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        胃腸癌內(nèi)鏡活檢診斷不足或漏診原因分析

        2018-01-15 13:55:06牛國(guó)梁錢紅
        關(guān)鍵詞:內(nèi)瘤高級(jí)別肌層

        牛國(guó)梁 錢紅

        內(nèi)鏡檢查是臨床工作中一項(xiàng)較常見也較重要的檢查項(xiàng)目,具有安全、簡(jiǎn)便、可靠、有效的特點(diǎn)??赡苤苯佑^察和發(fā)現(xiàn)受檢者整個(gè)消化道黏膜的病變情況,更能對(duì)可疑病變進(jìn)行夾取活檢處理,以進(jìn)行病理學(xué)檢查分析,尤其對(duì)胃腸道癌的診斷和鑒別診斷具有重要的診斷價(jià)值。但日常病理工作中經(jīng)常出現(xiàn)內(nèi)鏡活檢標(biāo)本與臨床表現(xiàn)或臨床診斷不吻合的情況,甚至出現(xiàn)胃腸癌的漏診和誤診,現(xiàn)結(jié)合我院實(shí)際病例情況對(duì)其原因做以下分析。

        1 材料與方法

        收集我院近5年胃腸鏡活檢診斷癌及腺瘤重度不典型增生或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,并在本院進(jìn)行手術(shù)切除的標(biāo)本452例。所有標(biāo)本均采用石蠟包埋切片、HE染色,對(duì)同一患者的術(shù)前活檢及手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)對(duì)比分析。所有切片均由兩名高年資病理醫(yī)生閱片。

        2 結(jié)果

        2.1一般情況 452例標(biāo)本均手術(shù)證實(shí)為癌,其中胃癌177例、腸癌275例;男性283例、女性169例,男女之比為1.7:1;年齡32~86歲,平均62歲;大體類型有隆起型35例,潰瘍型389例,浸潤(rùn)型28例;活檢送檢組織標(biāo)本1~5塊,平均3.7塊。

        2.2活檢與手術(shù)切除標(biāo)本診斷符合情況 452例標(biāo)本活檢共診斷癌422例(93.4%),25例診斷為腺瘤重度不典型增生或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(5.5%),3例診斷為可疑癌(0.7%),2例活檢未見癌(0.4%)。其中,422例診斷癌病例活檢2次后診斷明確有15例,活檢3次后診斷明確有3例;診斷為腺瘤重度不典型增生或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的25例病例中,手術(shù)標(biāo)本癌局限在黏膜內(nèi)5例,侵犯黏膜下層2例,浸潤(rùn)至肌層13例,侵犯漿膜5例;3例診斷為可疑癌病例,1例侵犯黏膜下層,2例浸潤(rùn)肌層;2例活檢未見癌病例手術(shù)標(biāo)本證實(shí)為胃癌者,其中1例為巨大潰瘍,活檢符合潰瘍并見真菌感染,另1例出現(xiàn)明顯上腹不適,家屬強(qiáng)烈要求手術(shù),手術(shù)后均為彌漫浸潤(rùn)性低分化癌,黏膜內(nèi)發(fā)現(xiàn)病變很局限,主要為深層浸潤(rùn)型生長(zhǎng)。

        3 討論

        內(nèi)鏡檢查對(duì)胃腸癌的檢出和診斷具有重要意義,檢出率達(dá)到93.4%。不過,內(nèi)鏡檢查雖然能夠直接觀察到病變,但是由于病變范圍、形態(tài)及性質(zhì)等不同,導(dǎo)致夾取活檢過程中會(huì)產(chǎn)生各種不可預(yù)知的情況,很多病例是需要多次、多部位行內(nèi)鏡檢查及病理活檢綜合分析得出結(jié)論的。相同的疾病臨床表現(xiàn)可復(fù)雜多樣,不同的疾病內(nèi)鏡表現(xiàn)可類似。一次檢查結(jié)果只能代表該次夾取組織的病理表現(xiàn),但如果僅僅依靠一次檢查結(jié)果,不結(jié)合病史,經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致誤診漏診。本研究中422例活檢診斷癌病例中,活檢2次才診斷為癌的有15例,活檢3次才明確診斷的有3例,第一次診斷不足多為此類原因;因此,詳細(xì)認(rèn)真的詢問病史并全面分析,不但能夠發(fā)現(xiàn)診斷線索,客觀評(píng)估診斷和鑒別診斷依據(jù),更能避免誤診和漏診。另外,內(nèi)鏡醫(yī)生如果了解活檢標(biāo)本過小或者僅取到病變周邊的黏膜容易造成漏診,進(jìn)行內(nèi)鏡活檢時(shí)應(yīng)當(dāng)注意操作手法和取材位置、范圍等關(guān)鍵因素,做到多方位、多塊、大塊、深鑿性活檢取材,切忌不全面分析臨床病史,過度相信一次檢查結(jié)果;當(dāng)然,病理醫(yī)生也要理解內(nèi)鏡活檢的適應(yīng)證和禁忌證,考慮到部分病變位置難以夾到的困難,此時(shí)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真仔細(xì)閱片,發(fā)現(xiàn)少許甚至幾個(gè)可疑惡性腫瘤細(xì)胞,即使難以充分把握得出癌的結(jié)論,也應(yīng)與臨床醫(yī)生及時(shí)溝通,進(jìn)行復(fù)檢,避免因?yàn)榛顧z組織太少或者未取到病變組織而出現(xiàn)漏診,導(dǎo)致患者不能及時(shí)得到恰當(dāng)救治的情況發(fā)生。此外,腸道準(zhǔn)備不充分也是造成活檢太少或無法獲取病變組織的一個(gè)重要原因,需要患者及家屬的積極配合。

        上皮內(nèi)瘤變易進(jìn)展為具有侵襲和轉(zhuǎn)移能力的侵襲性癌為特征的癌前病變,分為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變[1]。本研究診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的25例病例中,手術(shù)標(biāo)本證實(shí)有5例為黏膜內(nèi)癌,20例為浸潤(rùn)型癌,其中2例癌侵犯黏膜下層,13例侵犯肌層,5例侵犯漿膜。WHO對(duì)胃癌、結(jié)直腸癌的概念和診斷依據(jù)主要是以臨床病理TNM分期制定的,包含了原位癌和浸潤(rùn)性癌兩個(gè)部分;而最新“上皮內(nèi)瘤變”概念的引入,尤其是“高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變”,主要用來描述黏膜內(nèi)癌以及浸潤(rùn)不能肯定的癌,但作為生物學(xué)行為的發(fā)展情況來說,此類腫瘤與上皮內(nèi)癌可視為同一概念,能在一定程度上解決胃黏膜不同病變中異型增生、腺瘤和癌等術(shù)語應(yīng)用[2],內(nèi)鏡下切除即可作為手術(shù)治療的一種方式,效果極好;特別對(duì)活檢標(biāo)本中由于活檢深度或者包埋方向的原因,黏膜間質(zhì)及黏膜肌層的判斷具有一定的難度時(shí),這一概念能很好地體現(xiàn)病變特點(diǎn),因此被越來越多的使用。也由此對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)生提出了更高的要求,尤其是對(duì)WHO定義的理解,如果一旦手術(shù)過程中對(duì)浸潤(rùn)性病變?cè)u(píng)估不夠,易導(dǎo)致漏診。同時(shí)病理科醫(yī)生也應(yīng)該對(duì)日常工作使用的此類定義及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通交流,達(dá)成共識(shí),防止漏診,尤其是活檢診斷為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,應(yīng)高度懷疑是否漏診高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變[3]。

        本研究有3例診斷為可疑癌病例,手術(shù)證實(shí)為浸潤(rùn)型癌,其中1例侵犯黏膜下層,2例浸潤(rùn)肌層。胃腸道壁的組織結(jié)構(gòu)主要分為黏膜層、黏膜下層、肌層和漿膜層4層結(jié)構(gòu),活檢鉗夾取組織一般在2~3mm,主要為黏膜及黏膜下層組織,但肉眼觀察難以區(qū)分表面及基底,尤其是經(jīng)過固定脫水之后,包埋時(shí)更難以辨別方位,導(dǎo)致切片鏡檢時(shí)無法判斷病變程度是否與實(shí)際情況相同,上述3例診斷不足就屬于此類。另外25例診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變中,也有19例未見明確黏膜肌層,導(dǎo)致診斷不足亦屬于此類情況。因此內(nèi)鏡醫(yī)生需要理解活檢小標(biāo)本病理處理過程中的困難,盡量在活檢時(shí)多方向、多塊夾取,以確保在制片過程中黏膜肌層能夠暴露出來,病理醫(yī)生才能夠評(píng)判黏膜肌層破壞或浸潤(rùn)情況。癌是浸潤(rùn)性生長(zhǎng)模式,只要對(duì)黏膜肌層產(chǎn)生浸潤(rùn)和破壞,就可以診斷為惡性。當(dāng)然,這也要求病理工作者具有高度責(zé)任心,進(jìn)行標(biāo)本處理流程規(guī)范化操作。

        此外,由于胃腸鏡下多種類型的炎癥性疾病和惡性腫瘤性病變均可出現(xiàn)糜爛型、潰瘍型外觀,組織學(xué)檢查也有其相似性,易被漏診或誤診,應(yīng)引起臨床及病理醫(yī)生的高度重視;本研究活檢有1例為慢性潰瘍伴真菌感染,潰瘍巨大,有手術(shù)指征,手術(shù)標(biāo)本切除后證實(shí)為癌,仔細(xì)復(fù)查活檢切片及加做免疫組化,均未見典型癌組織,僅見潰瘍周邊反應(yīng)性不典型性增生的腺體。此外,胃腸道淋巴瘤與癌的臨床表現(xiàn)也極其相似,內(nèi)鏡下亦多表現(xiàn)為淺表糜爛或潰瘍性病變,腫瘤細(xì)胞在粘膜內(nèi)彌漫性浸潤(rùn)性生長(zhǎng),固有層內(nèi)腺體可部分或全部被破壞,腫瘤細(xì)胞甚至可以形成假腺樣結(jié)構(gòu)方式,很容易在胃腸鏡活檢標(biāo)本中漏診或誤診為癌[4]。而慢性胃潰瘍中,底部退變的組織在活檢中僅表現(xiàn)為致密細(xì)胞團(tuán),肉芽組織中新生的幼稚毛細(xì)血管內(nèi)皮和成纖維細(xì)胞呈現(xiàn)核大、深染、異形,潰瘍周邊反應(yīng)性增生的腺體增生活躍出現(xiàn)不典型性,均易誤診為癌,需仔細(xì)觀察、反復(fù)分析,并結(jié)合臨床病史綜合分析。有文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)胃潰瘍性病變可提高患者生存率[5]。

        總之,內(nèi)鏡檢查對(duì)胃腸癌的檢出和診斷具有重要意義,應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)鏡檢查配合病理活檢在臨床工作中的應(yīng)用。不但要通過內(nèi)鏡檢查明確腫瘤部位、形態(tài)、大小、質(zhì)地及與周圍組織粘連關(guān)系等特征,通過病理檢查精準(zhǔn)判斷病變的性質(zhì)和組織學(xué)特征,更要通過臨床病理之間的相互交流、重要溝通,降低胃腸道病變尤其是早期癌的誤診和漏診概率。

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