周新華 陳步東 呂巖 賀偉

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種急性或慢性傳染性疾病，目前分為潛伏性結(jié)核感染、活動(dòng)性結(jié)核病和非活動(dòng)性結(jié)核病3種類(lèi)型[1]，肺結(jié)核亦如此。胸部平片是肺結(jié)核影像檢查的常規(guī)手段，CT掃描可以清晰地顯示肺結(jié)核病變的影像特點(diǎn)，目前已成為肺結(jié)核診斷和鑒別診斷的重要技術(shù)。通過(guò)影像學(xué)分析，評(píng)價(jià)其是否處于活動(dòng)性或非活動(dòng)性狀態(tài)，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)，是肺結(jié)核影像診斷的重要內(nèi)容之一。

2017年發(fā)布的《WS 196—2017結(jié)核病分類(lèi)》新增加了“非活動(dòng)性結(jié)核病”類(lèi)型，但目前關(guān)于非活動(dòng)性肺結(jié)核的影像評(píng)價(jià)尚缺乏一致的認(rèn)識(shí)，且往往難以準(zhǔn)確界定。筆者將重點(diǎn)闡述活動(dòng)性與非活動(dòng)性肺結(jié)核的影像表現(xiàn)類(lèi)型與特點(diǎn)，以期更加準(zhǔn)確地理解和把握非活動(dòng)性肺結(jié)核的影像學(xué)特點(diǎn)和評(píng)價(jià)方法。

分析肺結(jié)核基本病變的影像特點(diǎn)是確定肺結(jié)核病灶活動(dòng)性與否的前提

肺部任何病變均由特定的病理基礎(chǔ)構(gòu)成，肺結(jié)核亦如此，其基本病變包括滲出、增生、干酪樣壞死、空洞、腫塊、纖維化和鈣化等7種類(lèi)型[2]，而通常將滲出、增生和干酪樣壞死(變質(zhì))視為肺結(jié)核的特異性炎癥反應(yīng)。由于機(jī)體免疫狀態(tài)，局部組織抵抗能力，入侵細(xì)菌毒力、數(shù)量和感染的方式等不同，其肺部病變的病理改變也不同，往往以滲出、增生及變質(zhì)中的一種類(lèi)型為主，且會(huì)出現(xiàn)相互轉(zhuǎn)換，從而形成了肺結(jié)核病理改變的多樣性，即肺結(jié)核影像表現(xiàn)的多樣性[3]。

從病理解剖學(xué)角度分析，滲出性病變主要是微循環(huán)血管炎的滲出性改變，表現(xiàn)為斑片或片狀陰影，往往與非特異性炎癥相似；變質(zhì)性病變主要是肺結(jié)核的干酪樣壞死，并形成無(wú)壁空洞和支氣管播散性改變等，具有一定特點(diǎn)；增生性病變主要是結(jié)核性肉芽腫結(jié)節(jié)形成，可以形成單個(gè)或多個(gè)微結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、大結(jié)節(jié)和不規(guī)則團(tuán)塊樣陰影，也可形成亞段性或段性實(shí)變等多種形態(tài)的病灶，往往缺乏特點(diǎn)，是肺結(jié)核診斷與鑒別診斷的重點(diǎn)與難點(diǎn)。

肺部結(jié)核性炎癥病變的轉(zhuǎn)歸是一種較為復(fù)雜的過(guò)程，其演變過(guò)程及結(jié)果通常取決于機(jī)體的反應(yīng)性和免疫狀態(tài)等[4-5]。一般認(rèn)為，肺結(jié)核病灶在有效治療的前提下，滲出性病變的滲出物可以通過(guò)血管及淋巴管逐漸吸收，病灶縮小，直至完全吸收消失而不留痕跡；通常結(jié)核性肉芽腫結(jié)節(jié)中的成纖維細(xì)胞變?yōu)槔w維細(xì)胞而形成膠原纖維，或者上皮樣細(xì)胞變?yōu)榫W(wǎng)狀纖維，膠原纖維化后形成纖維組織，即形成纖維化愈合。但當(dāng)結(jié)節(jié)中心出現(xiàn)干酪樣壞死時(shí)，其壞死病灶周?chē)杀簧掀蛹?xì)胞或鄰近的結(jié)締組織包裹，待肉芽組織長(zhǎng)入其中發(fā)生機(jī)化，最后形成瘢痕病灶而愈合。但部分增生性肉芽腫性炎癥也能夠完全吸收，這種情況在臨床工作中屢見(jiàn)不鮮；干酪樣壞死是一種組織變質(zhì)性炎癥的結(jié)果，其病灶也能部分吸收，但往往因多種因素可出現(xiàn)鈣鹽沉著，最后形成鈣化病灶而愈合。在影像表現(xiàn)上，增生性病變尤其是伴有壞死者的吸收演變過(guò)程，主要形成了不同形態(tài)的索條影或不規(guī)則纖維性結(jié)節(jié)影，而鈣化則依鈣鹽沉積的多少形成點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀、條狀，甚至塊狀等不同形態(tài)的致密影。

由此可見(jiàn)，正確認(rèn)識(shí)由滲出、增生和變質(zhì)性改變等基本病變所構(gòu)成的影像表現(xiàn)，是確定肺結(jié)核病變是否具有活動(dòng)性的重要基礎(chǔ)，而準(zhǔn)確分析不同形態(tài)的纖維化改變和確認(rèn)鈣化灶的形成等，是評(píng)價(jià)肺結(jié)核病變由活動(dòng)性演變?yōu)榉腔顒?dòng)性的重要依據(jù)。

肺結(jié)核病變活動(dòng)性與非活動(dòng)性影像表現(xiàn)分析與動(dòng)態(tài)比較

從肺結(jié)核基本病變的影像表現(xiàn)分析，滲出性病變、增生性病變及變質(zhì)性病變均屬于結(jié)核病變的活動(dòng)性改變。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[6-9]，肺結(jié)核的影像表現(xiàn)多種多樣，其中斑片狀及片狀影、段性或葉性實(shí)變、結(jié)節(jié)影、空洞(包括無(wú)壁空洞、薄壁空洞或厚壁空洞)、結(jié)核球和不規(guī)則團(tuán)塊樣影(包括各種形態(tài)的腫塊樣增生性病灶)、支氣管播散性病灶(包括樹(shù)芽征及分支線影、腺泡結(jié)節(jié)、小葉中心性陰影和小葉性陰影)等，均屬于肺結(jié)核病變活動(dòng)性的典型表現(xiàn)和直接征象；而小葉間隔增厚、支氣管血管束增粗(肺動(dòng)脈影增大)和不規(guī)則的支氣管擴(kuò)張等均提示結(jié)核性炎癥的存在，屬于肺結(jié)核病變活動(dòng)性的間接表現(xiàn)。

在肺結(jié)核病變良性轉(zhuǎn)歸過(guò)程中出現(xiàn)的邊緣清楚的索條影，代表著結(jié)核病變吸收和修復(fù)后的纖維化病灶；略不規(guī)則的纖維性結(jié)節(jié)也是肺結(jié)核病變修復(fù)后的一種形式，尤其是伴有鈣化者(包括伴有鈣化的結(jié)核球)，均可視為非活動(dòng)性病變；鈣化病灶通常認(rèn)為是肺結(jié)核病灶的完全愈合；凈化空洞是肺結(jié)核空洞病變的一種愈合方式；繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張則提示鄰近的組織結(jié)構(gòu)并發(fā)纖維性收縮等，均高度提示結(jié)核病變的非活動(dòng)性。

肺結(jié)核病變的活動(dòng)性與非活動(dòng)性是一種逐漸演變的過(guò)程，但往往肺內(nèi)病灶吸收好轉(zhuǎn)與惡化進(jìn)展交替，病程遷延，或者因臨床癥狀不典型而導(dǎo)致的就診滯后等諸多因素，使得肺部病變常常表現(xiàn)為不同病理狀態(tài)的多種形態(tài)陰影共存，明確這些變化特點(diǎn)，顯然有助于對(duì)肺結(jié)核病變活動(dòng)性與非活動(dòng)性的正確評(píng)價(jià)。一組142例活動(dòng)性肺結(jié)核抗結(jié)核藥物治療的影像研究[10]，分別觀察治療前、治療6個(gè)月和9個(gè)月(停藥)3個(gè)時(shí)間段各種征象的動(dòng)態(tài)變化，各征象出現(xiàn)的例數(shù)(比率)分別為，小葉中心結(jié)節(jié)影：118(83.1%)、35(24.6%)、15(10.5%)；樹(shù)芽征：107(75.4%)、43(30.3%)、12(8.5%)；小葉實(shí)變：130(91.5%)、32(22.5%)、10(7.0%)；亞段性實(shí)變：66(46.5%)、20(14.1%)、18(12.7%)；空洞：83(58.4%)、32(22.5%)、14(9.9%)；纖維索條影：16 (11.3%)、33(23.2%)、51(35.9%)；鈣化：4(2.8%)、6(4.2%)、8(5.6%)。由此可見(jiàn)，代表肺結(jié)核活動(dòng)性征象的小葉中心結(jié)節(jié)影、樹(shù)芽征、小葉實(shí)變、亞段性實(shí)變和空洞等均明顯吸收、減少，而代表非活動(dòng)性征象的纖維索條影則逐漸增多，從而進(jìn)一步證明了病灶吸收消散和纖維化改變是肺結(jié)核良性轉(zhuǎn)歸的主要病理學(xué)變化方式和影像學(xué)表現(xiàn)特征。

此外，痰結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性和陰性的肺結(jié)核病變，其影像表現(xiàn)也不盡相同，把握菌陰肺結(jié)核的影像特點(diǎn)，也有助于評(píng)價(jià)肺結(jié)核是否處于活動(dòng)性。一組包含152例菌陽(yáng)肺結(jié)核和171例菌陰肺結(jié)核(共323例)的肺部影像對(duì)照研究表明[8]，各種CT征象的變化例數(shù)(構(gòu)成比)分別為，氣腔結(jié)節(jié)和腺泡結(jié)節(jié)：130(85.5%)、152(88.9%)；樹(shù)芽征：114(75.0%)、79(46.2%)；小葉實(shí)變及亞段性實(shí)變：140(92.1%)、153(89.5%)；空洞：89(58.6%)、23(13.5%)；條索及束狀帶：22(14.5%)、35(20.5%)。上述資料表明，僅空洞在兩組影像表現(xiàn)中的差異較大，其他征象基本相同。換言之，菌陽(yáng)肺結(jié)核的影像表現(xiàn)主要是空洞明顯多于菌陰肺結(jié)核，在一定程度上也說(shuō)明了肺結(jié)核活動(dòng)性與否的影像學(xué)評(píng)價(jià)，除空洞以外的其他影像特征分析仍然具有重要價(jià)值，對(duì)非活動(dòng)性病變的分析亦是如此。

非活動(dòng)性肺結(jié)核的影像學(xué)分析與評(píng)價(jià)

非活動(dòng)性肺結(jié)核又稱(chēng)為相對(duì)靜止性肺結(jié)核。從肺結(jié)核基本病變影像特點(diǎn)分析可知，鈣化病灶代表病變的完全愈合，纖維性病灶代表病變的臨床愈合，所以分析肺結(jié)核的非活動(dòng)性重點(diǎn)在于分析病灶的密度、形態(tài)和邊緣銳利清晰度等。

綜合多種文獻(xiàn)觀點(diǎn)認(rèn)為：(1)肺結(jié)核病灶內(nèi)大部分或部分鈣化是陳舊性病灶的特征性表現(xiàn)；(2)局限性星芒狀、細(xì)條狀或粗條狀影，邊緣清楚者，可認(rèn)為是纖維性病灶，是臨床愈合的一種表現(xiàn)；(3)邊緣清楚的結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，可認(rèn)為是纖維性結(jié)節(jié)病灶，亦可認(rèn)為是相對(duì)靜止的結(jié)核病變；(4)薄壁空洞，壁厚在2 mm以下，內(nèi)壁光滑銳利，洞內(nèi)無(wú)液體或壞死物，空洞周?chē)鸁o(wú)病灶或有多少不等的纖維性病灶，并長(zhǎng)時(shí)間無(wú)變化者，可認(rèn)為是凈化空洞愈合形式；(5)肺硬變(屬于纖維化范疇)是繼發(fā)性肺結(jié)核的基本愈合階段。在CT 影像上，結(jié)核性肺硬變表現(xiàn)為邊界相對(duì)清楚的亞段性、段性或大葉性軟組織密度影，密度高于或略高于肌肉組織，病變內(nèi)無(wú)空洞，亦無(wú)局限液化壞死區(qū)，肺部其他部位無(wú)病灶，或呈纖維性及硬結(jié)性改變，并較長(zhǎng)時(shí)間觀察無(wú)變化。若病變內(nèi)同時(shí)可見(jiàn)不同程度的鈣化病灶，呈點(diǎn)狀、條狀、片狀或多發(fā)結(jié)節(jié)狀散在分布，即可確診。

此外，關(guān)于胸膜、淋巴結(jié)及支氣管結(jié)核病變的活動(dòng)性與否，雖然少有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，但確是臨床工作中的常見(jiàn)問(wèn)題。綜合臨床對(duì)相關(guān)病變的觀察及經(jīng)驗(yàn)，通常認(rèn)為：(1)局限胸膜增厚，尤其是伴有不同形態(tài)的鈣化者，連續(xù)觀察無(wú)變化，而又無(wú)癥狀者，可認(rèn)為符合非活動(dòng)性結(jié)核病變；(2)淋巴結(jié)結(jié)核完全鈣化可以認(rèn)為是非活動(dòng)性結(jié)核病變；淋巴結(jié)結(jié)核部分鈣化，若觀察過(guò)程中無(wú)變化，也可認(rèn)為符合非活動(dòng)性結(jié)核病變；(3)支氣管結(jié)核經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核藥物治療，僅表現(xiàn)為光滑的支氣管狹窄，肺內(nèi)阻塞性改變吸收消散或硬化改變，播散性病灶吸收或纖維性改變，并無(wú)明確腫大淋巴結(jié)或伴淋巴結(jié)鈣化者，亦符合結(jié)核病的非活動(dòng)性。值得提出的是，上述對(duì)于相關(guān)結(jié)核病變非活動(dòng)性評(píng)價(jià)應(yīng)該屬于經(jīng)驗(yàn)性診斷，由于缺乏數(shù)據(jù)的支持，尚待進(jìn)一步探討。

胸部平片與CT影像評(píng)價(jià)肺結(jié)核非活動(dòng)性的方法比較與限度

肺結(jié)核的影像診斷技術(shù)主要是胸部平片和CT掃描兩種方法。

由肺結(jié)核的病理解剖學(xué)構(gòu)成及基本影像特點(diǎn)分析表明，纖維化和鈣化是非活動(dòng)性肺結(jié)核的主要影像表現(xiàn)，而評(píng)價(jià)病灶密度、形態(tài)和邊緣狀況等影像特點(diǎn)是確認(rèn)纖維化和鈣化病灶的重要及唯一手段。

胸部平片包括傳統(tǒng)胸部平片和數(shù)字影像(digital radiography，DR)系統(tǒng)。胸部平片影像病灶密度的分析，通常是與肋骨密度對(duì)比確定的，即病灶等于或低于前肋密度為低密度，病灶等于或略高于后肋密度為中等密度，若病灶與縱隔密度相等為高密度。肺結(jié)核非活動(dòng)性病灶的鈣化病灶明顯高于后肋密度，等于或近似于縱隔密度，邊緣銳利清晰是其特點(diǎn)，容易確認(rèn)；邊緣清晰的索條影，無(wú)論是細(xì)索條、粗索條或者呈星芒狀改變，也相對(duì)容易確認(rèn)；唯“纖維性結(jié)節(jié)病灶”應(yīng)該符合以下3個(gè)條件：形態(tài)規(guī)則或略不規(guī)則形，密度中等或以上，邊緣清晰。若該形態(tài)病灶在肺結(jié)核治療吸收過(guò)程中出現(xiàn)，即可確認(rèn)為肺結(jié)核纖維性結(jié)節(jié)病灶，但作為孤立病灶單獨(dú)出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)該進(jìn)一步檢查以排除其他病變。

肺結(jié)核的CT掃描顯示，標(biāo)志結(jié)核病變完全愈合的鈣化病灶可表現(xiàn)為不同形態(tài)的高密度影，CT值多在100～1000 HU之間，若與纖維性索條等病灶并存等，即可確認(rèn)結(jié)核病灶鈣化。依據(jù)定量分析表明，CT值通常應(yīng)達(dá)到164 HU及以上，方可確認(rèn)鈣化。與胸部平片比較，200 HU以下，甚至300 HU以下CT值的彌漫性鈣化胸部平片也難以被發(fā)現(xiàn)，而常規(guī)胸部平片上發(fā)現(xiàn)的鈣化陰影CT值很高，平均達(dá)956 HU。而代表肺結(jié)核病變臨床愈合的纖維化病灶，其CT影像也表現(xiàn)為索條狀影，邊緣清楚。隨著纖維組織增生及膠原纖維化的程度不同，纖維化病灶也呈“星芒狀”、“索條狀”和“不規(guī)則塊狀”等，與胸部平片的表現(xiàn)基本一樣。肺結(jié)核纖維性結(jié)節(jié)病灶的形態(tài)分析基本與胸部平片相同[11]，但CT可以更加準(zhǔn)確地確定病灶的密度，往往病灶內(nèi)局限CT值可以達(dá)到80 HU及以上，甚至還可以分辨病灶內(nèi)細(xì)小的鈣化等，若與其他形態(tài)病灶共存，對(duì)確認(rèn)肺結(jié)核纖維性結(jié)節(jié)具有重要意義。

但值得強(qiáng)調(diào)的是：(1)肺結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核藥物治療后的殘留病灶，是局部組織炎癥反應(yīng)的結(jié)果，這種反應(yīng)性改變的吸收往往與結(jié)核分枝桿菌的有效殺滅并不是完全同步的，同時(shí)伴隨著組織結(jié)構(gòu)的破壞和組織修復(fù)的出現(xiàn)，最終局部組織發(fā)生纖維化改變，直至纖維化結(jié)構(gòu)的玻璃樣變等均需要更長(zhǎng)的時(shí)間，故有報(bào)道約1/3患者的肺結(jié)核治療后殘留病灶，在停藥1年后還在繼續(xù)縮小[10-13]，這其中還包括部分停藥時(shí)病灶還未完全具備非活動(dòng)性特點(diǎn)的病灶。(2)部分肺結(jié)核病變雖然符合非活動(dòng)性的影像特點(diǎn)，但隨著時(shí)間推移，出現(xiàn)病灶增大演變?yōu)榛顒?dòng)性肺結(jié)核，甚至典型的肺結(jié)核鈣化病灶出現(xiàn)降解液化，重新形成空洞和肺內(nèi)支氣管播散性改變等，導(dǎo)致這些變化的原因是復(fù)雜的，或許與機(jī)體的免疫狀況密切相關(guān)。但此點(diǎn)在一定程度上也說(shuō)明了非活動(dòng)性肺結(jié)核的影像評(píng)價(jià)存在一定的限度，故對(duì)部分肺結(jié)核的殘留病灶，以及部分初診肺結(jié)核的肺部病變，除確定病灶密度致密、輪廓清楚、邊緣銳利外，尚需觀察一定時(shí)間，確定無(wú)變化后，方可確定非活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷，值得重視。

非活動(dòng)性肺結(jié)核的影像分析與評(píng)價(jià)，對(duì)肺結(jié)核的臨床治療和流行病學(xué)控制等均具有積極的指導(dǎo)意義，影像學(xué)診斷仍然發(fā)揮著不可替代的重要作用。

[1] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). WS 288—2017肺結(jié)核分類(lèi). 北京：中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，2017.

[2] 馬玙，朱莉貞，潘毓萱. 結(jié)核病. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2006.

[3] 段承祥，潘紀(jì)戍，張火俊. 胸部疾病影像鑒別診斷.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010.

[4] 劉同倫. 實(shí)用結(jié)核病學(xué). 沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1987.

[5] 鐘南山，劉又寧. 呼吸病學(xué).2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

[6] 周新華. 重視肺結(jié)核及其并發(fā)病變的影像學(xué)分析與診斷. 中國(guó)防癆雜志, 2017, 39(6): 552-554.

[7] 周新華. 肺結(jié)核的影像學(xué)診斷——從形態(tài)分析到分子影像診斷. 中國(guó)防癆雜志, 2014, 36(8): 638-642.

[8] 呂巖, 李成海, 謝汝明, 等. 初治活動(dòng)性繼發(fā)性肺結(jié)核的HRCT影像研究.中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版)，2015，9(5)：71-75.

[9] Im JG, Itoh H, Shim YS, et al. Pulmonary tuberculosis: CT findings-early active disease and sequential change with antituberculous therapy. Radiology, 1993, 186(3):653-660.

[10] 賀偉，李成海，謝汝明，等. 活動(dòng)性肺結(jié)核抗結(jié)核治療后的HRCT影像動(dòng)態(tài)分析及殘余病變的臨床意義. 中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版)，2015，9(6)：38-42.

[11] Seon HJ, Kim YI, Lim SC, et al. Clinical significance of resi-dual lesions in chest computed tomography after anti-tuberculosis treatment. Int J Tuberc Lung Dis, 2014, 18(3):341-346.

[12] 呂巖，周新華. 肺結(jié)核影像學(xué)診斷進(jìn)展. 臨床薈萃，2016，31(10):1067-1071.

[13] 路希偉, 朱麗君, 權(quán)占盛, 等. 31例活動(dòng)性肺結(jié)核治療前及治愈后的CT征象分析. 中國(guó)防癆雜志,2006,28(5):295-298.