黑飛龍

從1958年蘇鴻熙教授完成中國第一例體外循環(huán)支持下的心臟手術(shù)起，有關(guān)血液的保護一直是體外循環(huán)專業(yè)關(guān)注的重點。從早期單純的節(jié)約用血，到各種血液保護技術(shù)的實施，再到今天血液管理理念的提出，心血管手術(shù)“血液保護”的臨床應(yīng)用和理論研究體系日趨完善。近年來，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和微創(chuàng)治療理念的興起，又對“血液保護”提出了更高的要求。體外循環(huán)技術(shù)所涉及的幾乎所有臨床環(huán)節(jié)都與血液有關(guān)，再加上體外循環(huán)獨特的專業(yè)特點，使圍術(shù)期體外循環(huán)專業(yè)血液管理尤顯重要。因此，結(jié)合專業(yè)特點積極開展血液保護的相關(guān)研究，規(guī)范和推動血液管理理念被臨床人員廣泛接受有重要意義。

1 加強多科室協(xié)作，提升血液管理效率

血液管理越來越趨向于多科室協(xié)作，避免相關(guān)科室單打獨斗，各自為政。強調(diào)以患者為中心、多模式并存、多科室協(xié)作的醫(yī)療模式，通過整合現(xiàn)有的技術(shù)和方法，減少患者圍術(shù)期出血和血液破壞，減少或避免輸入異體血制品，從而達到合理用血和節(jié)約用血、改善患者預(yù)后的目的。例如在心血管手術(shù)圍術(shù)期，如果擇期手術(shù)患者在術(shù)前沒有糾正貧血狀態(tài)，體外循環(huán)期間的諸多風(fēng)險因素再疊加輸血和血液稀釋因素，患者手術(shù)的風(fēng)險就會明顯增加；再如在體外循環(huán)期間為避免輸血，機械的管理血紅蛋白水平，把本該術(shù)中輸?shù)难笠频叫g(shù)后也同樣會增加患者的圍術(shù)期風(fēng)險。在臨床中這些的情況并不少見，因此，血液管理只有在外科醫(yī)師、ICU醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和體外循環(huán)環(huán)醫(yī)師的團隊協(xié)作下整合多學(xué)科血液保護方法，大家理念相同，步調(diào)一致，才能提高效率，使患者最大獲益。

2 圍術(shù)期血液管理是一項系統(tǒng)工作

心血管外科圍術(shù)期血液管理涉及到術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，是一項系統(tǒng)工程。術(shù)前評估和術(shù)前管理不充分會增加心臟外科患者出血風(fēng)險；對于出血風(fēng)險高危的患者，涉及到血液管理的多個學(xué)科可以通過提前討論最佳的術(shù)中治療方案來避免大量出血和輸血風(fēng)險；術(shù)后處理也是心血管外科血液管理過程中的重要環(huán)節(jié)之一，個性化的制定血液保護策略，規(guī)范應(yīng)用特定的促凝血藥物或輸血，對患者術(shù)后出凝血功能的恢復(fù)具有重要意義。另外，對于血液保護技術(shù)、血液保護藥物、補充輸注血液和凝血因子以及抗凝策略的綜合應(yīng)用都是值得認真探索的課題。

3 體外循環(huán)專業(yè)血液管理的重點方向

體外循環(huán)應(yīng)該是與血液管理關(guān)系最密切的臨床專業(yè)，獨特的專業(yè)特點決定其除了要關(guān)注其他專業(yè)涉及的共性問題外，還要重視體外循環(huán)所涉及的特殊血液管理問題。如體外循環(huán)中的血液稀釋程度在組織氧供和紅細胞破壞如何選擇與取舍；選擇何種預(yù)充液組合對患者的凝血系統(tǒng)干擾最小；體外循環(huán)中溫度調(diào)控與血液保護的關(guān)系；術(shù)中超濾技術(shù)的應(yīng)用與動態(tài)血紅蛋白的調(diào)控；體外循環(huán)期間血液保護藥物的選擇、時機與療效；如何利用體外循環(huán)的優(yōu)勢在體外循環(huán)前分離保護血液成分；體外循環(huán)停機后余血如何處理效果最佳；探索無法使用肝素進行抗凝患者的抗凝替代方案等等。

圍術(shù)期血液管理已經(jīng)成為體外循環(huán)專業(yè)的重要組成部分，不管是臨床應(yīng)用，還是理論研究都值得體外循環(huán)專業(yè)技術(shù)人員去認真的探索，進而不斷提升行業(yè)的臨床能力，夯實體外循環(huán)專業(yè)的理論體系。