陳書弘（綜述），黑飛龍（審校）

過敏性休克是一種嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，發(fā)病急驟，可出現(xiàn)導(dǎo)致威脅生命的呼吸循環(huán)衰竭，患者病情危重。目前，過敏性休克的一線治療用藥是腎上腺素［1］。其他治療方法包括抗組胺藥、類固醇激素、垂體后葉素等藥物治療以及容量補(bǔ)充。但是，這些現(xiàn)有的治療方法仍缺乏充分的證據(jù)支持［2］。當(dāng)過敏性休克導(dǎo)致急性的呼吸循環(huán)功能衰竭時(shí)，傳統(tǒng)治療方法常常難以發(fā)揮有效的治療作用。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）技術(shù)能部分替代心臟的泵血功能以及肺臟的氧合功能，可以使患者的心臟和肺臟得到充分的休息。目前，有學(xué)者嘗試將ECMO支持用于過敏性休克的治療，為這類危重患者的救治提供了一種新的選擇。

1 ECMO概述

1.1 ECMO模式 根據(jù)血液引流和回輸?shù)耐緩讲煌?，ECMO一般分為兩種類型，即從靜脈引出靜脈注入的靜脈-靜脈（V-V）ECMO和從靜脈引出動(dòng)脈注入的靜脈-動(dòng)脈（V-A）ECMO。其中，V-V ECMO僅對(duì)呼吸功能有支持作用，而V-A ECMO對(duì)呼吸和循環(huán)功能均有支持作用。

1.2 ECMO在過敏性休克中的應(yīng)用指南 世界過敏組織2015年過敏性反應(yīng)指南指出［1］，對(duì)于具有威脅生命的過敏性休克、心血管衰竭及心搏驟停的患者，ECMO在患者的恢復(fù)中可起到關(guān)鍵作用。

過敏性休克發(fā)生時(shí)，組胺、5-羥色胺、血小板活性因子等炎性介質(zhì)的釋放使毛細(xì)血管擴(kuò)張，血漿外滲，引起有效循環(huán)血容量不足，往往導(dǎo)致循環(huán)衰竭。V-A ECMO可提供有效的心功能支持，常被用于過敏性休克的治療。當(dāng)循環(huán)功能衰竭患者具有以下表現(xiàn)時(shí)，可以考慮行V-A ECMO輔助：心臟指數(shù)（cardiac index，CI）＜2 L／（min·m2）持續(xù) 3 h；代謝性酸中毒：堿缺失（BD）＞5 mmol／L持續(xù) 3 h；低血壓：新生兒平均動(dòng)脈壓＜40 mm Hg，嬰幼兒＜50 mm Hg，兒童＜60 mm Hg 持續(xù) 3 h；少尿：尿量＜0.5 ml／（kg·h）持續(xù) 3 h［3］。

1.3 V-A ECMO常用的置管位置 在使用V-A ECMO進(jìn)行循環(huán)輔助時(shí)，靜脈插管的途徑有［4］：①右心房；②股靜脈；③頸靜脈；④其他。動(dòng)脈插管的途徑有：①主動(dòng)脈；②股動(dòng)脈；③腋動(dòng)脈；④頸動(dòng)脈；⑤其他。

1.4 ECMO的并發(fā)癥 ECMO并發(fā)癥分為ECMO相關(guān)的機(jī)械并發(fā)癥和患者的機(jī)體并發(fā)癥兩大部分。高國(guó)棟等［5］的研究顯示，ECMO機(jī)械并發(fā)癥主要有氧合器滲漏（28.4%）、氧合器置換（27.5%）及管路血栓（20.6%）等；機(jī)體并發(fā)癥主要有出血和滲血（32.7%）、腎功能不全（28.3%）、溶血（14.0%）、感染（13.1%）、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（11.2%）、肢體遠(yuǎn)端缺血（8.4%）及多器官功能衰竭（5.6%）等。 此外，隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)，ECMO相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率也隨之增加。

2 ECMO在過敏性休克治療中的應(yīng)用

當(dāng)難治性的過敏性休克采用常規(guī)復(fù)蘇治療失敗時(shí)，V-A ECMO常常能夠提供有效的循環(huán)呼吸支持，在患者的復(fù)蘇治療中可發(fā)揮關(guān)鍵的輔助治療作用。

2.1 輸液致過敏性休克 Felton等［6］報(bào)道一例43歲的患者在接受靜脈輸注葡萄糖酸鈣和磷酸鉀治療后，出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏性反應(yīng)。發(fā)生了嚴(yán)重的低氧血癥，右心衰竭及肺動(dòng)脈高壓，采用傳統(tǒng)的治療方法無效后，使用ECMO進(jìn)行心肺支持。3天后，患者成功撤除ECMO，8天后，由ICU轉(zhuǎn)入普通病房，14天后，痊愈出院。

2.2 麻醉藥致過敏性休克 Weiss［7］等報(bào)道一例 61歲的患者，在使用丙泊酚進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)后出現(xiàn)了嚴(yán)重低血壓、無脈性電活動(dòng)等過敏性休克的表現(xiàn)。經(jīng)20 min的心肺復(fù)蘇搶救無效后，經(jīng)股靜脈-股動(dòng)脈建立V-A ECMO，進(jìn)行心肺支持，同時(shí)，經(jīng)開腹減壓術(shù)治療由過敏引起的組織水腫導(dǎo)致的腹部筋膜室綜合征，患者呼吸循環(huán)功能顯著改善，恢復(fù)良好。

2.3 消毒劑致過敏性休克 Wang等［8］報(bào)道一例54歲的患者，在置入雙氯苯雙胍乙烷包裹的中心靜脈導(dǎo)管后突然發(fā)生過敏性休克，心搏驟停，緊急施行心肺復(fù)蘇，效果不佳，在液體治療及腎上腺素治療的基礎(chǔ)上，建立V-A ECMO支持，治療4天后，順利撤除ECMO，患者于5周治愈。

2.4 造影劑致過敏性休克 徐承義等［9-11］報(bào)道了的一例50歲因碘帕醇造影劑致過敏性休克，心跳呼吸驟停的患者，搶救中應(yīng)用腎上腺素等血管活性藥物，持續(xù)有效胸外按壓，大劑量甲潑尼龍沖擊治療，機(jī)械通氣以及主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)后，經(jīng)股動(dòng)脈-股靜脈行V-A ECMO支持治療，4天后撤除ECMO。此后患者恢復(fù)良好，順利出院。對(duì)于造影劑致過敏性休克，常規(guī)心肺復(fù)蘇無效的病例，ECMO可發(fā)揮有效的治療作用。

2.5 抗菌素致過敏性休克 林茹等［12］報(bào)道了一例9歲8個(gè)月因支氣管炎輸注頭孢噻肟鈉時(shí)發(fā)生過敏性休克的患兒。在常規(guī)擴(kuò)容、腎上腺素、甲潑尼龍等藥物治療和機(jī)械通氣治療無效后，采用V-A ECMO支持治療，經(jīng)左股動(dòng)脈-右頸靜脈置管ECMO治療65小時(shí)后，患兒成功脫離ECMO，15天后治愈出院，未發(fā)生并發(fā)癥。

3 過敏性休克治療中ECMO模式的轉(zhuǎn)換與選擇

ECMO模式的選擇應(yīng)當(dāng)與患者病理生理狀態(tài)的改變相適應(yīng)，給患者提供合適的心肺功能支持，以滿足患者心、腦，以及全身各系統(tǒng)在病情危重狀態(tài)下的代謝需求。當(dāng)原有支持模式不能滿足治療要求時(shí)，要及時(shí)的轉(zhuǎn)換和調(diào)整ECMO支持模式。

Chan-Dominy等［13］報(bào)道一例12歲的患兒在使用V-V ECMO治療急性過敏反應(yīng)導(dǎo)致的哮喘持續(xù)狀態(tài)時(shí)，出現(xiàn)了嚴(yán)重的循環(huán)功能衰竭，所以換為外周股動(dòng)脈、股靜脈置管的V-A ECMO對(duì)其心肺功能進(jìn)行同時(shí)支持治療。隨后，由于上下半身出現(xiàn)差異性低氧血癥，導(dǎo)致了腦供氧不足，又開胸經(jīng)右心房--主動(dòng)脈置管，改為中央V-A ECMO模式。支持6天后，患兒成功脫離了機(jī)械支持治療，26天后順利出院，未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

4 過敏性休克治療中心室輔助裝置（ventricular assist device，VAD）與ECMO支持的優(yōu)缺點(diǎn)

VAD是一種將血液由心臟引出直接泵入動(dòng)脈系統(tǒng)部分或全部代替心室做功的人工機(jī)械裝置［14-16］。由于過敏性休克所致的急性循環(huán)衰竭往往是可逆的，因此VAD有利于患者心功能的恢復(fù)，臨床也有使用的報(bào)道。Averin等［17］報(bào)道了一例15歲的患兒因室性心動(dòng)過速使用胺碘酮治療時(shí)出現(xiàn)了嚴(yán)重的過敏性休克并引發(fā)了急性心室功能障礙，立即對(duì)其施行緊急的胸骨切開術(shù)，在左上肺靜脈和左心房連接處以及升主動(dòng)脈分別置管，進(jìn)行左心功能的替代治療。60小時(shí)后，患兒成功脫離機(jī)械支持設(shè)備。患兒出院后心腦功能正常，未遺留后遺癥。

對(duì)于過敏性休克所致的急性循環(huán)衰竭，VAD對(duì)患者心功能的恢復(fù)是有利的。但由于VAD與ECMO機(jī)械輔助的原理不盡相同，所以各有其優(yōu)缺點(diǎn)［18-19］。與ECMO相比，VAD只是循環(huán)支持，沒有氧合器進(jìn)行呼吸支持，只能起到心室輔助支持作用，而且必須在手術(shù)室通過開胸手術(shù)建立，操作復(fù)雜，危險(xiǎn)性較大，治療地點(diǎn)也受限，治療費(fèi)用昂貴，但VAD的優(yōu)點(diǎn)是可以安全支持的時(shí)間更長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)月或一年以上。總的來說，ECMO建立方便，費(fèi)用較低，能同時(shí)進(jìn)行循環(huán)呼吸支持，因此在過敏性休克的治療應(yīng)用中優(yōu)越性更為突出。

5 展望

雖然過敏性休克發(fā)病迅急，病情危重，但其引起的循環(huán)呼吸系統(tǒng)衰竭在早期為可逆性過程。及早使用ECMO為發(fā)生心肺衰竭的過敏性休克患者提供有效的心肺支持，使患者的心臟和肺臟得到充分的休息，有利于患者心肺功能的恢復(fù)，可以明顯提高患者的治愈率，減少后遺癥的發(fā)生。

目前，ECMO用于過敏性休克治療的報(bào)道較少，治療時(shí)機(jī)的把握，ECMO模式的選擇以及具體的治療策略還有待進(jìn)一步的探索，相信隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，ECMO支持將會(huì)成為難治性過敏性休克的有效救治手段。

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