張萍 陳學(xué)濤 唐自云 周來新

【提 要】 為滿足結(jié)構(gòu)化病案檢索、臨床路徑、DGRs等不同層面對(duì)醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)化的需求，以新版電子病歷結(jié)構(gòu)化診斷功能為契機(jī)，通過對(duì)臨床診斷與手術(shù)操作名稱標(biāo)準(zhǔn)庫的構(gòu)架設(shè)計(jì)，構(gòu)建內(nèi)容、構(gòu)建方法、錄入系統(tǒng)的開發(fā)等方面研究，構(gòu)建全新的標(biāo)準(zhǔn)的臨床診斷字典庫(方位庫、診斷庫、病理庫、分期分型庫、補(bǔ)充庫)、手術(shù)操作名稱字典庫(方位庫、手術(shù)操名稱庫)。實(shí)現(xiàn)臨床疾病診斷與手術(shù)操作名稱的統(tǒng)一命名，規(guī)范臨床醫(yī)師對(duì)疾病診斷與手術(shù)操作的命名，提高疾病診斷與手術(shù)操作名稱標(biāo)準(zhǔn)化水平，為醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)現(xiàn)奠定了重要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

隨著互聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算和移動(dòng)醫(yī)療發(fā)展，醫(yī)療大數(shù)據(jù)時(shí)代已經(jīng)來臨。如何對(duì)醫(yī)療大數(shù)據(jù)進(jìn)行有效分析利用，使之產(chǎn)生社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)化是關(guān)鍵。診斷與手術(shù)操作臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化作為醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)化的重要內(nèi)容之一，與臨床信息化息息相關(guān)，對(duì)醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)現(xiàn)起著至關(guān)重要的作用。由于目前，醫(yī)療行業(yè)沒有統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)的臨床疾病診斷與手術(shù)名稱，導(dǎo)致疾病診斷與手術(shù)名稱不規(guī)范，這樣，勢必會(huì)影響醫(yī)療數(shù)據(jù)的檢索利用。因此，我院為了提高臨床疾病診斷與手術(shù)操作名稱標(biāo)準(zhǔn)化水平，加強(qiáng)醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，開展了臨床診斷與手術(shù)操作名稱診斷庫的構(gòu)建[1-6]。

一、標(biāo)準(zhǔn)庫的組成結(jié)構(gòu)

1. 臨床診斷字典庫

臨床診斷字典庫由方位庫、診斷名稱庫、病理庫、分期分型庫及補(bǔ)充庫5部分組成；以疾病診斷庫為主體，其余四個(gè)庫為輔助。

(1)方位庫： 由不同方位、部位等組成，如上葉、下葉、左側(cè)、右側(cè)、M1段、骶1等。方位庫選用時(shí)，支持同時(shí)選取多個(gè)方位庫條目。根據(jù)項(xiàng)目預(yù)研究結(jié)果，方位庫至少包括600條目。

(2)疾病診斷庫： 以ICD-10疾病分類庫的標(biāo)準(zhǔn)診斷名稱為基線擴(kuò)建。包括傳染病、腫瘤、血液、內(nèi)分泌、循環(huán)、呼吸、消化、肌肉骨骼、泌尿生殖、皮膚、妊娠分娩、圍生期、中醫(yī)、損傷與中毒等系統(tǒng)的疾病診斷名稱。本項(xiàng)目預(yù)研疾病診斷庫不少于10萬條臨床疾病診斷名稱。

(3)病理診斷庫： 由良性腫瘤、惡性腫瘤、 動(dòng)態(tài)未定腫瘤、原位癌、繼發(fā)性惡性腫瘤等組成，預(yù)計(jì)至少包含 2 300條病理診斷名稱。

(4)分期分型庫： 由分期、分級(jí)、分型等組成。預(yù)計(jì)至少5 000條目。

(5)補(bǔ)充庫： 由待診、化療療程、免疫治療等內(nèi)容組成。預(yù)計(jì)至少100條目。

2. 手術(shù)操作名稱字典庫: 手術(shù)操作名稱字典庫由方位庫和手術(shù)操作名稱庫2部分組成。手術(shù)字典庫以手術(shù)操作名稱庫為主體，方位庫為輔助。

(1)方位庫： 由方位、部分解剖部位等組成，如：左側(cè)、右側(cè)、上、中、下、脊柱椎體數(shù)等。本項(xiàng)目預(yù)研至少500條。

(2)手術(shù)操作名稱庫： 以ICD-3-CM-9手術(shù)操作分類標(biāo)準(zhǔn)庫為基礎(chǔ)擴(kuò)建。包括神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌、眼、耳部、鼻口咽、呼吸系統(tǒng)、心血管、血液和淋巴、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、男性器官、女性器官、產(chǎn)科、肌肉骨骼、體被、治療性與檢查性等手術(shù)操作名稱。本項(xiàng)目預(yù)研建立至少3萬條手術(shù)操作名稱。

(3)手術(shù)分級(jí)庫： 根據(jù)手術(shù)分級(jí)管理需求，對(duì)手術(shù)操作名稱庫的手術(shù)操作名稱進(jìn)行逐一對(duì)應(yīng)的手術(shù)等級(jí)定義。

二、標(biāo)準(zhǔn)庫構(gòu)建方法

1. 標(biāo)準(zhǔn)庫的完善： 本項(xiàng)目字典庫的建立，改變傳統(tǒng)的對(duì)歷史醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選與清洗的方式，采用以ICD-10 與ICD-9-CM-3分類標(biāo)準(zhǔn)庫名稱為基準(zhǔn)牽引導(dǎo)向，在每條標(biāo)準(zhǔn)名稱下逐條建立標(biāo)準(zhǔn)化的臨床診斷與手術(shù)操作名稱。ICD-10與 ICD-9-CM-3分類標(biāo)準(zhǔn)庫名稱的完整與準(zhǔn)確與否，直接影響臨床字典庫建立的質(zhì)量。因此，在把握保持疾病分類體系的先進(jìn)性、掌握最新醫(yī)學(xué)前沿動(dòng)態(tài)的情況下，對(duì)ICD-10兼容與ICD-9-CM-3名稱的進(jìn)行了完善。完善的方法包括： ①參照美國的臨床修訂版疾病分類體系 (ICD-10-CM 2013)，引入臨床最新診斷術(shù)語和診斷方法，如：透壁急性心肌梗死與非透壁區(qū)急性心肌梗死，臨床字典庫為ST 段抬高型心肌梗死與非 ST 段抬高型急性心肌梗死；②參考衛(wèi)生部2011版國際疾病分類ICD-10名稱，以及國際疾病分類第九版臨床修訂本手術(shù)與操作ICD-9-CM-3分類(2011版)；③參考2015年醫(yī)療保險(xiǎn)診斷庫的疾病名稱和治療操作的手術(shù)名稱，使臨床字典庫的名稱與醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目有機(jī)結(jié)合；④參考DRGS使用的國際疾病分類ICD-10臨床版和ICD-9-CM-3臨床版的分類原則及應(yīng)用指導(dǎo)；⑤參考《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》(ICD-0第三版)；⑥增加國家中醫(yī)藥局制定的關(guān)于中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) “病與癥”的名稱，規(guī)范中醫(yī)專科收治病種的命名方法，改變中醫(yī)收治疾病應(yīng)用西醫(yī)診斷名稱來命名的傳統(tǒng)方式[7-11]。

2. 條目的臨床?？品纸M： 完成疾病診斷與手術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)庫的擴(kuò)充和完善后，對(duì)完善的分類庫進(jìn)行臨床?？品纸M。ICD-10疾病分類庫共21章節(jié)，按照涉及收治病種的科室進(jìn)行病種名稱與代碼的歸類分組，總計(jì)歸類分組為25個(gè)科室的組別。如：傳染病(A00-B99)歸類分組為消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等；圍生期疾病(P00-P04)歸類分組為兒科；消化系統(tǒng)疾病(K00-K93)歸類分組為消化內(nèi)科、肝膽科、普外科等；循環(huán)系統(tǒng)歸類(I00-I99)分組為心血管內(nèi)科、心血管外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、普外科等；先天性疾病(QQ00-Q99)歸類分組為神經(jīng)外科、心血管外科、眼科、骨科、泌尿外科、婦產(chǎn)科等；病理分類章節(jié)(M80000-M99700)歸類分組為病理科[12-17]。ICD-9-CM-3分類庫名稱按照手術(shù)科室進(jìn)行手術(shù)名稱與代碼的歸類分組，總計(jì)歸類分組為18個(gè)手術(shù)科室的組別。如：神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)(01-05))分組為神經(jīng)外科、骨科；內(nèi)分系統(tǒng)手術(shù)(06-07)分組為普通外科、神經(jīng)外科及胸外科；消化系統(tǒng)手術(shù)(42-54)分組為胸外科、普通外科及肝膽外科；體被系統(tǒng)手術(shù)(85-86)分組為皮膚科、整形美容科等[18-23]。

3. 條目系統(tǒng)錄入： 為了方便臨床字典庫建立時(shí)的導(dǎo)引與提示，充分利用信息化系統(tǒng)為臨床字典庫建立服務(wù)。本項(xiàng)目設(shè)計(jì)開發(fā)了網(wǎng)絡(luò)版 “臨床疾病診斷與手術(shù)名稱字典庫錄入系統(tǒng)”。 錄入系統(tǒng)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)是ICD-10 與ICD-9-CM-3標(biāo)準(zhǔn)庫歸類分組后的代碼與名稱。此系統(tǒng)根據(jù)歸類組別(?？?設(shè)置用戶名，各?？迫藛T進(jìn)入錄入系統(tǒng)后，對(duì)分發(fā)的ICD-10 與ICD-9-CM-3 名稱條目逐一填報(bào)臨床命名名稱；同時(shí)，本系統(tǒng)提供對(duì)應(yīng)的ICD-10 和ICD-9-CM-3分類代碼的臨床命名歷史記錄，供?？迫藛T錄入時(shí)參考。本系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了錄入后數(shù)據(jù)的自動(dòng)匯總、審核、去重功能。

4. 條目的構(gòu)建: 臨床字典庫的構(gòu)架設(shè)計(jì)、ICD分類庫擴(kuò)充完善、ICD分類庫?？品纸M和臨床字典庫采集工具開發(fā)等完成后，進(jìn)入關(guān)鍵的臨床字典庫名稱的收集、審核、錄入與建立。本系統(tǒng)在構(gòu)建臨床字典庫時(shí)，除了對(duì)臨床診斷與手術(shù)操作名稱建立外，同時(shí)還對(duì)手術(shù)操作字典庫內(nèi)手術(shù)操作名稱進(jìn)行手術(shù)分級(jí)的定義，建立手術(shù)分級(jí)字典庫。

(1)字典庫名稱收集、錄入與審核： 各臨床科室根據(jù)分配的ICD-10疾病名稱庫和ICD-9-CM-3手術(shù)操作名稱庫代碼段，在全科范圍內(nèi)收集、整理臨床疾病診斷和手術(shù)操作名稱。要求臨床診斷名稱必須包括部位、病因、癥狀、病理等基本要素；手術(shù)操作名稱必須包括部位、術(shù)式、目的、器械(手法)等基本要素。對(duì)臨床常見病、多發(fā)病、?？撇〖耙呻y雜癥等盡可能完整的收錄在臨床診斷字典庫中；手術(shù)操作名稱庫除收集常規(guī)手術(shù)外，盡可能收集臨床新技術(shù)新業(yè)務(wù)名稱與對(duì)應(yīng)的手術(shù)分級(jí)。杜絕使用口頭語、地方語、簡化語等不規(guī)范的醫(yī)學(xué)名稱；如：高血壓極高危-高血壓很高危(臨床字典庫)；Ⅰ、Ⅱ型糖尿病-1、2型糖尿病(臨床字典庫)等[24-29]。字典庫名稱收集完畢，各?？浦付ㄒ幻髦吾t(yī)師以上人員通過錄入系統(tǒng)進(jìn)行字典庫名稱的錄入。錄入完成后，臨床科室組織項(xiàng)目負(fù)責(zé)人審核診斷與手術(shù)操作名稱的準(zhǔn)確性，確保數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量

(2)字典庫科室交叉審核： 臨床科室建立字典庫的歸類分組，只是歸類于收治標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)常見的科室，實(shí)際科室收治病種存在大量交叉性，因此，歸類組別(科室)建立完成的字典庫，還需未歸類組別(科室)的交叉審核，才能保證臨床字典庫名稱的完整性和廣泛性，如：循環(huán)系統(tǒng)疾病除了心內(nèi)科、心外科、神經(jīng)外科及神經(jīng)內(nèi)科等歸類組別(科室)建立外，還需腎內(nèi)科、內(nèi)分科及胸外科等未歸類組別(科室)的審核。

(3)字典庫專家集中審核論證： 由于臨床字典庫建立采用的是歸類分組的方式，即使經(jīng)過了交叉審核階段，但仍然存在一些以科室習(xí)慣為主導(dǎo)的名稱，或者遺漏建立臨床診斷與手術(shù)操作名稱。因此，專家組匯總審核確認(rèn)是臨床字典庫建立的重要環(huán)節(jié)，也是臨床字典庫標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵。如在本項(xiàng)目預(yù)研究中，診斷名稱“肺惡性腫瘤”，胸外科建立名稱為“肺癌”，呼吸內(nèi)科和腫瘤科建立名稱為“原發(fā)性支氣管肺癌”，經(jīng)臨床字典庫專家審核確定，統(tǒng)一臨床字典庫標(biāo)準(zhǔn)化名稱為“原發(fā)性支氣管肺癌”。

三、標(biāo)準(zhǔn)庫的臨床應(yīng)用

本項(xiàng)目通過臨床字典庫構(gòu)架設(shè)計(jì)、ICD分類庫擴(kuò)充完善、ICD分類庫?？品纸M收集診斷與手術(shù)操作名稱、臨床字典庫錄入系統(tǒng)的采集去重，以及專家審核修正與確定，構(gòu)建了全新的、海量的、標(biāo)準(zhǔn)的臨床診斷字典庫(方位庫、疾病診斷庫、病理診斷庫、分期分型庫、補(bǔ)充庫)和手術(shù)操作字典庫(方位庫、手術(shù)操作名稱庫)。臨床字典庫應(yīng)用于電子病歷系統(tǒng)后，既可規(guī)范臨床醫(yī)師對(duì)疾病診斷與手術(shù)操作的命名，杜絕長期以來疾病診斷與手術(shù)臨床命名的隨意性，提高了臨床疾病診斷與手術(shù)名稱標(biāo)準(zhǔn)化水平[30-33]。同時(shí)，也使臨床診斷與手術(shù)操作名稱自動(dòng)匹配ICD-10與ICD-9-CM-3的分類編碼，避免了人工錄入分類編碼帶來的不確定性，確保了疾病與手術(shù)分類編碼的質(zhì)量與效率。同時(shí)，本項(xiàng)目作為一項(xiàng)臨床醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)化研究，實(shí)現(xiàn)了臨床疾病診斷與手術(shù)操作名稱的統(tǒng)一命名，為醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)現(xiàn)奠定了重要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，對(duì)推進(jìn)DRGS付費(fèi)管理、臨床路徑實(shí)施、手術(shù)分級(jí)管理、病歷結(jié)構(gòu)化檢索利用、臨床輔助決策、慢病管理等臨床信息化領(lǐng)域的研究與應(yīng)用，可起到重要的支撐作用，同時(shí)也可廣泛應(yīng)用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床和管理業(yè)務(wù)。