結(jié)節(jié)狀排列的梭形原始間葉細(xì)胞構(gòu)成(圖3)，腫瘤細(xì)胞核異形明顯，核分裂象多見，腫瘤組織內(nèi)見小灶性壞死，部分區(qū)域見殘留骨組織。例2：腫瘤組織中見片狀分布鱗狀上皮樣細(xì)胞，核異形明顯，核分裂象可見，部分區(qū)域形成角化珠，部分區(qū)域見分化差的腺上皮成分；部分區(qū)域見未分化原始小圓核腫瘤細(xì)胞彌漫(圖4)；腫瘤組織可見大片壞死及脈管內(nèi)瘤栓。

2.3免疫表型例1，上皮樣腫瘤細(xì)胞中CK(圖5)、CK18、EMA、vimentin(圖6)均陽(yáng)性，Ki-67增殖指數(shù)為38%，GFAP、S-100、SMA均陰性；梭形細(xì)胞原始間葉細(xì)胞中vimentin、NSE、CD99均陽(yáng)性；Ki-67增殖指數(shù)約20%，SMA灶性弱陽(yáng)性，CK、CK18、EMA、GFAP、S-100均陰性。例2：上皮成分中CK、CK8、EMA均陽(yáng)性，Ki-67增殖指數(shù)20%；未分化原始腫瘤成分中CK、GFAP均灶陽(yáng)性，vimentin、NSE、CD99均陽(yáng)性，Ki-67增殖指數(shù)約20%，SMA、desmin均陰性。

2.4病理診斷例1右中顱底畸胎癌肉瘤；例2鞍區(qū)畸胎癌肉瘤。

3 討論

畸胎癌肉瘤是一種罕見的同時(shí)具有畸胎瘤和癌肉瘤特點(diǎn)的高度惡性腫瘤[1-9]，最早由Herfrier等[3]于1984年提出，曾被稱為惡性畸胎瘤、胚細(xì)胞瘤、畸胎樣癌肉瘤等，現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道多數(shù)來自鼻腔鼻竇[1-9]。本組報(bào)道2例畸胎癌肉瘤，患者均以顱內(nèi)腫瘤就診，腫瘤均位于顱底，具有特殊的臨床病理學(xué)特征。

①②③④⑤⑥

圖1顱窩底結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)T1略長(zhǎng)、T2略長(zhǎng)，增強(qiáng)后呈較明顯、欠均勻強(qiáng)化圖2鞍區(qū)團(tuán)塊狀T1略長(zhǎng)信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈欠均勻、明顯強(qiáng)化圖3上皮樣瘤細(xì)胞呈腺樣分布，短梭形的原始間葉細(xì)胞無序排列圖4分化較好的鱗狀上皮呈片狀分布，未分化原始小圓形瘤細(xì)胞彌漫分布圖5上皮樣瘤細(xì)胞中CK呈陽(yáng)性，EnVision兩步法圖6原始間葉細(xì)胞中vimentin呈陽(yáng)性，EnVision兩步法

3.1臨床特點(diǎn)畸胎癌肉瘤好發(fā)于篩竇、上頜竇、嗅裂部及鼻腔上部，其中以篩竇多見；多發(fā)于男性，平均年齡60歲[1-2,4-5]。本組2例患者男女各1例，年齡分別為51、36歲，相對(duì)年輕。1例發(fā)生于右中顱窩，臨床診斷腦膜瘤；1例發(fā)生于鞍區(qū)，臨床診斷為垂體腺瘤。2例患者首發(fā)癥狀均為頭痛，病程分別為1年和6個(gè)月。MRI檢查示例1為中顱窩腫瘤，術(shù)中發(fā)現(xiàn)與顱底腦膜粘連緊密，影像學(xué)及手術(shù)醫(yī)師均懷疑腦膜瘤；例2為鞍區(qū)腫瘤，影像學(xué)及手術(shù)醫(yī)師均懷疑垂體腫瘤。本組2例雖發(fā)生于顱底，但因鼻竇與顱底相互比鄰，各自發(fā)生的腫瘤常常可以互相累犯，推測(cè)可能是由顱底靠近鼻竇部位發(fā)生所致，其部位、臨床與影像學(xué)表現(xiàn)不同于經(jīng)典鼻腔鼻竇畸胎癌肉瘤，應(yīng)引起重視。

3.2組織學(xué)特征畸胎癌肉瘤形態(tài)復(fù)雜多樣，來源于3個(gè)胚層，?？梢娡该鞯牟怀墒祺[狀細(xì)胞巢，混合有腺癌成分和肉瘤樣成分，上皮通常為角化或非角化鱗狀上皮，假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮組成，有時(shí)可見腺上皮，可見神經(jīng)上皮成分以及神經(jīng)母細(xì)胞瘤樣區(qū)域，類似未成熟畸胎瘤。間葉成分多為平滑肌肉瘤、纖維肉瘤等，有時(shí)可有一些難以分類的小細(xì)胞[1-10]。本組2例均具有明確的上皮成分、原始的神經(jīng)組織及未分化的肉瘤樣區(qū)域，例1以癌肉瘤成分為主，例2以畸胎瘤成分為主，病理形態(tài)與經(jīng)典鼻腔鼻竇畸胎癌肉瘤相似，同樣需要充分多處取材觀察其多種腫瘤成分。

3.3免疫表型畸胎癌肉瘤成分復(fù)雜，形態(tài)多樣，免疫組化需檢測(cè)不同分化的腫瘤成分，各種免疫組化標(biāo)記陽(yáng)性對(duì)應(yīng)相應(yīng)的胚層組織成分存在[1-10]：上皮成分CK、EMA均陽(yáng)性。梭形肉瘤樣區(qū)vimentin陽(yáng)性，desmin、SMA、GFAP均陰性。未分化/原始的腫瘤成分CD99、NSE均陽(yáng)性，偶爾S-100、Syn、vimentin均陽(yáng)性。本組2例免疫組化標(biāo)記CK、EMA、NSE、CD99、vimentin、SMA均陽(yáng)性，GFAP灶陽(yáng)性；分別表達(dá)于對(duì)應(yīng)的上皮、未分化/原始神經(jīng)及間葉成分，具有典型畸胎癌肉瘤的免疫表型。

3.4鑒別診斷顱底畸胎癌肉瘤雖然在形態(tài)學(xué)與免疫表型上與經(jīng)典鼻腔鼻竇畸胎癌肉瘤相似，但因其部位特殊，本組2例臨床及影像學(xué)均診斷為顱內(nèi)腫瘤，鑒別診斷尤為重要。(1)腦膜瘤：本組例1臨床及影像學(xué)診斷為腦膜瘤，雖然本例發(fā)生于中顱窩顱底，與腦膜粘連緊密，但病理形態(tài)與腦膜瘤完全不同。腦膜瘤瘤細(xì)胞形態(tài)單一，由梭形、卵圓形腦膜皮樣腫瘤細(xì)胞構(gòu)成，呈束狀、漩渦狀分布，腦膜瘤免疫組化也兼具上皮與間葉雙重標(biāo)記，鑒別診斷主要依靠形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。(2)垂體腫瘤：本組例2臨床及影像學(xué)診斷為垂體腺瘤，雖然本例發(fā)生于鞍區(qū)，與腦垂體關(guān)系密切，但病理形態(tài)上垂體腺瘤屬于良性腫瘤，細(xì)胞形態(tài)單一，由卵圓形上皮細(xì)胞構(gòu)成，排列成腺樣結(jié)構(gòu)，間質(zhì)血竇豐富，垂體腺瘤免疫組化表達(dá)上皮與內(nèi)分泌標(biāo)記即可做出鑒別診斷；而發(fā)生于神經(jīng)垂體的腫瘤極為罕見，可為低級(jí)別膠質(zhì)瘤，與畸胎癌肉瘤易做出鑒別診斷。(3)膠質(zhì)肉瘤：屬于顱內(nèi)較常見的惡性腫瘤，形態(tài)學(xué)由腫瘤性膠質(zhì)成分和肉瘤成分構(gòu)成，雖然含有肉瘤成分，但無上皮和未分化/原始腫瘤細(xì)胞成分，其腫瘤性膠質(zhì)細(xì)胞特征性表達(dá)GFAP，有助于鑒別診斷。(4)原始神經(jīng)外胚層腫瘤：可發(fā)生于顱底，但腫瘤細(xì)胞由原始、單一的小圓細(xì)胞構(gòu)成，無上皮和肉瘤成分，依靠形態(tài)學(xué)可做出鑒別診斷。

3.5治療與預(yù)后畸胎癌肉瘤惡性程度極高，生長(zhǎng)速度較快，侵襲性強(qiáng)。顱底畸胎癌肉瘤易侵犯周圍組織，引起嚴(yán)重后果，臨床應(yīng)積極處理。目前主要采取手術(shù)完整切除聯(lián)合放療，早期出現(xiàn)局部轉(zhuǎn)移時(shí)可加用化療提高生存時(shí)間。本組例1手術(shù)后2年復(fù)發(fā)，同時(shí)于復(fù)發(fā)當(dāng)年并發(fā)右腎血管平滑肌脂肪瘤；例2因手術(shù)切除較完整，隨訪至今尚未見復(fù)發(fā)。

(本文例1經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)病理室汪寅主任會(huì)診，特此致謝！)

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