李竹英，謝小女，譚志榮

(1.郴州市婦幼保健院藥劑科，湖南 郴州 423000； 2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院臨床藥理研究所，湖南 長(zhǎng)沙 410078)

郴州市婦幼保健院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)為婦幼?？漆t(yī)院，患者以婦女和兒童為主。由于兒童各器官功能未發(fā)育成熟，易發(fā)生各類疾病，且病毒感染后易繼發(fā)細(xì)菌感染[1]，需給予抗菌藥物治療。目前，臨床兒科抗菌藥物濫用問題嚴(yán)重[2]。調(diào)查結(jié)果顯示，兒童感染性疾病的病死率約為63%，感染后濫用抗菌藥物居病死原因的第4位[3]。因此，合理應(yīng)用抗菌藥物對(duì)控制細(xì)菌感染、降低病死率和減少耐藥菌具有重要意義[4]。為了解我院兒科門診抗菌藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀，現(xiàn)對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與分析，探討不合理用藥的原因與對(duì)策，旨在為臨床合理用藥提供依據(jù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》的要求，隨機(jī)抽取2016年(每月2 d)我院兒科門診抗菌藥物處方674張，回顧性分析處方中常見感染性疾病、常用抗菌藥物等。

1.2 方法

采用Excel軟件制作表格，并依據(jù)藥品說明書、公開發(fā)表的國內(nèi)外文獻(xiàn)與指南、教材書、《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2010年版)等分析抗菌藥物處方的合理性。

2 結(jié)果

2.1 我院兒科門診抗菌藥物處方數(shù)排序居前5位的病種

674張?zhí)幏街猩婕?3種疾病的臨床診斷(按每人單次同一診斷計(jì)算，同一患者多張?zhí)幏浇y(tǒng)計(jì)為1張)。其中，抗菌藥物處方數(shù)排序居前5位的病種分別為支氣管炎、咽炎、扁桃體炎、支氣管肺炎和胃炎，見表1。

表1 我院兒科門診應(yīng)用抗菌藥物處方數(shù)排序居前5位的病種Tab 1 Top 5 diseases ranked in prescriptions of antibiotics in pediatric outpatient in our hospital

2.2 我院兒科門診使用例次數(shù)排序居前5位的抗菌藥物分布

674張?zhí)幏缴婕?7種抗菌藥物(不包括局部使用制劑和外用制劑)，共使用798例次，排序居前5位的抗菌藥物分別為頭孢克肟干混懸劑、注射用頭孢他啶、注射用頭孢哌酮舒巴坦、注射用阿奇霉素和注射用哌拉西林舒巴坦，見表2。

表2 我院兒科門診使用例次數(shù)排序居前5位的抗菌藥物分布Tab 2 Top 5 antibiotics ranked in using frequency in pediatric outpatient in our hospital

2.3 我院兒科門診抗菌藥物不合理處方類型分布

我院兒科門診抗菌藥物不合理處方共343張(占50.9%)，主要類型包括臨床診斷書寫不全、未按照抗菌藥物管理規(guī)定開具抗菌藥物、適應(yīng)證不適宜、遴選的藥品不適宜、用法與用量不適宜、無指征用藥、重復(fù)給藥和有不良藥物相互作用，見表3。

表3 我院兒科門診抗菌藥物不合理處方類型及構(gòu)成比Tab 3 Types of irrational prescriptions of antibiotics in pediatric outpatient in our hospital and its constituent ratio

3 討論

3.1 我院抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀

我院門診患者多因上呼吸系統(tǒng)感染性疾病就診，而90%以上急性上呼吸道感染患者的致病菌為病毒[5]，該類疾病的病程具有自限性，無需應(yīng)用抗菌藥物；少數(shù)為細(xì)菌感染，致病菌多為鏈球菌、流感嗜血桿菌和肺炎球菌等[6]，依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，首選青霉素，亦可選擇第1、2代頭孢菌素進(jìn)行治療。但由表2可見，我院兒科門診常用抗菌藥物為第3代頭孢菌素(如頭孢克肟干混懸劑、注射用頭孢他啶)，存在抗菌藥物選用起點(diǎn)過高的問題。雖然與其他抗菌藥物相比，第3代頭孢菌素具有諸多優(yōu)勢(shì)，如抗菌譜廣、藥物組織分布好、對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定及不良反應(yīng)少等，主要用于革蘭陰性菌為主的中重度感染[7]。但研究結(jié)果顯示，革蘭陽性球菌所致兒童感染性疾病的發(fā)病率逐年升高，其原因可能與針對(duì)革蘭陰性桿菌的第3代頭孢菌素的大量及不合理應(yīng)用有關(guān)[8]。Fatima等[9]研究結(jié)果顯示，革蘭陰性菌對(duì)臨床常用抗菌藥物如頭孢噻肟、頭孢他啶等的敏感性已大幅下降。另有研究結(jié)果顯示，第3代頭孢菌素的廣泛應(yīng)用是革蘭陰性菌產(chǎn)生多重耐藥的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。因此，針對(duì)我院第3代頭孢菌素應(yīng)用頻繁的問題，臨床應(yīng)提高重視程度，在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果的情況下，應(yīng)根據(jù)患者的感染部位、感染嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病、既往抗菌藥物用藥史及治療反應(yīng)等推測(cè)可能的致病菌，優(yōu)先選擇有效的窄譜抗菌藥物；細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果明確后，根據(jù)結(jié)果合理選用抗菌藥物，避免盲目和高起點(diǎn)用藥。

3.2 我院抗菌藥物不合理處方類型

本調(diào)查中，我院兒科門診抗菌藥物處方存在不合理情況，主要表現(xiàn)為遴選藥品不適宜、用法與用量不適宜、臨床診斷書寫不全、適應(yīng)證不適宜及無指征用藥等。

3.2.1 遴選藥品不適宜：主要表現(xiàn)為部分臨床醫(yī)師在選擇抗菌藥物時(shí)未能根據(jù)疾病的常見致病菌、抗菌藥物的作用機(jī)制及抗菌譜選擇藥物，而是試圖覆蓋該病所有的致病菌，忽視了藥物對(duì)機(jī)體正常的防御機(jī)能和免疫功能的影響。例如，診斷為沸水燙傷，處方開具注射用頭孢西丁鈉。燙傷繼發(fā)感染時(shí)，致病菌主要為葡萄球菌屬等革蘭陽性菌，而注射用頭孢西丁鈉對(duì)革蘭陽性菌的作用弱，對(duì)革蘭陰性菌、厭氧菌的作用強(qiáng)，因此選擇注射用頭孢西丁鈉不適宜。診斷為中耳炎，處方開具注射用頭孢他啶。中耳炎急性起病時(shí)，最常見的致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌，抗菌藥物可選擇大劑量的阿莫西林或阿莫西林克拉維酸鉀或第1、2代頭孢菌素。注射用頭孢他啶為第3代頭孢菌素，主要用于腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌的感染，故選擇注射用頭孢他啶治療中耳炎起點(diǎn)過高。抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則為盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全和價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬颷11]，應(yīng)避免抗菌藥物的濫用。

3.2.2 用法與用量不適宜；該類不合理處方的發(fā)生主要與兒童的生理特點(diǎn)及臨床醫(yī)師的用藥習(xí)慣等有關(guān)。兒童組織器官尚未發(fā)育完善，用藥依從性較差；靜脈給藥后藥物直接進(jìn)入血液，起效快，患兒家屬易接受，導(dǎo)致門診抗菌藥物的給藥方式多以靜脈滴注為主。但靜脈給藥可增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生概率(包括靜脈炎、熱原反應(yīng)、過敏反應(yīng)和微循環(huán)損傷等)，因此對(duì)于輕中度感染患者，應(yīng)遵循“能口服給藥不靜脈注射，能靜脈注射不靜脈滴注”的用藥原則。另外，我院門診靜脈給藥的抗菌藥物多以β-內(nèi)酰胺類為主，如注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉、注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉和注射用頭孢他啶等，臨床經(jīng)常給予靜脈滴注，1日1次，而不采用每8 h給藥1次或每12 h給藥1次的給藥方式。該類藥物為時(shí)間依賴型，多推薦1日多次給藥[12]；1日1次可導(dǎo)致有效殺菌濃度在體內(nèi)維持的時(shí)間減少，影響療效，且單次給藥劑量過大易發(fā)生不良反應(yīng)，甚至產(chǎn)生耐藥菌株。故建議臨床醫(yī)師根據(jù)患兒的年齡、體質(zhì)量計(jì)算最佳用藥劑量，并按照藥品說明書推薦方式給藥；如果與藥品說明書給藥方式不同，應(yīng)在處方上注明理由。

3.2.3 臨床診斷書寫不全：例如，診斷為原因待查，處方開具甲硝唑注射液和注射用頭孢噻肟鈉?！对\斷學(xué)》(8版)明確指出，“診斷必須是全面概括且重點(diǎn)突出的綜合診斷，包括病因診斷、病理生理診斷、癥狀或體征原因待診診斷(癥狀或體征+診斷的傾向性)等”。若診斷書寫為查因，則相當(dāng)于未作診斷，給臨床藥師審核處方帶來困難，加大藥物臨床應(yīng)用管理的難度，故應(yīng)引起重視。

3.2.4 適應(yīng)證不適宜：主要表現(xiàn)為處方所開具藥品的適應(yīng)證、功能主治、作用和用途與臨床診斷或病情不符。例如，診斷為皰疹性齦口炎，處方開具注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉。皰疹性齦口炎的致病菌為單純皰疹病毒Ⅰ型，病程有自限性，只需對(duì)癥治療即可，未繼發(fā)細(xì)菌感染前無需使用抗菌藥物[13-14]?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確指出，缺乏細(xì)菌感染的證據(jù)及病毒性感染者，無應(yīng)用抗菌藥物的指征[12]。故該處方開具頭孢哌酮舒巴坦鈉為不合理[14]。

3.2.5 無指征用藥：例如，診斷為腹痛查因，開具頭孢克肟分散片。腹痛的發(fā)病原因有很多，在未確定細(xì)菌感染之前使用抗菌藥物屬于無指征用藥。

3.3 問題與對(duì)策

本調(diào)查結(jié)果顯示，我院兒科門診抗菌藥物的應(yīng)用存在一定不合理現(xiàn)象。由于目前患者對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用的關(guān)注度越來越高[15]，尤其是兒童抗菌藥物的合理應(yīng)用受到越來越廣泛的關(guān)注，故建議針對(duì)抗菌藥物的不合理應(yīng)用采取積極有效的整改措施，保證臨床合理用藥。具體包括：(1)加強(qiáng)管理。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的管理，如完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理的相關(guān)制度、監(jiān)督體系；按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制訂相關(guān)臨床應(yīng)用程序，并促使醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守。(2)積極發(fā)揮臨床藥師作用。臨床藥師在處方審核和安全用藥中起著重要作用，應(yīng)積極發(fā)揮臨床藥師作用，通過臨床藥師參與臨床工作，對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)不合理處方并與臨床醫(yī)師進(jìn)行積極溝通，真正做到嚴(yán)把處方關(guān)。(3)進(jìn)一步提高臨床醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的意識(shí)。加強(qiáng)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)和規(guī)范化培訓(xùn)；完善電子處方，規(guī)范醫(yī)師處方的書寫；建立獎(jiǎng)罰措施，并把處方合理率與科室績(jī)效掛鉤，最終提高臨床合理用藥水平，保障患兒用藥安全。

[1]路淼.淺析抗生素類藥物在治療小兒上呼吸道感染方面的應(yīng)用情況[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2016，14(17):106-107.

[2]宋錦.兒科門急診抗菌藥物的合理應(yīng)用分析[J].中國處方藥，2016，14(3):30-31.

[3]張翠翠，劉瑩，張鐳，等.兒科門診應(yīng)用抗菌藥物分析[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2014，28(4):234-235，241.

[4]梁爽.抗菌藥物合理應(yīng)用存在的問題及對(duì)策[J].臨床合理用藥雜志，2016，9(2):85-86.

[5]王衛(wèi)平.兒科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014:266.

[6]Hagel S,Ludewig K，F(xiàn)rosinski J,et al.Effectiveness of a hospital-wide educational programme for infection control to reduce the rate of health-care associated infections and related sepsis (alerts)-first results[J] Antimicrob Resist Infect Control，2013，2(Suppl 1): P173.

[7]熊周芳.第三代頭孢菌素類抗菌藥物的藥理分析和合理應(yīng)用探析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，22(24):144-145.

[8]曾宏輝，吳秀萍，方忠宏.兒科門診β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物應(yīng)用合理性分析[J].臨床兒科雜志，2013，31(3):239-241.

[9]Fatima A，Naqvi SB，Khaliq SA,et al.Antimicrobial susceptibility pattern of clinical isolates of P seudomonas aeruginosa isolated from patients of lower respiratory tract infections[J].Springerplus，2012，1(1):70.

[10] 孟現(xiàn)民，沈銀忠，張永信.第三代頭孢菌素臨床應(yīng)用的定位[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2012，12(4):241-248.

[11] 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào).2004-08-19.

[12] 莊瑞豐.常用抗菌藥物的給藥時(shí)間及臨床合理用藥分析[J].中國處方藥，2015，13(2):19-20.

[13] 胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002:2410.

[14] 馬瑩瑩.MTP法對(duì)我院神經(jīng)內(nèi)科與兒科抗菌藥物應(yīng)用的影響[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2015，28(14)：1861-1863.

[15] 馬艷萍.抗菌藥物的合理使用與管理[J].大家健康:學(xué)術(shù)版，2016，9(8):162-163.