金慧玉 王振華 何雪艷 董紅雪

老年人組織器官退化，呼吸道黏膜萎縮，機體儲備能力減弱，容易引起肺部感染[1]。老年肺部感染的流行病學調查顯示，其發(fā)病率和病死率隨年齡增長而上升，肺部感染是老年人健康的重大威脅。有報道，肺炎是老年臥床患者排在第一位的疾病[2]。2016年8月至2017年11月在我科長期臥床80歲以上超高齡老年患者有5例并發(fā)肺部感染，針對此類人群我們開展了循證護理模式，經過防治感染、化痰排痰、營養(yǎng)支持等治療措施全部治愈，獲得較好的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

一、臨床資料

患者男性3例，女性2例；年齡82～93歲；診斷均符合肺部感染的診斷標準：①發(fā)熱；②肺部濕啰音；③白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例增高；④X線顯示肺部有炎性浸潤性病變；⑤咳嗽，咳膿痰。出現(xiàn)以上5項中的4項即可診斷[3]。臥床時間2個月～6年，平均(2.2±1.8)年。長期臥床原因腦血管病2例、慢性阻塞性肺疾病2例、腫瘤1例，合并2種及以上基礎疾病的3例。5例患者均有反復咳嗽、咳痰、喘息氣促，均可聞及濕性啰音，有2例可聞及哮鳴音。化驗檢查5例血常規(guī)白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例均升高，1例患者白細胞總數(shù)只10.1×109/L，影像學檢查示5例患者胸片示雙肺不同程度高密度影，2例合并支氣管擴張。細菌培養(yǎng)支原體2例、銅綠假單胞菌2例、變形桿菌1例，合并真菌1例。給予抗菌素(三代頭孢或碳青酶烯類)、吸氧、平喘、支氣管擴張常規(guī)治療，在此基礎上做好針對性護理干預均痊愈。

二、護理方法

1. 尋找護理問題： 我們對2015年6月年至2016年底的68例長期老年臥床并發(fā)肺感染的12例患者的臨床資料進行了回顧性分析，Logistic單因素分析結果是年齡、自主咳嗽能力、意識障礙、侵襲性操作、性別、BMI水平及吸煙是臥床患者并發(fā)肺感染的危險因素。再以單因素分析結果進行多因素回歸分析，結果顯示吸煙史、高齡、意識障礙、自主咳嗽能力、侵襲性操作是長期臥床老年患者肺部感染的危險因素。另外，結合我院呼吸護理專家的臨床經驗歸納確定了以下為可干預性的護理問題：臥床時間、吸煙、自主排痰能力、住院環(huán)境、侵入性操作，并以此制訂護理措施，予以實施。

2. 心理護理： 由于超高老年人身體條件差，原發(fā)病病程恢復慢，甚至不能恢復，生活不能完全自理。因此，護理人員需要鼓勵家屬，共同為患者帶來親情的溫暖，使患者得到最大的心理安慰，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

3. 禁煙： 老年人呼吸道黏膜萎縮，支氣管纖毛運動及肺彈性回縮力減弱。吸煙可使氣管長期處于炎癥，痰量增多，氣管壁的纖毛被破壞，排痰功能降低，應勸導患者一定戒煙[4]。

4. 避免交叉感染： 醫(yī)療護理操作前后必須洗手，防止交叉感染；病房物品及各類管道定期更換及時消毒；創(chuàng)建健康舒適的病房環(huán)境，每天進行室內通風1～2次(15～30 min/次)。病房空氣可用電吸附消毒機、紫外線臭氧消毒燈消毒，室內溫度應保持在22～24 ℃。

5. 加強口腔護理: 老年人唾液中的蛋白酶及分泌型IgA下降，口咽部寄生菌增加，再加上留置胃管等醫(yī)療操作，容易誘發(fā)種口腔潰瘍及牙齦炎，從而繼發(fā)肺部感染。本實驗組全部采用復方氯己定漱口液漱口，患者于三餐后10 ml含漱，保留2～5 min后吐出，含漱時至少在口腔內停留2～5 min。如果有氣管插管對保留胃管的則進行口腔擦洗及沖洗：擦拭口腔將患者頭部抬高30°且偏向操作者一側，用鋸齒狀海綿吸痰管擦除口腔及附著在氣管插管上的黏液，然后吸取復方氯已定含漱液反復沖洗口腔,最后用0.9%氯化鈉洗凈口腔[5]。

6. 防止誤吸： 超高齡老年患者因意識障礙、吞咽困難或病情危重身體虛弱，咳嗽無力，容易發(fā)生誤吸。根據患者的咀嚼、吞咽功能和意識狀態(tài)選擇流食、半流食、普食過渡。如果身體條件允許進食，則應進時給予端坐或半坐臥位。

7. 促進排痰： 長期臥床的老年患者，由于身體虛弱、免疫力低下、不能達到有效咳嗽，吸氧、氣管切開、留置胃管、意識障礙和吞咽障礙患者甚至不能自主排痰。護士應鼓勵和指導患者正確的運用咳嗽和排痰方法，采取下列方法協(xié)助排痰: ①取半坐位，將床頭抬高30～50°可以增加肺通氣量，利于呼吸；②霧化吸入，沐舒坦2 ml及布地奈德2 ml加入滅菌用水5 ml，將氧流量調至4～5 L/min，15 min/次，2～3次/d；③目標性咳嗽，是近年來我院實施的優(yōu)質護理方式，即制定患者每日咳嗽咳痰、深呼吸次活動量，依據患者的體質制定不同的目標，涉及到床上或下床活動方式及時間、咳嗽咳痰、深呼吸的次數(shù)。由家屬和醫(yī)護人員共同監(jiān)督完成情況。

8. 預防獲得性感染: 老年患者病程長、伴有基礎疾病、免疫功能低下，使得醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率更高，必須予以重視。侵襲性操作應嚴格遵循無菌技術，侵入性操作、誤吸和管道污染都會引起呼吸感染的發(fā)生[6]；控制探視人員，過多的人員流動會增加交叉感染的機會；在選擇抗生素時要考慮到老年人肝腎功能減退，藥物半衰期延長，易發(fā)生毒副作用，故用藥量應小；對于已經發(fā)生感染的患者，在治療過程中要根據致病菌及藥物敏感實驗，選擇用藥，預防抗生素過度使用導致的多重感染或者交叉感染[7]。

討 論

循證護理(evidence-based nursing, EBN)是一種根據循證醫(yī)學提出的護理理念，起源于加拿大[8]。講究依照科學的研究結果，尋找在臨床中出現(xiàn)的問題，并找尋實證研討出一套符合患者情況的科學護理方案[9]。EBN是隨著循證醫(yī)學發(fā)展而出現(xiàn)的護理學新理念,醫(yī)護人員在計劃其護理行為過程中將科研與臨床經驗、患者需求相結合獲得實證,作為臨床護理依據的過程，用實證對患者實施最佳護理的新模式[10]。護士審慎、準確而明智地應用當前所能獲得的最好研究證據,結合護理專業(yè)技能、臨床經驗和科研成果并考慮患者的實際情況、價值觀和愿望，制定出適合患者實際情況科學護理方案[11]。同時循證護理又稱為實證護理,可簡單的理解為“遵循證據的護理”,這也是循證護理的核心,只有遵循和應用科學依據，才能真正做到“以患者為中心”[12]。

隨著我國人口老齡化越來越明顯,老年肺炎有逐年增多的趨勢。老年患者年齡的增長，身體機能下降，呼吸系統(tǒng)老化，導致肺功能變弱，同時合并基礎病癥較多，削弱了免疫能力，因而也易患肺部感染[13]。目前的治療方法主要是應用抗生素,但近年來,由于抗生素的廣泛使用導致耐藥菌株逐漸增多,療效也有所下降[14]。尤其是80歲以上高齡患者，老年患者呼吸系統(tǒng)的生理功能減退，吞噬細胞、NK細胞、淋巴細胞的活力隨年齡增長而下降，致使免疫防機能逐漸減退，對外界侵襲抵抗力降低，再加上肺泡及呼吸細支氣管擴張，肺順應性降低，呼吸道黏膜萎縮，因此更容易出現(xiàn)肺部感染[15-20]。我們依據對既往長期臥床的老年患者并發(fā)肺感染的臨床資料尋找到臥床時間、吸煙、自主排痰能力、住院環(huán)境、侵入性操作幾個護理問題，將以上問題結合患者的個體差異，對患者制定實施循證護理。通過對長期臥床超高齡肺炎患者實施預防知識宣教、改善住院環(huán)境、口腔護理、防止誤吸、促進排痰、預防院內感染等護理使患者均得到快速恢復，值得在臨床中推廣應用。