廖文宇 傅華洲

1.浙江中醫(yī)藥大學 杭州 310053 2.杭州市第一人民醫(yī)院

腫瘤相關(guān)性抑郁是指在惡性腫瘤診療過程中出現(xiàn)的病理性抑郁狀態(tài)或綜合征，癥狀表現(xiàn)主要為情緒低落、興趣減退、精力不足、體力缺乏、悲觀傷感、自罪觀念與自殺傾向，并非精神病性抑郁。依據(jù)定義，結(jié)合患者具有心情抑郁、胸脘痞悶、脅肋脹痛，或睡眠障礙，或咽中有異物感等臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)情志病中“郁證”的范疇[1]?；颊弑淮_診為惡性腫瘤易產(chǎn)生嚴重的心理應(yīng)激，有研究表明惡性腫瘤患者出現(xiàn)抑郁狀態(tài)后，疼痛與不良反應(yīng)的敏感性相應(yīng)增加，機體免疫功能抑制加劇，腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移風險增高，生活質(zhì)量明顯降低，生存期明顯縮短[2]。另有研究表明，腫瘤相關(guān)性抑郁發(fā)生率為46.0%，中度抑郁發(fā)生率為18.3%[3]。腫瘤相關(guān)性抑郁的普遍性及嚴重性在惡性腫瘤患者的診治過程中日益突顯。

現(xiàn)有專家共識提出，參照中國精神障礙分類與診斷標準（CCMD-3）制定腫瘤相關(guān)性抑郁參考診斷標準，即在惡性腫瘤診斷與治療過程中，符合抑郁發(fā)作診斷標準，或符合腫瘤相關(guān)心境變化調(diào)查問卷的10條，持續(xù)2周，并有抑郁發(fā)作癥狀標準中的任意 2項[1]。

傅華洲主任（以下簡稱傅師）有著30余年治療惡性腫瘤的臨床經(jīng)驗，對于腫瘤相關(guān)性抑郁的治療尤為關(guān)注，并且對腫瘤相關(guān)性抑郁的診治有獨到的理解。傅師認為診治該病的關(guān)鍵須從探求腫瘤致郁因素、中醫(yī)情志疏導、中藥對證治療軀體化障礙這3個方面入手。傅師在臨床上擅長用中醫(yī)心理疏導、中藥對證遣方以達到情怡藥遂、身心共治的目的，并取得顯著臨床療效。

1 探求腫瘤致郁因素

傅師認為腫瘤相關(guān)性抑郁與七情致病因素中的憂、思、悲、恐4種情志變化高度相關(guān)，并且腫瘤的發(fā)生、治療和進展的過程中，上述情志因素變化加重，這與中醫(yī)因病致郁的病因病機特征相符?！兜は姆āち簟酚涊d：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！盵4]腫瘤阻礙情志舒暢，抑郁也可導致腫瘤發(fā)生，影響氣血運行。此外，氣為血之帥，氣行則血行，氣結(jié)則血行不暢，日久則憂思乃生。正如《諸病源候論·氣病諸候·結(jié)氣候》中所載：“結(jié)氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)?！盵5]《素問集注·舉痛論篇》曰：“恐傷腎，是以精氣退卻而不能上升。[6]”故腫瘤患者對病癥的驚恐情緒可導致精氣難隨腎陽上升、心腎不交。

人在心理活動中，存在喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種情志，但七情太過與不及都會導致心理或軀體異常。腫瘤相關(guān)性抑郁的發(fā)生與五臟功能失常聯(lián)系緊密。惡性腫瘤的病理微環(huán)境嚴重失衡，氣滯氣郁導致肝失調(diào)達及肺失宣降，瘀阻血脈導致心血不暢、心神失養(yǎng)，痰濁壅滯脾氣導致清陽不升濁陰難降，下焦寒凝導致腎陽難升、心腎不交。故傅師認為惡性腫瘤導致的五臟失養(yǎng)會進一步擾亂神志，是使患者抑郁的重要病因病機。

2 中醫(yī)情志疏導

《醫(yī)方考·情志門第二十七》明確“情志過極，非藥可愈，須以情勝”[7]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》有“怒傷肝，悲勝怒”“喜傷心，恐勝喜”“思傷脾，怒勝思”“憂傷肺，喜勝憂”“恐傷腎，思勝恐”之說，在腫瘤相關(guān)臨床診療過程中，傅師重視“思傷脾，怒勝思”“憂傷肺，喜勝憂”“恐傷腎，思勝恐”的情志相勝思想，并擅長通過宣泄疏導法、移情易性法和順從鼓勵法來干預腫瘤相關(guān)性抑郁，取得確切的療效。

2.1 宣泄疏導法 《靈樞·師傳》記載：“人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦。”這是《內(nèi)經(jīng)》中提出的中醫(yī)情志疏導方法。傅師認為，宣泄疏導法結(jié)合了汪衛(wèi)東教授[8]提出的“中醫(yī)情志干預八法”中的述情、知情和解情三法，是最基礎(chǔ)和關(guān)鍵的情志治療方法。患者對于惡性腫瘤這類具有高死亡率的疾病有強烈的恐懼情緒和對生存的渴望，符合人的疾病應(yīng)激心理。宣泄疏導法共3個步驟：①運用述情法，建立醫(yī)患間良好的信任關(guān)系。②運用知情法，重視患者關(guān)注的問題，例如腫瘤的病因、惡性程度、治療方法、治療費用等。③運用解情法，安撫患者恐懼的情緒，理性地闡述患者的疑惑，有針對性地開導，改變患者錯誤的認知，使其重視疾病，積極進行治療。

2.2 移情易性法 傅師認為，因過度擔心驚恐沮喪引起抑郁狀態(tài)的患者，其精神、意念、注意力和疼痛感都大部分投入在對惡性腫瘤恐懼和放化療等治療手段的副反應(yīng)中。此時將患者注意力轉(zhuǎn)移到其他方面是有效的情志疏導方法，運用“憂傷肺，喜勝憂”“恐傷腎，思勝恐”方法，例如避重就輕轉(zhuǎn)移視線，或?qū)φ諈⒈炔⒃黾诱嬉龑?，把壞事變成值得慶幸的好事說，或勸導參加社會活動、舉例相似患者的成功典例，或建議外出旅游等?！端貑枴ひ凭儦庹摗酚涊d：“古之治病，惟其移精變氣，可祝由而已。”說明通過轉(zhuǎn)移患者的情、意、志，可以增加患者治療腫瘤的信心，達到通利血脈、調(diào)暢氣機的目的。

2.3 順從鼓勵法 腫瘤患者獲知患癌時都會出現(xiàn)情緒的應(yīng)激反應(yīng)，多在1周左右減輕或消失，部分患者情緒“延遲反應(yīng)”，表現(xiàn)為持久的抑郁、“闖入性回憶”、和持續(xù)回避和過度警覺等創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的表現(xiàn)[9]，該期患者心理壓抑克制，痛苦感強烈。順從鼓勵法是結(jié)合疏泄法和移情法[10]，順應(yīng)患者理性意愿，給予患者心理滿足，疏泄患者負面情緒，鼓勵患者適度少欲寡求的情志疏導方法。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所載：“從欲快志于虛無之守?！?/p>

臨床運用上述3種情志治療方法過程中，應(yīng)根據(jù)患者情緒狀況、軀體化癥狀、中醫(yī)體質(zhì)分類、基礎(chǔ)人格特征等方面綜合評估。

3 中藥對證治療軀體化障礙

傅師運用中醫(yī)藥治療腫瘤相關(guān)性抑郁所表現(xiàn)的軀體化癥狀有豐富的經(jīng)驗。軀體化癥狀常表現(xiàn)以睡眠障礙、精力喪失、周身疼痛、胃腸功能紊亂為主，可伴有頭痛與肌肉緊張、食欲紊亂、性欲缺乏等。傅師認為腫瘤相關(guān)性抑郁是以惡性腫瘤為本質(zhì)病因，抑郁、焦慮、驚恐為繼發(fā)的表現(xiàn)，軀體化癥狀無論千變?nèi)f化，均應(yīng)以情志為綱，并提出“抑癌固本為主，調(diào)肝解郁為輔”的標本兼顧、急則治標的治療原則。中醫(yī)辨證以肝氣郁結(jié)、心脾兩虛、肝腎陰虛、痰濕中阻4種證型為主。

3.1 肝氣郁結(jié) 傅師認為調(diào)肝即可健脾，若肝氣郁結(jié)，木不疏土，土氣壅滯，則易見腹脹納呆等脾病。主證常見情志抑郁，胸脅滿悶，善太息，脘腹脹滿，腹脹納呆，失眠多夢，舌質(zhì)偏紅，偶見舌邊瘀斑，舌苔薄黃，脈弦或弦滑。擬疏肝解郁、健脾理氣為法，遣方以柴胡疏肝散加味為主。若肝郁較甚者，多加味郁金、佛手、預知子各12g；郁郁寡歡者，加首烏藤30g，合歡皮12g；若腹脹較甚者，加味炒雞內(nèi)金30g，或炒谷芽、炒麥芽各30g，焦山楂30g；若證兼血瘀，則加莪術(shù)、元胡、蘇木各12g用以活血理氣止痛。

3.2 心脾兩虛 傅師以為腫瘤患者脾胃之氣常虛，若非飲食所傷，便因藥毒所傷，使“元氣亦不能充”，導致氣血生化無源，心失所養(yǎng)。主癥常見多思善慮，心悸膽怯，面色少華，少寐健忘，食欲不振，神疲乏力，腦鳴頭昏，大便稀溏，舌質(zhì)偏淡，脈多弦細偏弱。擬健脾養(yǎng)心、固本培元為法，遣方以人參二苓湯加味歸脾湯。若大便偏溏，可加石榴皮3～10g,馬齒覓、鳳尾草、地錦草各15～30g；心神失養(yǎng)而導致睡眠障礙、精神恍惚者，可加淮小麥45g，心煩不得眠者，加珍珠母、紫貝齒各30g。心神不安者，可入五味子10g，或另加琥珀研粉吞服；腦鳴頭昏甚者，可加甘松、鹿角霜各10g。

3.3 肝腎虧虛 傅師認為腫瘤患者癌毒久侵，藥毒中傷臟腑精氣，加之脾虛生化不足，則精源虧虛，腎髓不充。此外，肝為腎之子，肝腎同源，故要從腎論治，兼以調(diào)肝為輔。主癥常見入睡困難，寐淺早醒，手足心熱，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，咽干少津，舌紅，苔少或光剝少津，脈細數(shù)。擬滋陰清熱、養(yǎng)心安神為法，遣方以六味地黃丸加味逍遙散。若肝腎陰虧、血不上榮，則加女貞子、墨旱蓮各30g；若舌紅，苔少或光剝少津者，加麥冬、制玉竹各12g，北沙參30g；心腎不交者，加黃連5g、肉桂3g、遠志12g。

3.4 痰濕中阻 傅師以為大凡濕邪為病，易傷陽氣，其性黏膩重濁。主癥常見情志抑郁，頭身困重，吞酸喜嘔，口中黏膩，咽有異物感，脘腹不適，食欲不振，大便不爽或黏膩，舌淡或偏紅，苔膩，脈弦滑。治擬健脾化濕，理氣寬中。治療該痰濕中阻之證，傅師喜用苦溫之藥加二陳湯合半夏厚樸湯。若濕重舌苔厚膩者，加蒼術(shù)15～30g，厚樸12~15g以除濕。惡心嘔吐明顯者，加黃芩9g，姜竹茹9g，連翹15g。同時傅師重視顧護脾胃之氣，主張甘淡滲濕之品，同方可加味人參二苓湯化裁。

4 小結(jié)

目前，腫瘤科醫(yī)生更關(guān)注腫瘤的進展及療效，常忽視診療過程中患者出現(xiàn)的情志異常，且部分腫瘤相關(guān)性抑郁狀態(tài)出現(xiàn)的納差、睡眠障礙、軀體化障礙易被腫瘤疾病自身癥狀掩蓋，給主治醫(yī)生有效診斷帶來很大困難。傅師認為，中醫(yī)情志病治療方法與現(xiàn)代醫(yī)學提出的“生物-心理-社會醫(yī)學模式”內(nèi)容高度一致，隨著惡性腫瘤發(fā)病率日漸升高，腫瘤相關(guān)性抑郁的中醫(yī)情志療法也應(yīng)受到關(guān)注與重視。傅師在深入探求腫瘤致郁的因素的基礎(chǔ)之上，在診療時熟練運用中醫(yī)情志治療方法，積極引導腫瘤患者的抑郁情緒，同時運用豐富的中醫(yī)臨證經(jīng)驗，提出“抑癌固本為主，調(diào)肝解郁為輔”的治療原則，對證遣方有效地抑制腫瘤生長，改善患者軀體化癥狀，雙管齊下，心身同治，顯著地提高了腫瘤患者的機體免疫力和生活質(zhì)量。

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