盧吉英 朱錫元 鄒武軍 騰向龍

便秘是肛腸外科常見的疾病，而直腸前突則是導致出口梗阻性便秘的最主要原因。女性患者尤其多見，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，給患者帶來極大的痛苦。我科2014年7月—2017年7月對66例直腸前突患者實施吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）聯(lián)合直腸前突修補術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，癥狀改善明顯，復(fù)發(fā)少，術(shù)式安全可靠，療效滿意。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者66例，均為女性，年齡31～79 歲，平均（53.3±2.1）歲；病程 3～14 年。平均（7.1±1.5）年。

1.2 納入、排除標準 納入標準：（1）臨床表現(xiàn)出口梗阻性便秘癥狀：大便量少、干，大便排出困難，排便不盡，肛門阻塞感，肛門墜脹，嚴重者需手助陰道輔助排便。（2）排糞造影顯示前突在中度以上（＞16mm）。（3）經(jīng)3個月及以上的保守治療無效，患者要求手術(shù)。排除標準：（1）排除腸易激綜合征型便秘，由巨結(jié)腸、結(jié)腸冗長、腸道腫瘤、低鉀血癥等引起的癥狀型便秘，結(jié)腸傳輸緩慢引起的便秘。（2）排除嚴重高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病患者、腫瘤患者、精神疾病患者。

2 治療方法

腰硬麻醉成功后，患者取俯臥折刀位，常規(guī)消毒、鋪巾，肛內(nèi)碘伏棉球徹底消毒肛管、直腸下段、陰道，指診明確直腸陰道隔的薄弱部位，擴肛至容4指，PPH配套擴肛器再次擴肛后，取出擴肛器內(nèi)栓，縫合固定透明擴肛器，于齒狀線上約2.5cm處3-0可吸收線于直腸黏膜下環(huán)形縫合1周，前壁間距略大，打開PPH吻合器，將吻合器底座插入縫合線上方，分別打結(jié)，從側(cè)孔引出縫線做牽引，邊牽引，邊推進，邊旋緊吻合器，輔以陰道指檢，防止損傷直腸陰道間隔，至固定標志后擊發(fā)吻合器，持續(xù)30s后松開，旋開吻合器一至二圈，退出吻合器，檢查創(chuàng)面無活動性出血，退出擴肛器，再予直腸指檢，確認直腸陰道前突程度及是否有直腸陰道損傷。配套半槽擴肛器暴露直腸前壁，將2-0可吸收線針頭弧度減小形成雪橇狀，與齒狀線上1cm進針跨越吻合口于直腸遠端達最遠距離出針，保持上窄下寬原則，保持針距鎖邊縫合直到直腸前突消失，觀察創(chuàng)面無出血，碘仿紗條置創(chuàng)口引流，無菌紗布填塞肛門加壓包扎。手術(shù)結(jié)束。記錄患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間及愈合情況。

3 結(jié) 果

患者手術(shù)均順利完成，無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中出血平均7mL（5～10mL），手術(shù)時間平均26min（20～50min）。術(shù)后創(chuàng)口均愈合良好，無感染及其他嚴重并發(fā)癥。術(shù)后平均住院時間5天（4.3～7.1天）。42例患者治愈，19例患者好轉(zhuǎn)，5例患者略改善。

4 討 論

直腸前突是各種原因致陰道后壁、直腸陰道隔、直腸前壁彈性下降，在排便壓力作用下直腸下段前壁向陰道呈囊袋狀膨出，從而改變排便力線，由原來的向下轉(zhuǎn)為水平向前，使大便滯留在囊袋中而出現(xiàn)一系列癥狀[1]。多發(fā)于中老年婦女，其發(fā)生率在25%以上[2]。原因是其解剖特殊性，如女性骨盆出口大，會陰體狹窄，肌肉筋膜不強壯。女性分娩會增加陰道后壁的擴張性及壓迫性，導致陰道后壁更加薄弱。

目前，按病情輕重大致可分為保守和手術(shù)治療兩種。保守治療包括日常飲食增加膳食纖維比例，鍛煉排便功能，在生物反饋效應(yīng)的指導下進行行為治療等，多數(shù)患者經(jīng)保守治療后能在一定程度上改善癥狀。若經(jīng)過3個月保守治療仍未取得滿意療效，要考慮手術(shù)治療。以往經(jīng)直腸，經(jīng)陰道，經(jīng)會陰體，經(jīng)腹部行開放或閉合修補術(shù)[3]。因術(shù)野比較狹小，操作復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷常較大，修補不完全[4]，術(shù)后并發(fā)癥也多，諸如感染、復(fù)發(fā)、手術(shù)失敗、術(shù)后肛門狹窄等。

我科采取PPH聯(lián)合直腸前突修補術(shù)有效改善患者術(shù)后排便情況，并發(fā)癥少。優(yōu)勢：（1）PPH對直腸前壁脫垂的黏膜、黏膜下層分別切除，從根本上消除部分囊袋，恢復(fù)直腸與肛管間的正常解剖組織結(jié)構(gòu)。（2）切除多余的黏膜，增加直腸黏膜的張力，減少直腸前突寬度，糾正直腸肛管角。（3）吻合口位于直腸陰道后壁薄弱區(qū)域，術(shù)后黏膜下層、肌肉疤痕愈合，進一步提高直腸前壁組織的張力，加上鈦釘?shù)木植慨愇锎碳ぃ植狂：刍M一步加強直腸前壁力量。聯(lián)合直腸前突修補，進一步消除薄弱區(qū)域，建立堅固的直腸陰道壁?；謴?fù)排便力線。多重修復(fù)、加強，以最大程度避免復(fù)發(fā)。（4）手術(shù)切除多余組織但對正常組織不構(gòu)成明顯損傷，很好地保留了直腸側(cè)壁、肛管的完整性，避免患者術(shù)后出現(xiàn)強烈痛感，減輕直腸容量敏感性，改善預(yù)后。手術(shù)技術(shù)要點主要有：（1）PPH荷包縫合時前壁間距適當加大以最大程度切除黏膜組織。（2）荷包縫合時，縫合操作需達黏膜下層，以免過深縫合出現(xiàn)血腫及出現(xiàn)直腸全層切割情況，過淺黏膜在牽拉過程中撕脫，切除不完全。（3）注意在旋緊吻合器及擊發(fā)吻合器前，手指需行陰道指檢，明確陰道壁有無在吻合器內(nèi)嵌入，以防陰道壁出現(xiàn)損傷，導致直腸陰道瘺等并發(fā)癥。（4）前突修補需從齒狀線上1cm處到恥骨聯(lián)合處進行，上窄下寬，并保持針間距均勻度，維持直腸黏膜柱狀，避免黏膜瓣的形成。（5）縫合同時進行陰道指檢，注意進針深度避免穿透陰道壁致直腸陰道瘺。邊縫合邊指檢明確修補程度，不滿意可縫合一個來回達滿意效果，以徹底消除前突囊袋。（6）每針都注意鎖邊縫合避免術(shù)后吻合口狹窄，每次針線抽緊避免出血。（7）術(shù)前注意腸道清潔，術(shù)后注意禁食2～3天暫緩排便，預(yù)防感染，早期注意軟化大便，避免便秘及腹瀉。

［1］吳殿文，法煥卿，張學東.PPH聯(lián)合直腸黏膜套扎治療直腸前突 36例臨床觀察［J］.中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2017，6（3）：221-225.

［2］ Martellucci J.Low Anterior Resection Syndrome：A Treatment Algorithm［J］.Diseases of the Colon&Rectum，2016，59（1）：79-82.

［3］ Solomon MJ.Pubic Bone Excision and Perineal Urethrectomy for Radical Anterior Compartment Excision During Pelvic Exenteration［J］.Diseases of the Colon&Rectum，2015，58（11）：1114-1119.

［4］魏巍，李榮先，彭昕，等.經(jīng)肛門與經(jīng)陰道直腸前突修補術(shù)回顧性分析 50 例［J］.世界華人消化雜志，2015，（9）：1521-1525.