劉二勇 周林 王黎霞

結(jié)核病仍是威脅人類健康的主要公共衛(wèi)生問題，目前我國每年新發(fā)肺結(jié)核患者約90萬例[1]。及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷和徹底治愈結(jié)核病患者，是恢復(fù)患者健康、消除傳染源和控制結(jié)核病流行的最重要措施[2]?？茖W(xué)的結(jié)核病分類能客觀反映結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，對(duì)結(jié)核病的診斷、治療和預(yù)防至關(guān)重要，具有重要的流行病學(xué)意義。近年來，隨著醫(yī)學(xué)界對(duì)肺結(jié)核的認(rèn)識(shí)不斷加深，包含分子生物學(xué)診斷技術(shù)在內(nèi)的新的結(jié)核病診斷技術(shù)不斷出現(xiàn)和應(yīng)用，2001年頒布實(shí)施的《WS 196—2001結(jié)核病分類》標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)前結(jié)核病防治工作的需要，2017年11月9日，中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(簡(jiǎn)稱“衛(wèi)生計(jì)生委”)發(fā)布了《WS 196—2017結(jié)核病分類》衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。該標(biāo)準(zhǔn)將在2018年5月1日正式實(shí)施?，F(xiàn)將標(biāo)準(zhǔn)修訂背景、主要技術(shù)修訂情況進(jìn)行解讀。

我國結(jié)核病分類的歷史沿革

我國在不同的歷史階段采用了4個(gè)不同的結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)，分別反映了不同階段的結(jié)核病疫情、臨床治療特點(diǎn)，也反映了不同時(shí)期對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)水平。結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施為統(tǒng)一我國結(jié)核病診斷類型、登記工作、指導(dǎo)治療和流行病學(xué)調(diào)查分析等起到了積極的作用和重要貢獻(xiàn)。

解放前，我國主要采用的是美國結(jié)核病協(xié)會(huì)(NTA)1922年制定的分類方法[5]，即主要依據(jù)患者胸部X線攝影表現(xiàn)，再結(jié)合病理學(xué)改變劃分為輕度、中度、重度三類。

新中國成立后至1978年，我國醫(yī)療衛(wèi)生工作主要師從前蘇聯(lián)，采用的是前蘇聯(lián)1935年制定的十大分類法[5]，即“十型四期”分類法。

1978年，原衛(wèi)生部在柳州召開全國結(jié)核病防治工作會(huì)議，在前蘇聯(lián)結(jié)核病分類法的基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂，并形成我國第一個(gè)自己的結(jié)核病分類法，即“五型”分類法[5]。進(jìn)入20世紀(jì)90年代，現(xiàn)代結(jié)核病控制概念和理論逐步在全國推廣，結(jié)核病防治對(duì)策出現(xiàn)重大進(jìn)展，即短程化療的普及應(yīng)用和DOTS策略的廣泛推行[6]。為適應(yīng)新形勢(shì)的需要，1998年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)組織專家在“五型”分類法的基礎(chǔ)上制訂新的結(jié)核病分類法[7]。2001年原衛(wèi)生部將此結(jié)核病分類固化為中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，即《WS 196—2001結(jié)核病分類》。該分類標(biāo)準(zhǔn)將結(jié)核病分為5型：Ⅰ型(原發(fā)性肺結(jié)核)，包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核；Ⅱ型(血行播散性肺結(jié)核)，包括急性血行播散性肺結(jié)核(急性栗粒型肺結(jié)核)及亞急性、慢性血行播散性肺結(jié)核；Ⅲ型(繼發(fā)性肺結(jié)核)，包括浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎等；Ⅳ型(結(jié)核性胸膜炎)，包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸；Ⅴ型(其他肺外結(jié)核)[7-9]。 該分類標(biāo)準(zhǔn)為規(guī)范我國結(jié)核病的診斷發(fā)揮了重要作用。

本次修改的過程

本次修訂的《WS 196—2017結(jié)核病分類》于2011年立項(xiàng)，由中國疾病預(yù)防控制中心、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院、解放軍第三○九醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院共同起草，共計(jì)11位專家組成修訂組。在確定修訂原則、框架及分工后，將各位專家起草的結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)各部分初稿匯總、編輯，對(duì)已收集的相關(guān)資料進(jìn)行整理、分析，根據(jù)《結(jié)核病分類(標(biāo)準(zhǔn)草案)》，討論確定了《工作組討論稿》。按照全國傳染病標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)修訂方案要求將修訂后的《結(jié)核病分類》初稿以電子郵件方式發(fā)給包含綜合醫(yī)院呼吸科、專科醫(yī)院、基層結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)等共計(jì)20名專家征求意見。對(duì)每條建議和意見都進(jìn)行認(rèn)真整理、歸類和匯總。形成分類標(biāo)準(zhǔn)(送審稿)。2017年11月9日，國家衛(wèi)生計(jì)生委正式發(fā)布了《WS 196—2017結(jié)核病分類》。

本次修改要點(diǎn)說明

修訂主要依據(jù)結(jié)核病的病原學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等，參考國際上結(jié)核病分類，結(jié)合修訂方案的具體要求。按照《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則GB/T 1.1-2009》給出的規(guī)則起草。本次修訂以活動(dòng)性結(jié)核病為主，為適應(yīng)結(jié)核病防治工作的形勢(shì)，分類中增加了結(jié)核分枝桿菌潛伏感染、非活動(dòng)性結(jié)核病等。將氣管、支氣管結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎納入肺結(jié)核分類中。同時(shí)，將原標(biāo)準(zhǔn)中按痰菌檢查結(jié)果分類修訂為按病原學(xué)檢查結(jié)果分類，并將抗結(jié)核藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果納入到活動(dòng)性結(jié)核病分類中。

1. 結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者納入到分類標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者是結(jié)核病發(fā)病的重點(diǎn)人群，全球約有1/3的人口，即20億人屬于結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者。美國1999—2000年的全國健康與營養(yǎng)狀況調(diào)查結(jié)果顯示，全人群結(jié)核分枝桿菌感染率[以結(jié)核分枝桿菌純蛋白衍生物(PPD)皮膚試驗(yàn)硬結(jié)平均直徑≥10 mm為標(biāo)準(zhǔn)]約為4.2%，估算有1121萬例結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者。與1972—1974年的結(jié)果相比，25～74歲年齡組的感染率從14.3%降至5.7%[10]。加拿大不列顛哥倫比亞省疾病預(yù)防控制中心對(duì)既往數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，得到非原住民的結(jié)核分枝桿菌潛伏感染率(PPD皮膚試驗(yàn)硬結(jié)平均直徑≥10 mm)為14.2%，原住民的結(jié)核分枝桿菌潛伏感染率平均為33.7%，而非加拿大出生人群結(jié)核分枝桿菌潛伏感染率為59.4%的結(jié)果[11]。阿富汗于2006年在8個(gè)省進(jìn)行的PPD皮膚試驗(yàn)調(diào)查結(jié)果表明，結(jié)核分枝桿菌潛伏感染率(PPD皮膚試驗(yàn)硬結(jié)平均直徑≥10 mm)為15%(95%CI：14.4～15.7)[12]。我國2000年第四次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，全年齡組PPD皮膚試驗(yàn)硬結(jié)平均直徑≥6 mm者占44.5%，≥10 mm者占28.3%，≥15 mm者占16.5%，≥20 mm者占7.6%；0～14歲兒童PPD皮膚試驗(yàn)硬結(jié)平均直徑≥6 mm者占8.5%，≥10 mm者占4.5%，≥15 mm者占2.6%[13]。

如果1例傳染性肺結(jié)核患者不治療或進(jìn)行不規(guī)則治療，通常可傳染10～15 名健康人；在無任何抗結(jié)核藥物治療的情況下，1%～2%的結(jié)核分枝桿菌感染者在感染后不久即發(fā)??；HIV陰性的結(jié)核分枝桿菌感染者絕大多數(shù)不會(huì)發(fā)病，而是處于潛伏感染狀態(tài)；只有當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，潛伏在體內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌才有可能生長繁殖，導(dǎo)致發(fā)病。結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者一生中發(fā)展為結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)為5%～10%。對(duì)于HIV感染者，其罹患結(jié)核病的概率則會(huì)大幅增加，每年約為7%～10%，一生中會(huì)達(dá)到50%。結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者如果給予預(yù)防性治療，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可大幅降低，結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者是開展預(yù)防性抗結(jié)核藥物治療的重點(diǎn)人群。

由于目前判斷結(jié)核分枝桿菌潛伏感染方法的敏感度、特異度及實(shí)施受各種因素影響，診斷結(jié)核分枝桿菌潛伏感染尚缺乏金標(biāo)準(zhǔn)。目前常用的檢測(cè)方法包括：PPD皮膚試驗(yàn)及γ干擾素釋放試驗(yàn)。本分類標(biāo)準(zhǔn)及同時(shí)修訂的《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》標(biāo)準(zhǔn)還對(duì)結(jié)核分枝桿菌PPD皮膚試驗(yàn)結(jié)果的判定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和國際上執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行了調(diào)整。目前PPD皮膚試驗(yàn)結(jié)果判斷方法為：72(48～96) h檢查反應(yīng)結(jié)果，以局部皮膚硬結(jié)平均直徑為準(zhǔn)。硬結(jié)平均直徑<5 mm或無反應(yīng)者為陰性；陽性反應(yīng)為：硬結(jié)平均直徑≥5 mm、<10 mm為一般陽性；硬結(jié)平均直徑≥10 mm、<15 mm為中度陽性；硬結(jié)平均直徑≥15 mm或局部出現(xiàn)雙圈、水皰、壞死及淋巴管炎者為強(qiáng)陽性。

此次修訂將結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者納入到分類標(biāo)準(zhǔn)中，有助于明確預(yù)防治療的重點(diǎn)人群，提升對(duì)潛伏感染人群的防控力度。

2.氣管、支氣管結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎納入肺結(jié)核分類范疇：2013年世界衛(wèi)生組織關(guān)于結(jié)核病報(bào)告與定義的框架中，將肺結(jié)核定義為[14]：發(fā)生在肺實(shí)質(zhì)、氣管和支氣管樹的結(jié)核病。氣管、支氣管結(jié)核是指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜和黏膜下層的結(jié)核病。成人氣管、支氣管結(jié)核最常見的感染途徑為肺內(nèi)病灶中結(jié)核分枝桿菌直接植入支氣管黏膜，其次肺內(nèi)病灶也可通過支氣管周圍組織侵及支氣管黏膜；結(jié)核分枝桿菌也能經(jīng)血行播散和淋巴引流首先侵襲支氣管黏膜下層，然后累及黏膜層。兒童氣管、支氣管結(jié)核多因鄰近縱隔淋巴結(jié)結(jié)核侵蝕支氣管，引起結(jié)核性支氣管炎。原發(fā)性支氣管結(jié)核極少見。

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核分枝桿菌侵入機(jī)體引起的疾病。我國結(jié)核性胸膜炎大多數(shù)由人型結(jié)核分枝桿菌引起。引起結(jié)核性胸膜炎的途徑有：(1)肺門淋巴結(jié)結(jié)核的細(xì)菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜；(2)鄰近胸膜的肺結(jié)核病灶破潰，使結(jié)核分枝桿菌或結(jié)核感染的產(chǎn)物直接進(jìn)入胸膜腔內(nèi)；(3)急性或亞急性血行播散性肺結(jié)核導(dǎo)致結(jié)核性胸膜炎；(4)機(jī)體的應(yīng)激性反應(yīng)較強(qiáng)烈，胸膜對(duì)結(jié)核分枝桿菌毒素出現(xiàn)高度反應(yīng)引起滲出；(5)胸椎結(jié)核和肋骨結(jié)核向胸膜腔破潰。

肺結(jié)核為傳染病，需進(jìn)行傳染病報(bào)告。氣管、支氣管結(jié)核患者排菌率較高，傳染性強(qiáng)。肺與胸膜密不可分，胸膜病變常累及肺。為控制傳染源，將氣管、支氣管結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎納入肺結(jié)核范疇進(jìn)行分類管理，同時(shí)在肺結(jié)核報(bào)告上也達(dá)到了與國際接軌的目的。

3.非活動(dòng)性結(jié)核病納入分類標(biāo)準(zhǔn)：界定非活動(dòng)性結(jié)核病，可以減少過診，降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也減少患者因不必要的治療承受的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，對(duì)非活動(dòng)性結(jié)核病患者進(jìn)行監(jiān)控，有利于降低復(fù)發(fā)概率。

4.增加按病原學(xué)檢查結(jié)果分類：《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》[1]提出，到2020年我國肺結(jié)核患者病原學(xué)檢測(cè)陽性率達(dá)到50%以上，其目的是全面提升我國結(jié)核病診斷水平。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《全球結(jié)核病報(bào)告(2016年)》[15]中提到，全球結(jié)核病患者平均病原學(xué)檢測(cè)陽性率為57%，而我國肺結(jié)核患者的病原學(xué)檢測(cè)陽性率僅為31%，這在結(jié)核病30個(gè)高負(fù)擔(dān)國家中排名靠后。鄰近中國的越南為69%，泰國為60%、印度為63%、印度尼西亞為59%。而我國31%的病原學(xué)檢測(cè)陽性率則意味著我國絕大多數(shù)患者是醫(yī)生根據(jù)臨床表現(xiàn)及X線攝影檢查診斷的。胸部X線攝影檢查診斷結(jié)核病敏感度高，但特異度低，用于肺結(jié)核篩查和分診的效果好，但難以確定疾病是否為活動(dòng)性。經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生，僅依據(jù)X線檢查和臨床表現(xiàn)確診活動(dòng)性結(jié)核病，會(huì)增加誤診和漏診的可能性。另一方面，目前采用的萋-尼抗酸染色痰涂片檢查方法，特異度高但敏感度低。當(dāng)每毫升痰標(biāo)本中有5000～10 000條結(jié)核分枝桿菌時(shí)，觀察300個(gè)視野，找到1～2條結(jié)核分枝桿菌的可能性僅為50%。如果痰菌量少于1000條，找到結(jié)核分枝桿菌的可能性則低于10%。這些數(shù)據(jù)表明，由于方法本身的缺陷和其他技術(shù)問題，痰液中細(xì)菌數(shù)量少時(shí)，會(huì)明顯影響病原學(xué)檢查結(jié)果與確診率。

《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》[1]中提出，至2020年，我國東中部和西部地區(qū)分別有80%和70%的縣(地、市)具備結(jié)核病分子生物學(xué)診斷的能力。與傳統(tǒng)的結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)檢測(cè)技術(shù)相比，分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)可大大縮短結(jié)核病的確診時(shí)間，既能確?；颊呒霸缰委?，還能避免患者在等待檢測(cè)結(jié)果的過程中“丟失”，這對(duì)控制結(jié)核病的傳播尤為重要。本標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病原學(xué)檢查的判定標(biāo)準(zhǔn)中，增加了分子生物學(xué)檢測(cè)陽性結(jié)果作為診斷活動(dòng)性結(jié)核病的標(biāo)準(zhǔn)之一，同時(shí)肺外結(jié)核的病原學(xué)檢查結(jié)果也參照?qǐng)?zhí)行；將分子生物學(xué)檢測(cè)陽性結(jié)果納入病原學(xué)檢查結(jié)果符合國際結(jié)核病診斷的最新進(jìn)展，有助于提高結(jié)核病檢出水平。

5.增加按耐藥狀況分類：我國是全球27個(gè)耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全球約有17%的耐多藥結(jié)核病患者發(fā)生在中國。2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示[13]，結(jié)核病患者總耐藥率為27.8%，總耐多藥率為10.7%。2007—2008年開展的全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查結(jié)果顯示[16]，我國結(jié)核病患者的總耐藥率為37.79%，其中初治患者總耐藥率為35.16%，復(fù)治患者總耐藥率為55.17%。由此估算，我國每年新發(fā)耐多藥結(jié)核病患者為12萬例，占全球每年新發(fā)患者總例數(shù)的24.0%，位列全球第二位。其中，廣泛耐多藥結(jié)核病患者近1萬例。2010年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[17]，我國結(jié)核病患者的總耐藥率為42.1%(95%CI：36.3%～48.2%)，初治患者耐藥率為42.7%(95%CI：36.4%～49.2%)，復(fù)治患者耐藥率為38.5%(95%CI：23.4%～55.4%)，耐多藥率為6.8%，廣泛耐藥率為2.1%，較2007年又有所升高。世界衛(wèi)生組織《全球結(jié)核病報(bào)告(2015年)》[18]估算，中國2014 年耐多藥結(jié)核病新發(fā)患者為5.2萬例，占全球每年新發(fā)總例數(shù)的17%，仍高居全球耐多藥結(jié)核病發(fā)病例數(shù)的第二位。2015年全國耐藥篩查肺結(jié)核患者82 852例中，共確診耐多藥肺結(jié)核患者4472例，耐多藥率為5.4%。全國登記的 3411例耐多藥肺結(jié)核患者中，接受治療者僅為2015例，納入治療率為59.1%，且在2013年全國登記治療的耐多藥肺結(jié)核患者中，治療成功率僅為56.0%。因此，我國耐藥結(jié)核病疫情仍相當(dāng)嚴(yán)峻。不同耐藥狀況的患者，需要根據(jù)耐藥情況，對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整。增加按耐藥狀況分類，有利于了解耐藥結(jié)核病狀況及科學(xué)客觀評(píng)價(jià)耐藥結(jié)核病的流行現(xiàn)狀。

展 望

結(jié)核病分類涉及流行病學(xué)、臨床診斷學(xué)、細(xì)菌學(xué)、影像學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域，各學(xué)科具有各自的特點(diǎn)，形成了各自的學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)，要制訂一個(gè)詳細(xì)包括各學(xué)科的結(jié)核病分類是不太可能的。我國結(jié)核病分類主要服務(wù)于控制我國結(jié)核病的流行，指導(dǎo)結(jié)核病的診斷、治療和預(yù)防工作，以達(dá)到規(guī)范和統(tǒng)一，并盡可能反映當(dāng)前一個(gè)時(shí)期內(nèi)結(jié)核病控制的進(jìn)展和需要。近年來，隨著結(jié)核病防控理念的不斷更新和完善，醫(yī)學(xué)界對(duì)肺結(jié)核的認(rèn)識(shí)也在不斷加深，結(jié)核病防治的重點(diǎn)不僅是圍繞活動(dòng)性結(jié)核病這個(gè)傳染源人群，已擴(kuò)展到結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者及非活動(dòng)性結(jié)核病患者。耐藥結(jié)核病、兒童結(jié)核病是結(jié)核病防治中需要重點(diǎn)關(guān)注的人群，因此在發(fā)揮分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床診斷治療的積極促進(jìn)作用的同時(shí)，應(yīng)更加強(qiáng)化對(duì)結(jié)核病流行病學(xué)的防控指導(dǎo)，在當(dāng)前全面貫徹實(shí)施新分類標(biāo)準(zhǔn)中具有十分重要的意義?！禬S 196—2017結(jié)核病分類》必將為2035年實(shí)現(xiàn)我國終止結(jié)核病防控目標(biāo)提供有力的技術(shù)支撐。

[1] 中華人民共和國國務(wù)院辦公廳. 國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃的通知. 2017-02-01.

[2] 中華人民共和國國家衛(wèi)生計(jì)生委法制司. 《結(jié)核病分類》解讀[EB/OL]. 北京：中華人民共和國國家衛(wèi)生計(jì)生委法制司，2017(2017-11-24)[2018-02-05]. http://www.nhfpc.gov.cn/fzs/s3582h/201711/650beae8a3904f2bb3242698da301daa.shtml.

[3] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). WS 196—2017結(jié)核病分類. 北京：中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，2017.

[4] 浙江省疾病預(yù)防控制中心. 最新《肺結(jié)核診斷》和《肺結(jié)核分類》標(biāo)準(zhǔn)解讀[EB/OL]. 杭州：浙江省疾病預(yù)防控制中心，2017(2017-12-26)[2018-02-05]. http://www.cdc.zj.cn/bornwcms/Html/cdc_jk_ptxw/2017-12/26/8aac82ef5f7f1d08016091da0 7520ed8.html.

[5] 王啟慧.學(xué)習(xí)結(jié)核病新分類法的體會(huì). 職業(yè)與健康，2001，17(10): 69-70.

[6] 唐神結(jié)，高文. 臨床結(jié)核病學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社，2011.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì). 中國結(jié)核病分類法. 中華結(jié)核和呼吸雜志，1998,21(12): 716-717.

[8] 中華人民共和國衛(wèi)生部. WS 196—2001結(jié)核病分類. 北京：中華人民共和國衛(wèi)生部，2001.

[9] 戴志澄，肖東樓，萬利亞. 中國防癆史. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[10] Bennett DE, Courval JM, Onorato I, et al. Prevalence of tuberculosis infection in the United States population: the national health and nutrition examination survey, 1999—2000. Am J Respir Crit Care Med, 2008, 177(3):348-355.

[11] Yuan L. Compendium of latent tuberculosis infection(LTBI) prevalence rates in Canada. Ottawa：Public Health Agency of Canada, 2007.

[12] Doocy SC, Todd CS, Llainez YB, et al. Population-based tuberculin skin testing and prevalence of tuberculosis infection in Afghanistan. World Health Popul, 2008, 10(1):44-53.

[13] 全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組，全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室. 2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告. 中國防癆雜志, 2002, 24(2): 65-108.

[14] World Health Organization．Global tuberculosis report 2013. Geneva: World Health Organization, 2013.

[15] World Health Organization．Global tuberculosis report 2016. Geneva: World Health Organization, 2016.

[16] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報(bào)告(2007—2008年). 北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

[17] 全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組，全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室. 2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告. 中國防癆雜志，2012，34(8): 485-508.

[18] World Health Organization. Global tuberculosis report 2015. Geneva: World Health Organization, 2015.