王羽孫軼秋

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)南京210029 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院

孫軼秋教授系南京中醫(yī)學(xué)大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院兒科主任醫(yī)師、南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士研究生導(dǎo)師。孫師從事中醫(yī)兒科臨床教學(xué)及科研40余載，具有深厚的中醫(yī)理論功底，平素治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，經(jīng)驗(yàn)豐富，起疴無(wú)數(shù)，深受同仁及病患的尊重；尤擅治療小兒肺、腎系疾?。喝缱儜?yīng)性咳嗽、哮喘、過(guò)敏性紫癜、腎病綜合征等。

變應(yīng)性咳嗽，又稱“過(guò)敏性咳嗽”，主要是指臨床上某些慢性咳嗽患兒，具有特應(yīng)性體質(zhì)，抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效，但其又非支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘或非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等，將這類咳嗽稱為變應(yīng)性(過(guò)敏性)咳嗽[1]。變應(yīng)性咳嗽是目前兒童較為常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病之一，具有反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的特點(diǎn)，如若不及時(shí)得到有效治療，常遷延至成年，嚴(yán)重者影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育。變應(yīng)性咳嗽是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，中醫(yī)古代文獻(xiàn)中尚沒(méi)有與其完全對(duì)應(yīng)的病名；現(xiàn)根據(jù)其臨床癥情特點(diǎn)多將其歸屬于“久咳“癢咳”“痙咳”“頓咳”“風(fēng)咳”等范疇。筆者有幸從師學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)就孫師治療小兒變應(yīng)性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 病因雖多，以風(fēng)邪犯肺為先導(dǎo)

小兒變應(yīng)性咳嗽最初常因觸冒風(fēng)邪，風(fēng)邪致病，首犯肺衛(wèi)，肺為邪侵，導(dǎo)致肺氣壅遏，清肅失司，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。誠(chéng)如《素問(wèn)·骨空論》說(shuō)：“風(fēng)者，百病之使也。”孫師提出外感咳嗽，無(wú)論風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥證，多以風(fēng)邪為先導(dǎo)，先傷肺氣而咳嗽；故孫師認(rèn)為，風(fēng)邪留戀為本病先導(dǎo)，并提出“風(fēng)邪”貫穿本病的始終，造成疾病的惡性循環(huán)，難以痊愈。

《靈樞·五變》云：“肉不堅(jiān)，腠理疏，則善病風(fēng)。”小兒形氣未充，藩籬疏松，易于感觸風(fēng)邪。“傷于風(fēng)者，上先受之”，肺為華蓋，位居上焦，外合皮毛，感邪首當(dāng)其沖，風(fēng)邪犯肺，肺失宣肅，而見(jiàn)咳嗽、鼻塞流涕、咽癢等癥狀。小兒“肺常不足”，肺衛(wèi)祛邪無(wú)力而致風(fēng)邪稽留，久伏于肺，肺氣被郁，則咳嗽纏綿難愈。久咳又可進(jìn)一步耗傷肺氣，使衛(wèi)表不固更易感邪。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為變應(yīng)性咳嗽是由于患兒體質(zhì)易感，接觸過(guò)敏原等特異性物質(zhì)而發(fā)的疾病，其中體質(zhì)易感是造成咳嗽反復(fù)發(fā)作，遷延不愈的根本原因。孫師認(rèn)為過(guò)敏性疾患具有風(fēng)邪致病的特點(diǎn)，風(fēng)邪為病，病癥范圍廣，變化速度快，病程遷延長(zhǎng)，孫師常謂樹(shù)欲靜而風(fēng)不止，風(fēng)不去而咳難平。遂臨證喜用僵蠶、蟬衣、鉤藤、蒼耳子、蜈蚣、全蝎、防風(fēng)、辛夷、地龍等藥；其中防風(fēng)、地龍等風(fēng)藥?kù)铒L(fēng)邪調(diào)免疫；諸藥配伍，通過(guò)改善過(guò)敏體質(zhì)，減輕咳嗽、咽癢等過(guò)敏癥狀，縮短其發(fā)作時(shí)間，降低發(fā)作頻率，從而達(dá)到預(yù)防復(fù)發(fā)的目的?，F(xiàn)代藥理研究表明上述藥物具有良好的脫敏調(diào)免的作用[2-4]。

2 病機(jī)演變，以肺虛邪戀為關(guān)鍵

變應(yīng)性咳嗽患兒臨床特點(diǎn)是病程較長(zhǎng)，時(shí)輕時(shí)重，多汗易感，遷延不愈。孫師認(rèn)為本病發(fā)病機(jī)制為素體虧虛，外風(fēng)侵襲，肺失宣肅，脾失健運(yùn)，水液代謝失常，聚濕生痰，上儲(chǔ)于肺，風(fēng)痰內(nèi)蘊(yùn)，膠結(jié)難解，一有感觸，引動(dòng)伏痰，肺管攣急，氣道不利，宣降失司，斯疾成矣。小兒先天肺臟嬌弱，易為外風(fēng)侵襲，長(zhǎng)期失治誤治，使風(fēng)藏于內(nèi)，與痰膠結(jié)，一旦外風(fēng)又犯，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，內(nèi)外合邪，風(fēng)動(dòng)上擾，金鐘動(dòng)搖，發(fā)為久咳之癥。

孫師根據(jù)小兒時(shí)期“肺常不足，脾常虛”的生理特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，臟腑嬌嫩，又寒溫不知自調(diào)，家長(zhǎng)護(hù)養(yǎng)不周，因而外邪易犯，多罹小兒。小兒久咳與肺臟關(guān)系最為密切，孫師指出本病的發(fā)生正氣不足是內(nèi)因，外感時(shí)邪是誘因，總結(jié)出患兒發(fā)病以“肺虛邪戀”是關(guān)鍵，主張治療當(dāng)以扶正固本，恢復(fù)氣機(jī)升降為大法，益氣補(bǔ)肺，祛風(fēng)止咳。根據(jù)兼癥的不同，分別采取化痰通絡(luò)、健脾益腎等措施。孫師平素喜用炙黃芪、白術(shù)等補(bǔ)氣固表之品；炙黃芪味甘，健脾益肺、補(bǔ)氣固表、兼以升提中氣；白術(shù)健脾益氣，助黃芪以加強(qiáng)益氣固表之力。

3 治療原則，以助正達(dá)邪為大法

本病發(fā)作，風(fēng)邪留戀不去，耗傷肺氣，臨證常見(jiàn)反復(fù)咳嗽，以干咳為主，咽癢，多汗，神萎倦怠，遇風(fēng)則加重等癥，此為肺虛邪戀之征象，如《素問(wèn)·刺法論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！比梭w的正氣，是決定疾病的發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵；從疾病的發(fā)生來(lái)看，人體五臟六腑功能正常，正氣盛，氣血盈，衛(wèi)外固，則抗病能力強(qiáng)，邪氣難以入侵，疾病則無(wú)從發(fā)生。

孫師認(rèn)為風(fēng)邪是小兒變應(yīng)性咳嗽的主要病因，且貫穿本病的始終，臨證重視從“風(fēng)”論治本病，提倡“疏風(fēng)”“祛風(fēng)”“御風(fēng)”等祛邪之法。孫師常謂：“風(fēng)性發(fā)散，宣降肺氣，以利通竅；風(fēng)能勝濕，健脾助運(yùn)，以絕痰源?！迸R證擅用“風(fēng)”藥，因風(fēng)藥辛溫發(fā)散，質(zhì)輕味薄性平，符合小兒“以平為期，隨撥隨應(yīng)”的用藥特點(diǎn)。孫師常提及“治風(fēng)者，不患無(wú)以驅(qū)之，而患無(wú)以御之；不畏風(fēng)之不去，而畏風(fēng)之復(fù)來(lái)”。故而孫師常喜用玉屏風(fēng)散加味，重用黃芪，因黃芪能補(bǔ)三焦而實(shí)衛(wèi)，為補(bǔ)劑中之風(fēng)藥也；若伴有表證者常輔以疏風(fēng)解表藥，如偏寒者加荊芥、細(xì)辛等；偏熱者加金銀花、連翹、薄荷等；伴咽癢時(shí)作時(shí)止者，常配伍祛風(fēng)解痙止咳的藥物，如蟬衣、僵蠶、地龍、鉤藤等；故能速效。

針對(duì)本病肺虛邪戀、反復(fù)難愈的病機(jī)特點(diǎn)，孫師強(qiáng)調(diào)應(yīng)以助正達(dá)邪為基本大法，以達(dá)到長(zhǎng)期緩解、最終痊愈的目的。

4 臨床用藥，以玉屏風(fēng)散為主方

在臨床實(shí)踐中，孫師常以玉屏風(fēng)散為主方加減化裁，方中“防風(fēng)，御也，其功療風(fēng)最要”，可作為治療小兒變應(yīng)性咳嗽的要藥?！坝衿溜L(fēng)散”是治表虛之證的經(jīng)方。其出處大致有兩種說(shuō)法：一是出自元·危亦林《世醫(yī)得效方》(1337年)；二是近年有人鑒于《世醫(yī)得效方》現(xiàn)行本末載此方，認(rèn)為系出自元·朱震亨《丹溪心法》(1481 年)[5]。

現(xiàn)代后世醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上，對(duì)玉屏風(fēng)散的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用不斷加深?！豆沤衩t(yī)方論》：“防風(fēng)遍行周身，稱治風(fēng)之仙藥，上清頭面七竅，內(nèi)除骨節(jié)疼痹、四肢攣急，為風(fēng)藥中之潤(rùn)劑，治風(fēng)獨(dú)取此味，任重功專矣。然衛(wèi)氣者，所以溫分肉而充皮膚，肥腠理而司開(kāi)闔。惟黃芪能補(bǔ)三焦而實(shí)衛(wèi)，為玄府御風(fēng)之關(guān)鍵。[6]”《古方選注》：“黃芪畏防風(fēng)，畏者，受彼之制也。然其氣皆柔，皆主乎表，故雖畏而仍可相使。不過(guò)黃芪性鈍，防風(fēng)性利，鈍者受利者之制耳；惟其受制，乃能隨防風(fēng)以周衛(wèi)于身而固護(hù)表氣，故曰玉屏風(fēng)。[7]”《成方便讀》：“大凡表虛不能衛(wèi)外者，皆當(dāng)先建立中氣，故以白術(shù)之補(bǔ)脾建中者為君，以脾旺則四臟之氣皆得受蔭，表自固而邪不干；而復(fù)以黃芪固表益衛(wèi)，得防風(fēng)之善行善走者，相畏相使，其功益彰，則黃芪自不慮其固邪，防風(fēng)亦不慮其散表，此散中寓補(bǔ)，補(bǔ)內(nèi)兼疏，顧名思義之妙，實(shí)后學(xué)所不及耳。[8]”可見(jiàn)，運(yùn)用玉屏風(fēng)散治療肺氣虛見(jiàn)證有古籍論述淵源。而現(xiàn)代藥理作用研究表明，玉屏風(fēng)散提取液具有良好的增強(qiáng)體液免疫作用[9]。

孫師常取炙黃芪15g、炒白術(shù)10g、防風(fēng)6g、法半夏 5g、款冬花 10g、射干 6g、五味子 10g、蟬衣 10g、辛夷10g、甘草3g為主方。臨證若見(jiàn)病毒感染，血象不高者，加板藍(lán)根以清熱解毒；若為細(xì)菌感染，血象高者，加虎杖、魚腥草抗菌消炎；若咳嗽較劇，夜間及早晚為苦，加地龍、鉤藤祛風(fēng)解痙；若咳嗽陣發(fā)，氣急難忍，伴喘者，加炙麻黃、葶藶子、天竹子、桑皮等；鼻癢不適，涕多，噴嚏者，加蒼耳子、白芷等。隨證加減，臨床療效顯著。

5 典型案例

患兒張某某，男，7歲。2016年11月4日初診。家長(zhǎng)訴患兒反復(fù)咳嗽1月余，不自覺(jué)揉眼睛，自服“頭孢克洛顆粒、羚貝止咳糖漿”等藥物未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，平素易感?？滔拢夯純嚎人詴r(shí)作，呈陣發(fā)性，遇冷空氣及氣候變換時(shí)加重，少痰，動(dòng)則多汗，自覺(jué)鼻癢，無(wú)咽痛及發(fā)熱惡寒，舌質(zhì)淡紅，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：咳嗽（肺虛邪戀證）；西醫(yī)診斷：變應(yīng)性咳嗽。治以益氣固表，扶正祛邪。處方：炙黃芪15g，炒白術(shù)10g，防風(fēng)6g，法半夏5g，款冬花 10g，射干 6g，桑皮 10g，地龍 10g，杏仁10g，五味子10g，辛夷10g，甘草3g，共7劑。每日1劑，水煎服。11月11日二診：家長(zhǎng)訴患兒咳嗽癥狀明顯減輕，現(xiàn)飲食量少，大便稍干，多汗，予原方的基礎(chǔ)上加用焦楂曲各10g、牛蒡子10g、瓜蔞仁10g，共14劑。11月25日三診：患兒咳嗽消失，飲食尚可，大便正常，但仍然多汗，轉(zhuǎn)以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，方選黃芪桂枝五物湯加減善后鞏固。

按語(yǔ)：本案患兒系肺虛邪戀易感，療當(dāng)以扶正固本，恢復(fù)氣機(jī)升降為要。方中炙黃芪味甘，健脾益肺、補(bǔ)氣固表、兼以升提中氣，為君藥；白術(shù)健脾益氣，助黃芪以加強(qiáng)益氣固表之力，為臣藥；兩藥合用使氣旺表實(shí)，則汗不外泄，外邪亦難內(nèi)侵。佐以防風(fēng)走表而散風(fēng)御邪；黃芪得防風(fēng)，則固表而不留邪，防風(fēng)得黃芪，則去邪而不傷正。方名玉屏風(fēng)者，言其功用有似御風(fēng)屏障，而又珍貴如玉之意；加用半夏降氣化痰，杏仁宣肺止咳，款冬花化痰止咳，射干祛痰平喘，地龍、辛夷祛風(fēng)脫敏通竅，五味子補(bǔ)氣斂肺等；生甘草益氣健脾調(diào)和諸藥為使藥。諸藥合用，共湊益氣固表，補(bǔ)肺化痰之功。本方通過(guò)提高患兒機(jī)體抵抗力，扶正固本，從而減少發(fā)病次數(shù)，緩解發(fā)作時(shí)癥狀，發(fā)揮了祛風(fēng)止咳的作用。

6 結(jié)語(yǔ)

孫師就其多年治療本病的臨證經(jīng)驗(yàn)，提出治療小兒變應(yīng)性咳嗽的要點(diǎn)包括：（1）根據(jù)患兒病史及臨床特征做出明確診斷。（2）一般變應(yīng)性咳嗽病程較長(zhǎng)，咳嗽日久，每易耗傷肺氣，氣虛多汗更易感邪，故可加用五味子、烏梅等斂肺之品。（3）變應(yīng)性咳嗽患兒常伴有鼻癢、噴嚏等過(guò)敏性鼻炎臨床表現(xiàn)，可用辛夷、蒼耳子等治療此類伴隨癥狀。（4）頑固性痙咳多為風(fēng)邪夾痰，風(fēng)痰交阻，肺失宣降使然，當(dāng)加用鉤藤、僵蠶、天竹子、代赭石、蘇子等解痙鎮(zhèn)咳。根據(jù)五行相生相克的原理，用培土生金法治療小兒肺虛咳嗽，即用補(bǔ)脾益氣的蒼白術(shù)、茯苓等中草藥，而達(dá)到補(bǔ)益小兒肺氣的作用，更能體現(xiàn)孫師臨證運(yùn)用中醫(yī)方法治療本病的整體觀念及辨證思想；孫師以玉屏風(fēng)散為基礎(chǔ)，根據(jù)不同臨床表現(xiàn)進(jìn)行加減，采用標(biāo)本兼顧，預(yù)防為主的理念，強(qiáng)調(diào)辨證、辨病相結(jié)合，對(duì)癥治標(biāo)與辨證治本相結(jié)合，故治療本病取效甚捷。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南:2015 年版[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39(5)：323-354.

[2]高鴻霞,邵世和,王國(guó)慶.中藥防風(fēng)的研究進(jìn)展[J].井岡山醫(yī)專學(xué)報(bào),2004,11(4):12-14.

[3]王永慧，葉方，張秀華.辛夷藥理作用和臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,9(16):12-14.

[4]崔秀榮,馬海波,張旗,等.蒼耳子的化學(xué)成分和臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代藥物與臨床,2012,27(6):614-618.

[5]周楚雄,周文華.玉屏風(fēng)散出處考查[J].咸寧學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2011,25(4):368.

[6]羅美.古今名醫(yī)方論[M].王新華，校注.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1983:172.

[7]王子接.絳雪園古方選注[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1993:147.

[8]張秉成，成方便讀[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1990:65.

[9]王璐，邱培勇，王寶英，等.玉屏風(fēng)散提取液對(duì)小鼠脾淋巴細(xì)胞增殖及轉(zhuǎn)化的影響[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，26(2)：12-125.