浙江中醫(yī)藥大學濱江學院第一臨床醫(yī)學院 杭州 310018

與西方醫(yī)學相比，中醫(yī)學有著“辨證思維”這一獨特優(yōu)勢,它在東漢醫(yī)學家張仲景所著《傷寒論》一書中即得到充分體現(xiàn)?！秱摗纷鳛楝F(xiàn)存最早的理法方藥完備、理論聯(lián)系實踐的臨床醫(yī)學著作，在其后一千八百多年中，一直對中醫(yī)臨床各科的辨證思維及處方用藥起著重要的指導(dǎo)作用，被后世醫(yī)家尊為“眾法之宗，群方之祖”。本文主要從《傷寒論》探析仲景的辨證用方思維方法，希望能為擴充中醫(yī)臨床思維提供參考。

《傷寒論》中的方子，被后世醫(yī)家譽為“經(jīng)方”。所謂“經(jīng)方”就是仲景“勤求古訓(xùn)，博采眾方”并經(jīng)過反復(fù)實踐，總結(jié)得出的具有明顯特異性適應(yīng)癥的經(jīng)典配方。經(jīng)方有其眾多獨特的理論特點[1]，例如重視“方與方之間”的聯(lián)系，這從其“藥味加減嚴謹，一藥變化即成新方；比例嚴謹，加減一藥，方中劑量亦變；劑量嚴格，比例不同亦為新方”可見一斑。而縱觀《傷寒論》全文，仲景以“辨六經(jīng)病脈證并治”作為篇目，暗含其辨證運用經(jīng)方以六經(jīng)統(tǒng)全病，再以脈證分析得出其特異性方證的辨證特點。

1 方證對應(yīng)法

經(jīng)方大家胡希恕先生[2]曾明確指出，“方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù)，亦即辨證的尖端，中醫(yī)治病有無療效，其主要關(guān)鍵就在于方證辨得是否準確”?！胺阶C對應(yīng)”[3]又稱方證相對、方劑辨證，是中醫(yī)學經(jīng)典中蘊藏的一種獨特的疾病辨治模式，是指使方劑與疾病病因病機和外在癥狀相契合的思維過程。簡而言之，即“有是證用是方”，“證以方名，方隨證轉(zhuǎn)”，使方證渾然一體。其直接反映[4]病證與方藥之間的對應(yīng)關(guān)系，思維過程簡潔、具體而明確。仲景著述《傷寒論》，全書凡帶有方子的條文都體現(xiàn)出“方證對應(yīng)”的特點。這種特點充分反映出仲景辨證用方的方證對應(yīng)思維，如麻黃湯證“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之”一條便是如此，即看到臨床表現(xiàn)與條文中所描述太陽傷寒的證相符合便可直接運用麻黃湯進行治療。

2 辨證論治法

如果把“方證對應(yīng)”看作一個感性的思維過程，那么“辨證論治”便是其理性的升華。辨證論治是在疾病處于某一階段時，醫(yī)者根據(jù)患者的總體癥狀體征總結(jié)得出一個反映該疾病階段病情性質(zhì)的證型，再根據(jù)這個證型的病機特點立法處方，選擇相應(yīng)方藥的方法。這是一種以證統(tǒng)方的循序漸進的思維模式。如醫(yī)案[5]：董某某，男，40歲，工人，1983年4月16日初診，形體偏胖，面色白，平素常易感冒，四末不溫，腹瀉遷延十余載?？淘\惡風寒，頭疼咽痛，鼻塞流濁涕，周身酸楚，膝冷自汗，納谷不馨，溲黃便溏，舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈沉細數(shù)而無力。此素本陽虛體弱，藩籬不密，賊風乘隙外襲，久而有化熱之勢。治以溫陽益氣，疏風宣肺化痰，少佐清熱之品。潞黨參15g，淡干姜5g，炒白術(shù)12g，炙甘草3g，生黃芪15g，青防風6g，蒼耳子9g，白桔梗5g，廣陳皮5g，淡黃芩6g。這個醫(yī)案直觀地體現(xiàn)了辨證論治的思維模式：由患者的癥狀體征辨證為陽虛感冒，得出相應(yīng)的治則治法，再確立方藥。通過對比，可以看出方證對應(yīng)包含了辨證論治的核心內(nèi)容，但是辨證論治的熟練運用要比方證對應(yīng)法困難許多，不止需要牢記方證原文，深入理解各條文內(nèi)涵，對各條文之間的聯(lián)系對比也要了然于胸。

3 抓主證法

主證指在疾病一系列復(fù)雜癥候中占主導(dǎo)地位并起到?jīng)Q定全局作用的證候?！秱摗返?01條條文言“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉俱”。此條文通過對小柴胡湯使用的描述，說明只要見到柴胡證中的任何一證便可直接運用小柴胡湯進行治療。這提示了后世醫(yī)家在面對有明確特異性的證時，辨證用方可以在方證對應(yīng)的基礎(chǔ)上采用抓主證法。因為仲景經(jīng)過反復(fù)實踐已經(jīng)將這個特定“證”的病因病機辨析得準確無疑，臨床運用只須遵守條文并運用相應(yīng)的方藥加減即可。如《馮世綸運用五苓散經(jīng)驗》中闡述“發(fā)熱汗出、口渴、小便不利”是五苓散的主證[6]，臨證中有上三個主證即可應(yīng)用，無論是急性病或慢性病，不必顧及西醫(yī)病名，有是證用是方，就可有良效。再有抓主證法治療蕁麻疹醫(yī)案[7]一則：患者，男，40歲，蕁麻疹病史2年，加重半年，無明顯誘因發(fā)病，與飲食或溫度無關(guān)，每天晨起至午后3點左右僅偶有個別風團出現(xiàn)，其它時間身上均保持有或多或少的風團，納眠可，二便調(diào)。舌略暗，尖紅，苔薄白，脈沉略少力。此例患者在發(fā)病時間上有明顯特殊性，每天上午9點至下午3點這段時間病情最輕，其它時間段均有不同程度的風團。將此做為主證，依據(jù)《傷寒論》第9條，太陽病欲解時正是上午9點至下午3點這個時間段，考慮其為太陽病?；颊唠m無明顯發(fā)熱惡寒征象，卻有營衛(wèi)不和、風邪稽留的表現(xiàn)，故辨為太陽輕證，選用發(fā)汗力小的桂枝麻黃各半湯，麻黃、桂枝、杏仁、白芍、甘草各 10g，生姜 3片，大棗 3枚(掰)，1周后患者復(fù)診，風團發(fā)作明顯減輕，效不更方，再服1周，已無明顯風團發(fā)作。1月后隨訪未反復(fù)，方證對應(yīng)，故取良效。抓主證法要求醫(yī)者必須精通原文，牢記病脈證治。傷寒大家劉渡舟認為，使用經(jīng)方，必須抓住主證，凡是抓住主證而使用經(jīng)方，多能收效。然此事亦非容易，臨床診斷往往需要經(jīng)過不斷碰壁之后，才能將所見主證與條文相對應(yīng)，使治法正確從而達到“效如桴鼓”的境地。因此要更深入學習前人的系統(tǒng)理論，不斷總結(jié)自己的臨床經(jīng)驗，才能得心應(yīng)手，真正到“古為今用”。

4 辨證論治的延伸拓展

《傷寒論》第16條條文言：“太陽病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也?！贝藯l文通過“脈浮緊，發(fā)熱汗不出”引出了桂枝湯禁忌證，進而說明在方證不對應(yīng)時應(yīng)該“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。陳海靜[8]認為，“觀其脈證”就是通過臨床四診合參收集患者信息資料的過程；“知犯何逆、隨證治之”便是分析病因病機、辨證施治的過程。仲景的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”高度概括了中醫(yī)臨床辨證論治的全過程，對中醫(yī)診治具有普遍的指導(dǎo)作用，為后世辨證論治奠定了基礎(chǔ)。據(jù)趙開美《傷寒論》復(fù)刻本，全書共397條條文，計一百一十二方，其中有證有方的條文計213條，除提綱、鑒別辨證、禁忌證、死證等條文外，大量的條文仍有證無方。于世樓[9]認為可以從《傷寒論》原書補方、從《金匱要略》補方、從其它古籍補方、從病機導(dǎo)出治法補方、病證相同補方、病因相同補方幾個方面進行完善方證。筆者認為，進行方證補遺當然有其重要意義，但是仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的指導(dǎo)思想，其實囊括包含了所有有證無方的條文的辨證用方以及條文方證記載之外的病證的臨床辨證用方思維，也就是后人對仲景辨證論治的發(fā)展。此外，所有的經(jīng)方都可以通過病機分析法進行擴展應(yīng)用范圍，而不僅僅局限于方證條文所描述的“證”。這也是仲景辨證用方思維指導(dǎo)下的一個拓展方式。例如桂枝湯在仲景書中主治“太陽中風證”所見惡風發(fā)熱，汗出頭痛，鼻鳴干嘔，苔白不渴，脈浮緩或浮弱及“營衛(wèi)不和”所見汗自出等證，但是從古至今桂枝湯在臨床中的應(yīng)用范圍，遠遠超過以上兩證。蘇禮先生[10]通過對桂枝湯原方的臨床應(yīng)用概況進行分析總結(jié)得出結(jié)論：全方具有滋陰和陽、調(diào)和營衛(wèi)、解肌發(fā)表之效,不僅適用于外感風寒表虛證,而且廣泛運用于各種內(nèi)傷雜病。臨床上凡是病機辨為營衛(wèi)不和，陰陽失衡的疾病，無論是外感還是內(nèi)傷，都可以運用桂枝湯進行治療，涉及蕁麻疹、瘡瘍、頭身痛、失眠、心悸、胃腸功能失調(diào)等諸多病證。

5 小結(jié)

《傷寒論》是中醫(yī)學辨證用方著作的典范。因其組方嚴謹精辟、療效顯著、方證確切而被廣大醫(yī)者所推崇。仲景辨證用方思維模式主要采用的是方證對應(yīng)法，熟悉方證，則莫不善用經(jīng)方。此外，仲景通過小柴胡湯做了“但見一證，不必悉俱”的使用典范，體現(xiàn)了仲景辨證用方抓主證法的特點，體現(xiàn)了臨床使用經(jīng)方的準確快捷。而辨證論治作為當今中醫(yī)學理法方藥的核心內(nèi)容，是基于仲景采用的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的辨證用方思維模式所得出的。后世醫(yī)家基于此不斷擴大經(jīng)方的使用范圍，使得中醫(yī)學理論及實踐得到不斷發(fā)展，從而形成了“諸病都有證可辯、有理可循，諸方都有法可依，有藥可組”的盛大局面。

[1]李宇銘.經(jīng)方的理論特點[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2012,5(1):29-32.

[2]毛進軍.準確辨方證經(jīng)方的理論特點活用經(jīng)方[N].中國中醫(yī)藥報,2010-04-12（4）

[3]王階，熊興江，何慶勇，等.方證對應(yīng)內(nèi)涵及原則探討[J].中醫(yī)雜志,2009,50(3):197-199.

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[6]項仁海.馮世綸應(yīng)用五苓散經(jīng)驗[N].中國中醫(yī)藥報,2012-05-14（4）.

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[8]陳海靜，史哲新.“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”思路探析[J].上海中醫(yī)藥雜志,2016,50(2):34-35.

[9]于世樓.《傷寒論》中有證無方條文補遺方劑初探[J].天津中醫(yī)，1990,7(6):26-27.

[10]蘇禮.桂枝湯臨床應(yīng)用概況[J].河南中醫(yī)，1984,9(3):28-30.