李惠民 趙順英

兒童結(jié)核病目前仍然是發(fā)展中國(guó)家重要的公共問(wèn)題，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，2016年全球約有104萬(wàn)兒童新患結(jié)核病，占全部結(jié)核病總數(shù)的10%，20萬(wàn)兒童因結(jié)核病死亡[1]。肺結(jié)核是兒童結(jié)核病的主要類(lèi)型，占70%～80%以上。由于臨床癥狀缺乏特異性，肺部病變中結(jié)核分枝桿菌數(shù)量少以及留取痰標(biāo)本困難，兒童肺結(jié)核的診斷存在很大挑戰(zhàn)，在全球范圍內(nèi)均存在診斷和報(bào)告不足。估計(jì)我國(guó)現(xiàn)有兒童結(jié)核病患者約10萬(wàn)例，但每年報(bào)告的肺結(jié)核患者數(shù)僅有5000～8000例[1]。2017年11月9日，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)新標(biāo)準(zhǔn)《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》出臺(tái)，并將于2018年5月1日起施行。新版診斷標(biāo)準(zhǔn)增加了兒童肺結(jié)核的診斷要點(diǎn)，將對(duì)提高兒童肺結(jié)核的診斷水平具有重要意義。相對(duì)于成人，兒童肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及鑒別診斷等有其相對(duì)特殊性，為提高對(duì)兒童肺結(jié)核新診斷標(biāo)準(zhǔn)的理解，筆者就新標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于兒童肺結(jié)核診斷的若干問(wèn)題進(jìn)行解讀，并結(jié)合文獻(xiàn)論述兒童肺結(jié)核的診斷進(jìn)展。

一、流行病學(xué)史

兒童肺結(jié)核多由罹患活動(dòng)性肺結(jié)核的成人傳染而來(lái)[2]。因此，明確近期(1年內(nèi))與活動(dòng)性肺結(jié)核尤其痰涂片抗酸染色陽(yáng)性或痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性的成人患者有密切接觸史，對(duì)兒童肺結(jié)核診斷很有意義。密切接觸史指與肺結(jié)核患者生活在同一家庭中，或者頻繁接觸，如兒童看護(hù)者和學(xué)校人員。5歲以下兒童家庭內(nèi)傳染可能性較大，年長(zhǎng)兒童需要注意來(lái)自家庭外的傳染，如同學(xué)和老師等。由于一些成人已患肺結(jié)核，但并未就診，可導(dǎo)致與之密切接觸的兒童陽(yáng)性接觸史傳達(dá)信息錯(cuò)誤。若與兒童密切接觸的一級(jí)和二級(jí)親屬、學(xué)校和幼兒園老師，以及其他看護(hù)者有明確活動(dòng)性肺結(jié)核史；或者對(duì)高度可疑兒童的一級(jí)和二級(jí)親屬進(jìn)行胸部X線攝影檢查發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核，可作為兒童肺結(jié)核的重要診斷依據(jù)之一。大約有32%～42%的兒童肺結(jié)核能發(fā)現(xiàn)明確的活動(dòng)性結(jié)核病患者接觸史[3-4]。

二、臨床表現(xiàn)

兒童肺結(jié)核通常呼吸道癥狀和體征相對(duì)較少，與影像學(xué)檢查所見(jiàn)征象不一致；基于癥狀的評(píng)分系統(tǒng)對(duì)兒童肺結(jié)核的診斷敏感度和特異度都較低。最常見(jiàn)的癥狀是咳嗽和發(fā)熱，伴結(jié)核中毒癥狀，如夜間多汗、食欲差和體質(zhì)量不增或減輕。在免疫功能正常的3歲以上兒童，如表現(xiàn)有持續(xù)2周以上不緩解的咳嗽、乏力和生長(zhǎng)遲緩，則提示為罹患肺結(jié)核的可能[5]。10歲以下兒童多為原發(fā)性肺結(jié)核，可因氣管或支氣管旁淋巴結(jié)腫大壓迫氣管或支氣管，或發(fā)生淋巴結(jié)-支氣管瘺，而出現(xiàn)喘息癥狀；對(duì)于首次喘息或者持續(xù)喘息者，應(yīng)考慮到罹患肺結(jié)核的可能。一些兒童，尤其是急性血行播散性肺結(jié)核、干酪性肺炎及繼發(fā)性肺結(jié)核可出現(xiàn)長(zhǎng)期發(fā)熱，對(duì)于超過(guò)1周以上的發(fā)熱，也應(yīng)考慮罹患肺結(jié)核的可能[6]。

三、影像學(xué)檢查

胸部影像學(xué)檢查是診斷兒童肺結(jié)核的重要依據(jù)。肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)伴有縱隔或肺門(mén)淋巴結(jié)腫大是原發(fā)肺結(jié)核的基本影像學(xué)特征；隨著疾病進(jìn)展或好轉(zhuǎn)可出現(xiàn)空洞、支氣管病變并發(fā)肺不張或肺氣腫、胸膜病變、血行播散和鈣化等，這些征象構(gòu)成了兒童肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)的復(fù)雜性，但同時(shí)又具有相對(duì)特異性，是區(qū)別于其他細(xì)菌、支原體和真菌等病原微生物感染的重要特征[3]。

胸部X線攝影是懷疑兒童肺結(jié)核時(shí)首位的影像學(xué)檢查技術(shù)，由于存在觀察者閱讀胸片的差異性，胸片診斷的敏感度和特異度僅分別為39%和74%[7]。由于胸腺的影響，嬰幼兒應(yīng)同時(shí)進(jìn)行側(cè)位X線胸部攝影，以協(xié)助評(píng)估肺門(mén)和縱隔情況。對(duì)于病情復(fù)雜的患者，建議進(jìn)一步行胸部CT掃描。胸部CT掃描有助于發(fā)現(xiàn)肺門(mén)或縱隔腫大淋巴結(jié)，以及常規(guī)胸部X線攝影不易發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病灶、空洞病變和早期粟粒影。通過(guò)肺CT掃描氣道重建，可以觀察氣管支氣管的受累情況，部分診斷困難者通過(guò)CT增強(qiáng)檢查可以發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變內(nèi)低密度壞死灶，以及淋巴結(jié)腫大中央低密度、周?chē)虱h(huán)形強(qiáng)化的特征性改變[8]。胸部超聲檢查對(duì)于評(píng)價(jià)縱隔淋巴結(jié)腫大和鑒別游離或分隔狀胸腔積液有價(jià)值。

四、細(xì)菌學(xué)檢查

細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性是肺結(jié)核診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但小兒原發(fā)性結(jié)核病灶中含菌量少，痰細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性率低，痰涂片陽(yáng)性率一般低于15%，培養(yǎng)陽(yáng)性率一般低于30%～40%[9]。因此對(duì)于兒童肺結(jié)核不能主要依靠細(xì)菌學(xué)診斷，而應(yīng)該重視臨床診斷。當(dāng)原發(fā)性肺結(jié)核并發(fā)支氣管結(jié)核、急性播散性肺結(jié)核或者繼發(fā)性肺結(jié)核出現(xiàn)支氣管播散時(shí)，尤其是病情較重者，細(xì)菌學(xué)檢查尤其是培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯提高，可高達(dá)50%以上，這時(shí)細(xì)菌學(xué)檢查對(duì)于不典型或者病情嚴(yán)重患者的診斷非常重要。

標(biāo)本收集方法對(duì)細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性率也有一定影響。對(duì)懷疑肺結(jié)核的兒童應(yīng)盡可能留取2份以上合格標(biāo)本進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌涂片和培養(yǎng)，有條件者可同時(shí)進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“藥敏試驗(yàn)”)以指導(dǎo)臨床治療。學(xué)齡兒童可通過(guò)自發(fā)咳痰留取痰標(biāo)本，但嬰幼兒不會(huì)咳痰，入睡時(shí)呼吸道的纖毛運(yùn)動(dòng)將含有結(jié)核分枝桿菌的痰液送至喉部，然后吞咽至胃內(nèi)，可連續(xù)3次清晨空腹取胃液進(jìn)行病原學(xué)檢查，胃液培養(yǎng)陽(yáng)性率可達(dá) 25%～60%。誘導(dǎo)痰取痰標(biāo)本對(duì)任何年齡兒童都安全可行，患兒先霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑，然后霧化3%～5%的高張鹽水15 min，最后年長(zhǎng)兒可自行咳出痰液，而嬰幼兒通過(guò)吸痰管吸取鼻咽部痰液作為痰標(biāo)本，誘導(dǎo)痰得到的陽(yáng)性細(xì)菌學(xué)結(jié)果與胃液相當(dāng)[10]。鼻咽吸取痰液較取胃液侵襲性較小，不需禁食，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率也可與胃液相當(dāng)。支氣管肺泡灌洗液適用于需要支氣管鏡檢查和治療的患兒，陽(yáng)性率低于胃液。兒童吞咽進(jìn)入消化道的結(jié)核分枝桿菌可以通過(guò)糞便排出，可留取糞便標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，易于被患兒接受。另外，通過(guò)改進(jìn)痰涂片和培養(yǎng)技術(shù)也可提高病原學(xué)檢查的陽(yáng)性率，如使用熒光顯微鏡觀察可提高痰涂片陽(yáng)性率；液體培養(yǎng)系統(tǒng)如顯微鏡下觀察藥敏試驗(yàn)(MODS)培養(yǎng)與固體培養(yǎng)相比較，檢出敏感度均提高(分別為46%和38.9%)，平均檢測(cè)時(shí)間由32 d縮短至7 d[11]。

五、分子生物學(xué)檢查

兒童肺結(jié)核相對(duì)感染結(jié)核分枝桿菌量少，傳統(tǒng)的細(xì)菌學(xué)檢查如涂片和培養(yǎng)陽(yáng)性率低而且耗時(shí)長(zhǎng)，以PCR技術(shù)為基礎(chǔ)的分子生物學(xué)方法可以通過(guò)檢測(cè)臨床標(biāo)本中拷貝數(shù)很低的結(jié)核分枝桿菌DNA而確定診斷，因而具有較高的敏感度和特異度，其檢測(cè)結(jié)果通?？梢栽?～2 d內(nèi)獲得，可用于快速早期診斷。研究表明，應(yīng)用核酸擴(kuò)增技術(shù)(NAATs)檢測(cè)培養(yǎng)陽(yáng)性兒童肺結(jié)核呼吸道標(biāo)本的敏感度為95%～100%，對(duì)培養(yǎng)陰性患者的敏感度也可達(dá)到50%～60%[12]。PCR技術(shù)的缺點(diǎn)是操作復(fù)雜，需要良好的實(shí)驗(yàn)室條件，易于污染而出現(xiàn)假陽(yáng)性，因此其結(jié)果需要結(jié)合臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析。

新型分子檢測(cè)技術(shù)——利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)(Xpert MTB/RIF)以全自動(dòng)半巢式實(shí)時(shí)PCR技術(shù)為基礎(chǔ)，以rpoB基因?yàn)榘谢?，可以? h內(nèi)同時(shí)檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌DNA和利福平耐藥。研究表明，Xpert MTB/RIF檢測(cè)具有較高敏感度和良好特異度，并且具有快速、操作簡(jiǎn)單和生物安全性高等優(yōu)點(diǎn)。 Xpert MTB/RIF檢測(cè)痰或胃液標(biāo)本，對(duì)于培養(yǎng)陽(yáng)性兒童肺結(jié)核檢測(cè)的敏感度和特異度分別為62%～68%和98%～100%，陽(yáng)性率是涂片鏡檢的1.7倍[13-14]。 Xpert MTB/RIF除了用于檢測(cè)呼吸道標(biāo)本(如痰、胃液、鼻咽吸取物或支氣管肺泡灌洗液)外，也可以用于檢測(cè)糞便標(biāo)本,培養(yǎng)陽(yáng)性的兒童肺結(jié)核糞便 Xpert MTB/RIF檢測(cè)的敏感度為47%[15]。

2014年WHO推薦 Xpert MTB/RIF用于所有懷疑兒童結(jié)核病初始的診斷試驗(yàn)， Xpert MTB/RIF檢測(cè)陽(yáng)性結(jié)果可作為兒童肺結(jié)核病原學(xué)確診的依據(jù)[16-17]。

六、病理學(xué)檢查

組織病理學(xué)檢查對(duì)于兒童肺結(jié)核有確診價(jià)值，但若病理改變中未找到結(jié)核分枝桿菌，需要結(jié)合臨床和影像學(xué)表現(xiàn)以除外真菌感染等疾病引起的肉芽腫改變?？v隔淋巴結(jié)、肺和胸膜活檢均為有創(chuàng)檢查，由于受到家長(zhǎng)接受程度及技術(shù)水平的影響，一般僅在病原學(xué)檢測(cè)陰性及臨床考慮結(jié)核病與肺、縱隔或胸膜惡性疾病不能鑒別時(shí)才考慮采用上述活檢技術(shù)。

七、免疫學(xué)檢查

結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(TST)和γ干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA)對(duì)兒童肺結(jié)核有重要的輔助診斷價(jià)值。目前，TST仍然是診斷結(jié)核感染的主要方法，我國(guó)新版肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)更新了TST陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)核感染TST判定標(biāo)準(zhǔn)。 TST缺點(diǎn)是判斷結(jié)果存在主觀差異，兒童接種卡介苗后和非結(jié)核分枝桿菌感染后可呈陽(yáng)性，而嚴(yán)重肺結(jié)核患者進(jìn)行TST檢測(cè)可呈假陰性。

IGRA是以結(jié)核分枝桿菌特異性抗原早期分泌抗原靶-6(ESAT-6)和培養(yǎng)濾液蛋白-10(CFP-10)刺激活化T細(xì)胞，通過(guò)免疫學(xué)方法體外檢測(cè)γ干擾素釋放的免疫學(xué)技術(shù)。目前有2種相關(guān)的方法：結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)和Quanti-FERON-TB Gold In-Tube(QFT-GIT)。IGRA不受接種卡介苗和大多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌感染的影響，因而有更好的特異度，但與TST相比其敏感度并未顯現(xiàn)優(yōu)勢(shì)。研究表明，TST、 T-SPOT.TB和QFT-GIT診斷兒童活動(dòng)性結(jié)核病的敏感度分別為88.2%、88.5%和89.6%，三者差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但QFT-GIT和T-SPOT.TB的特異度分別為95.4%和96.8%,高于TST的 86.3%[18]。IGRA在5歲以下兒童有較高比例出現(xiàn)不確定的結(jié)果[19],而且需要靜脈取血，價(jià)格昂貴，所以對(duì)于中低收入國(guó)家WHO不推薦使用IGRA替代TST用于懷疑兒童肺結(jié)核的診斷；根據(jù)我國(guó)國(guó)情，目前優(yōu)先推薦使用TST[17]。

通過(guò)免疫學(xué)方法可檢測(cè)血清結(jié)核分枝桿菌抗體，但由于敏感度和特異度變異度大不被世界衛(wèi)生組織推薦，但兒童肺結(jié)核病原檢測(cè)陽(yáng)性率低，大多為菌陰肺結(jié)核，血清結(jié)核分枝桿菌抗體檢測(cè)具有簡(jiǎn)便快速等優(yōu)點(diǎn)，選擇高敏感度和特異度的抗原或抗原組合進(jìn)行血清學(xué)抗體檢測(cè)對(duì)兒童肺結(jié)核仍具有一定的輔助診斷價(jià)值[20]。

八、支氣管鏡檢查

兒童原發(fā)肺結(jié)核常并發(fā)支氣管結(jié)核，尤其多見(jiàn)于2歲以下兒童，其發(fā)生率可達(dá)55%。當(dāng)臨床癥狀或胸部影像學(xué)檢查結(jié)果考慮有氣道受累，應(yīng)進(jìn)行支氣管鏡檢查。支氣管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)支氣管腔內(nèi)息肉樣腫塊、干酪性壞死、潰瘍、肉芽增生，以及管腔外壓迫造成的狹窄和阻塞，最常受累的為右中葉支氣管(72%)，其次為左主支氣管(62%)。也可以抽吸分泌物、刷檢及活檢進(jìn)行病原學(xué)或病理學(xué)檢查；通過(guò)留取支氣管肺泡灌洗液進(jìn)行培養(yǎng)其陽(yáng)性率為28%～44%，對(duì)肺結(jié)核和支氣管結(jié)核診斷非常有幫助[21-22]。

九、診斷和鑒別診斷

兒童肺結(jié)核的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)表現(xiàn)，以及病原學(xué)(包括細(xì)菌學(xué)、分子生物學(xué))檢查結(jié)果，結(jié)合有無(wú)活動(dòng)性結(jié)核病患者接觸史和結(jié)核感染的證據(jù)進(jìn)行綜合判斷。病原學(xué)檢測(cè)或組織病理學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性者可作為確診依據(jù)，應(yīng)盡可能留取2份以上合格標(biāo)本(包括胃液、痰液、鼻咽吸取物和支氣管肺泡灌洗液等)進(jìn)行涂片鏡檢、固體培養(yǎng)、液體培養(yǎng)及分子生物學(xué)檢測(cè)，以增加病原學(xué)檢測(cè)的陽(yáng)性率。 Xpert MTB/RIF檢測(cè)陽(yáng)性可作為兒童肺結(jié)核病原學(xué)確診的依據(jù)。病原學(xué)檢測(cè)陰性，但具有典型臨床癥狀和影像學(xué)證據(jù)，同時(shí)具有與活動(dòng)性結(jié)核病患者的接觸史、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)γ干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性，可臨床診斷兒童肺結(jié)核；對(duì)于兒童肺結(jié)核這種少菌性疾病，臨床診斷顯得十分重要。除此之外，抗結(jié)核藥物治療效果也可作為兒童肺結(jié)核的診斷依據(jù)之一[16]。

兒童肺結(jié)核鑒別診斷的疾病譜也與成人有所不同。兒童原發(fā)性肺結(jié)核主要應(yīng)該與細(xì)菌性肺炎、隱球菌肺炎、肺不張及縱隔淋巴瘤鑒別。兒童干酪性肺炎大多由原發(fā)性肺結(jié)核進(jìn)展而來(lái)，需要與先天性肺囊腫、細(xì)菌性肺膿腫和肺曲霉菌病鑒別。血行播散性肺結(jié)核應(yīng)該與病毒性肺炎、衣原體肺炎、朗格罕組織細(xì)胞增生癥、淋巴瘤、過(guò)敏性肺泡炎和特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥等鑒別。繼發(fā)性肺結(jié)核與支原體肺炎發(fā)病年齡相似，容易誤診。兒童結(jié)核性胸膜炎主要應(yīng)該與支原體感染引起的胸膜炎、化膿性胸膜炎以及淋巴瘤引起的胸腔積液相鑒別。

[1] World Health Organization. Global tubeculosis report 2017. Geneva: World Health Organization,2017.

[2] Perez-Velez CM, Roya-Pabon CL, Marais BJ. A systematic approach to diagnosing intra-thoracic tuberculosis in children. J Infect, 2017,74 Suppl 1:74-83.

[3] 李惠民,趙順英,江載芳. 兒童肺結(jié)核420例臨床分析. 臨床兒科雜志,2009,27(7):637-640.

[4] González Saldaa N, Macías Parra M, Hernández Porras M, et al. Pulmonary tuberculous: Symptoms, diagnosis and treatment. 19-year experience in a third level pediatric hospital. BMC Infect Dis, 2014, 14:401.

[5] Marais BJ, Gie RP，Obihara CC, et al. Well-defined symptoms have improved value in the diagnosis of childhood pulmonary tuberculosis. Arch Dis Child，2005，90(1)：1162-1165.

[6] Frigati L, Maskew M, Workman L,et al. Clinical Predictors of Culture-confirmed Pulmonary Tuberculosis in Children in a High Tuberculosis and HIV Prevalence Area. Pediatr Infect Dis J, 2015,34(9):e206-e210.

[7] De Villiers RV, Andronikou S, Van de Westhuizen S,et al. Specificity and sensitivity of chest radiographs in the diagnosis of paediatric pulmonary tuberculosis and the value of additional highkilovolt radiographs. Australas Radiol,2004, 48(2):148-153.

[8] Peng SS, Chan PC, Chang YC, et al., Computed tomography of children with pulmonaryMycobacteriumtuberculosis. infection. J Formos Med Assoc, 2011,110(12):744-749.

[9] Swaminathan S, Rekha B.Pediatric tuberculosis: global overview and challenges, Clin. Infect Dis,2010, 50 Suppl 3:184-194.

[10] Ruiz Jiménez M, Guillén Martín S, Prieto Tato LM, et al. Induced sputum versus gastric lavage for the diagnosis of pulmonary tuberculosis in children. BMC Infect Dis, 2013, 13:222.

[11] Tran S, Renschler JP, Le HT,et al. Diagnostic accuracy of microscopic Observation Drug Susceptibility (MODS) assay for pediatric tuberculosis in Hanoi, Vietnam. PLoS One, 2013,8(9):e72100.

[12] Tiwari S, Nataraj G, Kanade S, et al. Diagnosis of pediatric pulmonary tuberculosis with special reference to polymerase chain reaction based nucleic acid amplification test. Int J Mycobacteriol, 2015,4(1):48-53.

[13] Reither K, Manyama C, Clowes P, et al. Xpert MTB/RIF assay for diagnosis of pulmonary tuberculosis in children: a prospective, multi-centre evaluation. J Infect, 2015,70(4):392-399.

[14] Detjen AK, DiNardo AR, Leyden J,et al. Xpert MTB/RIF assay for the diagnosis of pulmonary tuberculosis in children: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med, 2015,3(6):451-461.

[15] Nicol MP, Spiers K, Workman L, et al. Xpert MTB/RIF testing of stool samples for the diagnosis of pulmonary tuberculosis in children. Clin Infect Dis, 2013,57(3):e18-e21.

[16] Graham SM, Cuevas LE, Jean-Philippe P, et al. Clinical Case Definitions for Classification of Intrathoracic Tuberculosis in Children: An Update. Clin Infect Dis, 2015,61 suppl 3:179-187.

[17] WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Commi-ttee. Guidance for National Tuberculosis Programmes on the Management of Tuberculosis in Children.2nd ed. Geneva: World Health Organization, 2014.

[18] Laurenti P, Raponi M, de Waure C, et al. Performance of interferon-γ release assays in the diagnosis of confirmed active tuberculosis in immunocompetent children: a new systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis, 2016, 16:131.

[19] Starke JR, Committee On Infectious Diseases. Interferon-γ release assays for diagnosis of tuberculosis infection and disease in children. Pediatrics,2014,134(6):e1763-e1773.

[20] 中國(guó)防癆雜志編輯委員會(huì)，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)結(jié)核病防治分會(huì)基礎(chǔ)學(xué)組和臨床學(xué)組.現(xiàn)階段結(jié)核抗體檢測(cè)在我國(guó)臨床應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí).中國(guó)防癆雜志，2018，40(1):9-12

[21] Cakir E, Kut A, Ozkaya E,et al. Bronchoscopic evaluation in childhood pulmonary tuberculosis: risk factors of airway involvement and contribution to the bacteriologic diagnosis. Pediatr Infect Dis J, 2013,32(8):921-923.

[22] Goussard P, Gie RP, Kling S,et al. Bronchoscopic assessment of airway involvement in children presenting with clinically significant airway obstruction due to tuberculosis. Pediatr Pulmonol, 2013,48(10):1000-1007.