丁利利， 刁娟娟

黃芪，又名黃耆、戴椹、獨(dú)根等，為豆科植物蒙古黃芪或膜莢黃芪的干燥根。黃芪始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其列黃芪為上品:“黃耆，味甘，微溫。主癰疽久敗創(chuàng)，排膿止痛，大風(fēng)癩疾，五痔，鼠瘺，補(bǔ)虛，小兒百病。一名戴糝。生山谷”[1]?！端幍洹分嘘P(guān)于黃芪功能主治的記述為:“補(bǔ)氣升陽(yáng)，固表止汗，利水消腫，生津養(yǎng)血，行滯通痹，拔毒排膿，斂瘡生肌。用于氣虛乏力，食少便溏，中氣下陷，久瀉脫肛，便血崩漏，表虛自汗，氣虛水腫，內(nèi)熱消渴，血虛萎黃，半身不遂，痹痛麻木，癰疽難潰，久潰不斂”[2]。黃芪既能補(bǔ)氣，又能利水消腫，因此，臨床上運(yùn)用黃芪治療小兒腎病綜合征的頻率頗高。

1 腎病綜合征的發(fā)病機(jī)制

腎病綜合征屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“尿濁”“虛勞”“癃閉”等范疇[3]，《景岳全書(shū)》曾提及“肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無(wú)所主而妄行，水不歸經(jīng)而橫濫皮膚，滲于脈絡(luò)”；又曰：“凡水腫等癥，乃肺、脾、腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標(biāo)在肺，水惟畏土，故其制在脾”，可見(jiàn)腎病綜合征的發(fā)生與機(jī)體臟腑功能失調(diào)有直接關(guān)系，稟賦不足，久病體虛，外邪入里，致肺、脾、腎三臟虧虛，是腎病綜合征發(fā)病的主要病因。肺脾腎三臟功能失調(diào)，氣化失司，精微外泄，水液輸布紊亂，水濕停聚是本病的主要發(fā)病機(jī)制。病初多與風(fēng)、濕、熱、毒、瘀有關(guān)，偏于邪盛；病至后期，肺、脾、腎三臟俱虛，精微外泄，腎絡(luò)瘀阻，轉(zhuǎn)以正虛為主，多為脾、腎氣虛。

2 黃芪治療腎病綜合征作用機(jī)制

腎病綜合征的發(fā)病機(jī)制是由外感、內(nèi)傷導(dǎo)致的小兒肺脾腎三臟功能失調(diào)，氣化失司，精微外泄，水液停聚。本病多屬本虛標(biāo)實(shí)、或虛實(shí)夾雜[4]，而黃芪重在補(bǔ)氣，又能利水消腫，因此歷代醫(yī)家在治療小兒腎病綜合征時(shí)使用黃芪這味藥的頻率頗高。早在張仲景的《傷寒雜病論》中，黃芪桂枝五物湯、防己黃芪湯、三黃湯、烏頭湯、黃芪芍藥苦酒湯等諸多方劑都是以黃芪為君藥治療水腫痹癥。黃芪善利小便則由張錫純首先提出，“黃芪之性，又善利小便”，他認(rèn)為“三焦之氣化不升則下降。小便不利者，往往因氣化下陷，郁于下焦，滯其升降流行之機(jī)也。故用一切利小便之藥不效，而投以升提之藥恒多奇效?！苯t(yī)劉民叔所著《魯樓醫(yī)案》中重用黃芪治療水腫的案例比比皆是[5]。以黃芪為主的玉屏風(fēng)顆粒[6]、黃芪顆粒[7]、黃芪注射液[8]等作為中成藥也廣泛應(yīng)用于臨床當(dāng)中，且效果可佳。

3 黃芪治療小兒腎病綜合征的臨床現(xiàn)狀

3.1 黃芪的禁忌證及適應(yīng)證 在黃芪的配伍上，《本草經(jīng)集注》提出：“黃芪惡龜甲”，徐之才所著《藥對(duì)》提及：“惡龜甲、白鮮皮”，《本草匯纂》中云：“黃芪反藜蘆，畏五靈脂?！睂?duì)于黃芪的禁忌證候，古代醫(yī)籍中多有記述，如甄權(quán)《藥性論》中記載：“黃芪其補(bǔ)腎者，氣為水母也。表旺者不宜用，陰虛者宜少用，恐升氣于表，而里愈虛矣?！薄侗静菪戮帯分性疲骸肮钦?、癆熱與中滿之人禁用”[2]。目前中醫(yī)將小兒腎病綜合征分為本虛證和標(biāo)實(shí)證，本虛證包括“肺腎氣虛型、脾腎陽(yáng)虛型、肝腎陰虛型、氣陰兩虛型”，標(biāo)實(shí)證包括“外感、水濕、濕熱、血瘀、濕濁”[9]。因此，在本證中黃芪主要適用于肺脾氣虛證、脾腎陽(yáng)虛證及氣陰兩虛證，主要證候表現(xiàn)為：面白，氣短乏力，納呆便溏，自汗易感冒，舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力等；在標(biāo)證中本藥對(duì)于水濕證及血瘀證最為適用，從舌象來(lái)看，對(duì)于舌質(zhì)紅，舌苔黃厚膩的患兒不宜用。

3.2 黃芪的炮制及用量 黃芪的炮制方法不一，在臨床上黃芪主要有生黃芪和炙黃芪兩種，生黃芪偏于走表而利水，善益衛(wèi)固表、利水消腫、行滯通痹，常用于治療表衛(wèi)不固、失于攝納、氣虛水腫等疾病。炙黃芪是用蜂蜜炮制過(guò)的黃芪，性味甘溫而偏潤(rùn)，其益氣補(bǔ)中之力更強(qiáng)，走表利水的功能較弱，長(zhǎng)于溫補(bǔ)脾胃、補(bǔ)氣升陽(yáng)，一般用于小兒腎病綜合征的恢復(fù)期或久病體虛的患兒,黃芪益氣健脾，以達(dá)固攝蛋白[10]。關(guān)于黃芪不同量效作用，各有不同觀點(diǎn)。但從《藥典》來(lái)看，黃芪的常用量范圍為9～30 g[2]，在臨床上我們也是依從藥典，根據(jù)小兒個(gè)體年齡差異，用量最多不超過(guò)30 g。

3.3 黃芪的常見(jiàn)藥對(duì)配伍 《本草求真》謂黃芪為“補(bǔ)氣諸藥之最”，黃芪不僅補(bǔ)氣，兼能升陽(yáng)，故最益用于氣虛下陷證。氣虛較重者，與黨參同用，其益氣作用更強(qiáng)；對(duì)蛋白尿遷延不愈，其臨床表現(xiàn)屬脾氣虛弱、升清無(wú)力，致精微下泄者，重用黃芪，加用黨參、益母草，效果最佳[11-13]。黃芪配白術(shù)、防己、薏仁利水消腫，健脾滲濕[14]，尤用于脾虛濕困型。黃芪配陳皮利水而不傷正，適用于體弱患兒。黃芪配牛膝用于腎病因氣機(jī)不利致全身水腫的患兒。黃芪配茯苓、人參益氣滲濕,臨床尤其適用于氣虛型蛋白尿、血尿且伴有尿頻尿急的患兒[15]。黃芪配防風(fēng)益衛(wèi)固表，二者搭配，補(bǔ)中寓散，補(bǔ)疏兼施，如玉屏風(fēng)散，臨床常用于治療腎病兼表虛自汗，虛弱腠理不固易于感冒、肺脾氣虛的患兒[16]。

綜上所述，黃芪能夠有效改善小兒腎病綜合征的臨床癥狀?，F(xiàn)代藥理研究亦表明黃芪具有保護(hù)腎臟功能的作用，可以降低腎臟對(duì)白蛋白的排泄,同時(shí)升高血白蛋白,降低膽固醇及甘油三酯,利尿消腫[14]。但需要說(shuō)明的是，其特有的藥效和功用更適用于肺脾氣虛單獨(dú)或合并證型，故其并不適用于所有的腎病患兒，臨床上需要熟練掌握黃芪的適應(yīng)證、配伍禁忌及炮制，根據(jù)患兒具體病情，舌苔脈象等仔細(xì)辨證，并在辨證的基礎(chǔ)上隨癥加減，以最大限度地發(fā)揮黃芪在治療小兒腎病綜合征的功效，提高臨床療效。

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